Prescrire des antalgiques

Avant de choisir un médicament, 2 questions se posent, et la seconde est celle qu'on saute. La première porte sur le mécanisme de la douleur, la seconde sur ce qui a été réellement pris.

Le mécanisme décide de la classe. Une douleur par lésion des tissus répond aux antalgiques classiques, une douleur par lésion d'un nerf répond à d'autres classes, et une douleur sans lésion identifiable relève d'une approche globale. Monter les paliers sur une douleur d'origine nerveuse ne sert à rien, et expose sans bénéfice.

Le traitement actuel a-t-il été réellement pris ? Une douleur non couverte ressemble en tout point à une douleur résistante, et la distinction se fait sur les heures de prise, pas sur l'intensité. Les heures de prise se reconstituent donc avant toute conclusion.

Une demande d'antalgique plus fort ne fait pas conclure à une dépendance. C'est une conclusion qui ne se tire pas : la demande s'entend sans jugement.

Une douleur se mesure avant d'être traitée, et elle se remesure avec le même outil. L'intensité se cote au repos et au mouvement : ce sont 2 chiffres différents, qui commandent 2 stratégies différentes.

Le type de douleur se fait décrire. Une brûlure, une décharge électrique, un fourmillement ou un engourdissement orientent vers une atteinte d'un nerf, qui ne répond pas aux antalgiques habituels.

Le traitement en cours se recueille dans le détail : ce qui est pris, à quelle heure, combien de fois par jour réellement, et ce qui a été arrêté et pourquoi. « Quand j'y pense » est une réponse fréquente et décisive.

Ce que la personne achète seule fait partie du traitement. C'est ce qu'on oublie de demander : les sirops, les médicaments contre le rhume, les antalgiques de pharmacie, et ce que lui donne un proche.

Le retentissement se cherche : le sommeil, les gestes abandonnés, l'humeur et l'isolement, une douleur qui dure modifiant tout cela. Le transit se compare enfin, par la fréquence des selles avant et depuis le traitement.

L'examen cherche le mécanisme, et il cherche ce que la douleur cache. Devant une douleur évoquant un nerf, il teste une zone d'engourdissement, une douleur déclenchée par un frôlement, une douleur exagérée par un contact normalement indolore, et un déficit de force. Ces signes changent la classe de médicament, pas la dose, et une douleur déclenchée par un frôlement est un signe, pas une exagération.

Sur la région douloureuse, s'examinent la mobilité, les points douloureux, une déformation et une inflammation locale. Une cause à traiter se cherche ensuite : une fracture, une infection, une rétention d'urine, un fécalome, une escarre.

Certains signes font reconsidérer la cause : une douleur nouvelle, une douleur qui change de caractère, une fièvre, un déficit neurologique, une douleur qui réveille la nuit. Une douleur qui augmente sous un traitement bien conduit n'est pas un problème de dose.

Chez une personne qui ne peut pas dire sa douleur, les causes à traiter se cherchent d'emblée, la rétention d'urine et le fécalome en premier. Ce qui s'observe alors est le visage, les positions d'évitement, l'agitation et le refus des soins, avec une échelle d'observation adaptée. Chez la personne âgée ou vulnérable, l'absence de plainte n'est pas une absence de douleur.

Sous traitement, la vigilance, la fréquence respiratoire et le transit se surveillent. Sous opioïde, la vigilance et la fréquence respiratoire se notent à chaque contrôle.

La prescription se construit sur 3 décisions, et la dose n'est que la troisième. La première est la classe, choisie sur le mécanisme : les antalgiques classiques pour une douleur des tissus, d'autres classes pour une douleur d'origine nerveuse, et une association quand les 2 coexistent.

Le moment compte souvent plus que la dose. Les prises se font à heures fixes plutôt qu'à la demande, une prise se place avant les moments douloureux, le lever, la toilette, la marche ou le pansement, et la nuit et le réveil se couvrent.

La dose vient en dernier. Elle est la plus faible efficace, augmentée par paliers, avec une dose de secours prévue pour les accès douloureux.

Ce qui se prescrit en même temps est ce qui s'oublie. Un laxatif se prescrit dès le premier jour d'un opioïde, la constipation ne s'atténuant pas avec le temps, et un traitement des nausées les premiers jours. D'autres moyens accompagnent aussi les médicaments : la rééducation, un appareil de soutien, la chaleur ou le froid, l'adaptation du lit, et une aide au lever.

Avant d'ajouter une boîte, la composition de celles déjà prises se vérifie. Le cumul de paracétamol est une cause d'accident évitable.

La réévaluation se programme et se date, avec la même échelle qu'au départ. Elle décide de poursuivre, d'augmenter, de changer de classe ou d'arrêter. Un traitement efficace se diminue aussi, et une décroissance progressive s'organise quand un opioïde a été pris plusieurs semaines.

2 urgences encadrent la prescription d'antalgiques, et elles vont dans des sens opposés. La première est le surdosage en opioïde, la seconde l'atteinte du foie par surdosage en paracétamol.

Le surdosage en opioïde se signale par une somnolence croissante, une difficulté à réveiller, un ralentissement de la respiration et des pupilles en tête d'épingle. La vigilance baisse avant la respiration, et c'est elle qu'on surveille. La conduite est l'arrêt du produit, la stimulation, l'oxygène, et l'antidote quand il est indiqué.

L'atteinte du foie par surdosage en paracétamol est souvent involontaire, par cumul de plusieurs boîtes contenant le même produit, ou chez une personne dénutrie ou consommatrice d'alcool. Elle est longtemps silencieuse, et le traitement est d'autant plus efficace qu'il est précoce.

Une douleur intense non soulagée est aussi une urgence, qui justifie une prise en charge immédiate, et non un rendez-vous. Une douleur qui empêche tout mouvement, une douleur avec fièvre, un déficit neurologique ou un doute sur une cause grave doivent faire hospitaliser.

Un traitement de la douleur mal expliqué est mal pris, et une part des échecs vient de là. Le rythme se dit d'abord : le médicament se prend à heures fixes, même quand la douleur est calme, parce qu'il coûte moins de la prévenir que de la faire céder.

La composition se dit ensuite. Plusieurs boîtes peuvent contenir le même produit, et il faut demander au pharmacien avant d'ajouter quoi que ce soit.

Les effets se disent avec leur évolution. La somnolence des premiers jours s'atténue, les nausées s'atténuent aussi, et la constipation ne s'atténue pas.

La peur de la dépendance se dit clairement, et de préférence avant que le patient ne la nomme. Beaucoup de patients sous-dosent leur traitement par crainte, et cette crainte explique la plupart des sous-dosages : elle se nomme plutôt qu'elle ne s'ignore.

La conduite et l'alcool s'abordent : la vigilance au volant les premiers jours, et l'association à l'alcool. Le patient repart avec un tableau des heures de prise, une échelle pour noter sa douleur, et les signes qui doivent faire appeler.

La conservation se dit aussi. Ces médicaments se rangent hors de portée des enfants, et les boîtes entamées ne se prêtent pas, une dose adaptée à l'un pouvant être dangereuse pour l'autre.

Un traitement de la douleur se règle entre plusieurs mains, et il se dérègle dans les transmissions. L'ordonnance porte la molécule, les heures de prise, la dose de secours et sa limite, le laxatif associé, et la date de réévaluation.

« Antalgiques si douleur » ne s'écrit pas. Cette ligne laisse l'équipe décider seule, et la douleur se traite alors quand elle est déjà installée. Écrire les heures de prise plutôt que « si besoin » fait la différence entre prévenir et rattraper.

L'infirmière reçoit l'échelle utilisée, les moments où la douleur est cotée, la conduite devant un accès douloureux, et le seuil qui doit faire appeler. Au pharmacien se demandent la vérification de la composition des produits déjà pris et le repérage d'un cumul.

Le médecin traitant reçoit le mécanisme retenu, la stratégie, et ce qui a été essayé sans succès, information qui évite de refaire le même chemin. Quand la personne ne s'exprime pas, l'entourage reçoit les signes d'observation retenus et ce qui doit faire appeler.