Prescrire des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)

La première question est de savoir si la douleur relève d'un anti-inflammatoire. Une douleur inflammatoire, une poussée articulaire, une colique néphrétique ou une douleur dentaire en relèvent. Une douleur mécanique banale répond souvent aussi bien à un antalgique simple.

La seconde question est de savoir si ce patient peut le recevoir, et c'est elle qui décide. Le raisonnement additionne l'âge, la fonction du rein, les antécédents digestifs, l'insuffisance cardiaque, la grossesse et les médicaments associés. Un seul de ces éléments suffit parfois à trancher.

Certaines situations doivent faire renoncer. Ce sont une insuffisance rénale, un antécédent d'ulcère ou de saignement digestif non protégé, une grossesse à partir du deuxième trimestre, une insuffisance cardiaque non contrôlée, et l'association à un anticoagulant.

Un médicament vendu sans ordonnance n'est pas un médicament sans danger. C'est une conclusion qui ne se tire pas : la vente sans ordonnance ne dit rien du terrain de celui qui le prend.

Avant de prescrire, il faut savoir ce que la personne prend déjà, et ce qu'elle a déjà pris seule. Les traitements prescrits se recensent, mais ce qui s'oublie est ailleurs : les médicaments achetés sans ordonnance, ceux d'un proche, ceux prescrits par un autre médecin, et les compléments. Beaucoup de patients ne considèrent pas un anti-inflammatoire acheté en pharmacie comme un médicament. Demander la liste des traitements sans demander ce que la personne prend seule laisse de côté une partie de l'information.

Les associations dangereuses se cherchent nommément, pas globalement : un médicament bloquant le système rénine angiotensine, un diurétique, un anticoagulant ou un antiagrégant, un autre anti-inflammatoire, et un corticoïde. Demander « vos traitements » sans les nommer laisse passer celui qui compte.

Les antécédents qui pèsent se demandent un par un : un ulcère ou un saignement digestif, une maladie du rein, une insuffisance cardiaque, un asthme aggravé par ces médicaments, et une allergie. Un ulcère ancien et guéri reste un facteur de risque.

Une grossesse se recherche selon le terrain : la question se pose à chaque femme en âge de procréer. Elle fait partie des éléments que le raisonnement additionne, et à partir du deuxième trimestre elle fait renoncer.

La douleur elle-même se précise : son type, son ancienneté, ce qui a déjà été essayé, et l'effet obtenu. Ce qui a déjà été essayé, et ce que cela a donné, oriente le choix.

L'examen sert à vérifier que la douleur relève bien d'un anti-inflammatoire, et que le terrain le permet. Sur la douleur, il précise son siège et son caractère, et il cherche un épanchement, une rougeur, une chaleur locale et une fièvre. Une articulation chaude, rouge et fébrile n'est pas une poussée d'arthrose, et elle relève d'une ponction avant tout traitement.

Certains signes doivent faire reconsidérer le diagnostic : une douleur qui ne cède pas, une fièvre, une articulation chaude, et une douleur qui réveille la nuit. Un anti-inflammatoire qui masque une infection retarde son diagnostic.

La pression artérielle, le poids et la recherche d'œdèmes se notent avant le traitement, et ils servent de référence : ces médicaments élèvent la pression et favorisent la rétention. Les mêmes mesures se refont sous traitement.

Sur le plan digestif, l'examen cherche une douleur de l'estomac, une pâleur et des signes d'anémie. La pâleur et les signes d'anémie orientent vers un saignement digestif.

Chez la personne âgée, il cherche une déshydratation, une baisse récente des apports et une perte de poids. Une déshydratation change tout le risque rénal, un rein déjà en difficulté supportant mal l'ajout.

Un bilan n'est pas nécessaire chez un adulte jeune sans antécédent, et il devient indispensable dès qu'un facteur de risque existe. Ce qu'il ne dit pas, c'est le risque digestif : celui-là se lit sur l'histoire, et non sur une analyse.

Sur le rein, la créatinine se lit, et surtout le débit de filtration estimé. La créatinine seule sous-estime l'atteinte chez une personne âgée ou peu musclée. Une insuffisance rénale est l'une des situations qui font renoncer.

Le potassium se lit ensuite : un anti-inflammatoire l'élève, d'autant plus qu'un médicament du système rénine angiotensine est associé. L'hémoglobine se lit à côté de l'histoire : une valeur basse prend tout son sens à côté d'un antécédent digestif ou d'un anticoagulant. Selon le contexte, le bilan du foie se regarde, et le suivi biologique d'un anticoagulant en cours se vérifie.

3 complications amènent aux urgences, et toutes les 3 surviennent chez des patients qui allaient bien : le saignement digestif, l'insuffisance rénale aiguë et la réaction allergique. Chacune a des signes que le patient doit connaître avant qu'ils n'apparaissent.

Le saignement digestif se signale par une douleur de l'estomac, des selles noires, un vomissement de sang, un malaise ou une pâleur. Il peut survenir sans douleur préalable, surtout chez la personne âgée.

L'insuffisance rénale aiguë se signale par une diminution des urines, des œdèmes, une prise de poids rapide et une somnolence. Elle survient souvent lors d'un événement banal, une diarrhée, une fièvre ou une forte chaleur, chez un patient qui prend déjà 2 autres médicaments agissant sur le rein : c'est l'association de 3 médicaments sans danger séparément, et l'anti-inflammatoire est le troisième.

Sous traitement prolongé, la fonction du rein et le potassium se recontrôlent à distance de l'introduction chez un patient à risque, et devant tout événement intercurrent. Une diarrhée, une fièvre ou une canicule suffisent à faire basculer un rein limite.

La réaction allergique se signale par une éruption, un gonflement du visage, une gêne respiratoire, et un asthme déclenché par la prise. Une gêne respiratoire après la prise fait arrêter le médicament définitivement.

Devant l'une d'elles, le médicament s'arrête, les autres médicaments agissant sur le rein s'arrêtent aussi le temps de l'épisode, le patient se réhydrate, et la fonction du rein se dose. Dès la prescription, le patient apprend la conduite en cas de diarrhée ou de fièvre, qu'il faut arrêter et appeler, et le numéro à composer.

Quand la prescription est possible, elle se fait à la dose la plus faible efficace et pour la durée la plus courte, une fois l'indication confirmée. Ce qui s'écrit est la molécule, la dose, le nombre de prises, et surtout la date d'arrêt. Une prescription sans terme devient un traitement de fond, et personne ne réinterroge son utilité.

Une protection de l'estomac s'ajoute selon le terrain, et non par principe. Elle se décide chez la personne âgée, en cas d'antécédent digestif, ou en cas d'association à un anticoagulant, un antiagrégant ou un corticoïde.

Rien de ce que le patient prend déjà ne se suspend sans raison. La conduite en cas de perte d'eau se donne pourtant explicitement : arrêter l'anti-inflammatoire et les médicaments du rein le temps de l'épisode.

D'autres moyens se proposent avant ou à côté : un antalgique simple, un traitement local, la rééducation, la perte de poids quand elle est en jeu, et une aide technique. Dans la plupart des demandes, aucun de ces moyens n'a été essayé.

La suite se programme dès la prescription. La réévaluation se fixe à la date d'arrêt, et le bilan de contrôle se prévoit chez les patients à risque.

Ce médicament s'achète sans ordonnance, et c'est ce qui rend l'explication indispensable. Devant un refus, la raison se nomme précisément, et ce qui est proposé à la place se dit en même temps. Un refus non expliqué est suivi d'un achat, et le patient prendra le médicament sans que personne ne le surveille.

Le même produit existe sous des noms différents, dans des médicaments contre le rhume ou contre la douleur. Le patient apprend qu'il ne faut pas les cumuler.

La durée se donne en nombre de jours, avec la consigne de ne pas prolonger sans avis, même si cela soulage. Les situations à risque se nomment aussi : une diarrhée, une fièvre, une forte chaleur ou un jeûne, où le médicament s'arrête et où il faut boire.

Les signes qui font arrêter se disent : une douleur de l'estomac, des selles noires, une diminution des urines, des œdèmes, une éruption. Aux femmes en âge de procréer, il se dit que ces médicaments sont contre-indiqués à partir d'un certain terme de grossesse, et qu'il faut la signaler.

Ce médicament est prescrit par plusieurs et surveillé par personne, et c'est ainsi qu'il devient dangereux. L'ordonnance porte donc la durée, la date d'arrêt, la protection associée le cas échéant, et l'indication. L'indication écrite permet à un autre prescripteur de comprendre, et elle empêche une reconduction automatique.

Le pharmacien reçoit la durée prévue, et une demande de vigilance sur les délivrances sans ordonnance. Le dossier pharmaceutique permet de repérer un cumul.

Le médecin traitant reçoit l'introduction, sa raison, le terrain, et le bilan de contrôle demandé. Chez un patient suivi ailleurs, l'accord du spécialiste se demande avant de prescrire, quand un traitement de fond ou une maladie du rein est en jeu.

Un effet indésirable grave se signale à la pharmacovigilance, et l'épisode s'écrit dans le dossier. Après un accident, le lien avec le médicament s'écrit explicitement, avec la contre-indication qui en découle : faute de quoi le même médicament sera represcrit ailleurs.