Prescrire des antalgiques

⚠️ Une douleur se mesure avant d'être traitée, ⚠️ et elle se remesure avec le même outil.

⚠️ Ce qui se cote : l'intensité au repos, ⚠️ et l'intensité au mouvement, ⚠️ qui sont deux chiffres différents et qui commandent deux stratégies différentes.

⚠️ Ce qui se fait décrire : le type de douleur. ⚠️ Une brûlure, une décharge électrique, un fourmillement ou un engourdissement orientent vers une atteinte d'un nerf, ⚠️ qui ne répond pas aux antalgiques habituels.

⚠️ Ce qui se recueille sur le traitement en cours : ce qui est pris, ⚠️ à quelle heure, ⚠️ combien de fois par jour réellement, et ce qui a été arrêté et pourquoi. ⚠️ « Quand j'y pense » est une réponse fréquente et décisive.

⚠️ Ce qui se demande et qu'on oublie : ce que la personne achète seule, ⚠️ sirops, médicaments contre le rhume, antalgiques de pharmacie, et ce que lui donne un proche.

⚠️ Ce qui se cherche sur le retentissement : le sommeil, ⚠️ les gestes abandonnés, l'humeur, ⚠️ et l'isolement, une douleur qui dure modifiant tout cela.

Ce qui se cherche sur le transit : ⚠️ la fréquence des selles avant et depuis le traitement.

⚠️ L'examen cherche le mécanisme, ⚠️ et il cherche ce que la douleur cache.

⚠️ Ce qui se teste devant une douleur évoquant un nerf : une zone d'engourdissement, ⚠️ une douleur déclenchée par un frôlement, ⚠️ une douleur exagérée par un contact normalement indolore, et un déficit de force. ⚠️ Ces signes changent la classe de médicament, pas la dose.

Ce qui s'examine sur la région douloureuse : ⚠️ la mobilité, ⚠️ les points douloureux, une déformation, ⚠️ une inflammation locale.

⚠️ Ce qui se cherche comme cause à traiter : une fracture, ⚠️ une infection, une rétention d'urine, ⚠️ un fécalome, une escarre. ⚠️ Chez une personne qui ne peut pas dire sa douleur, ces causes se cherchent systématiquement.

⚠️ Ce qui s'observe chez une personne qui ne s'exprime pas : le visage, ⚠️ les positions d'évitement, l'agitation, ⚠️ le refus des soins, et l'usage d'une échelle d'observation adaptée.

⚠️ Ce qui se surveille sous traitement : la vigilance, ⚠️ la fréquence respiratoire, et le transit.

⚠️ Avant de choisir un médicament, deux questions, ⚠️ et la seconde est celle qu'on saute.

⚠️ La première : quel est le mécanisme. ⚠️ Une douleur par lésion des tissus répond aux antalgiques classiques, ⚠️ une douleur par lésion d'un nerf répond à d'autres classes, ⚠️ et une douleur sans lésion identifiable relève d'une approche globale. ⚠️ Monter les paliers sur une douleur d'origine nerveuse ne sert à rien, et expose sans bénéfice.

⚠️ La seconde : le traitement actuel a-t-il été réellement pris. ⚠️ Une douleur non couverte ressemble en tout point à une douleur résistante, ⚠️ et la distinction se fait sur les heures de prise, pas sur l'intensité.

⚠️ Ce qui doit faire reconsidérer la cause : une douleur nouvelle, ⚠️ une douleur qui change de caractère, une fièvre, ⚠️ un déficit neurologique, une douleur qui réveille la nuit. ⚠️ Une douleur qui augmente sous traitement bien conduit n'est pas un problème de dose.

⚠️ Ce qui se vérifie chez la personne âgée ou vulnérable : que l'absence de plainte n'est pas une absence de douleur.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : qu'une demande d'antalgique plus fort est une dépendance.

⚠️ Deux urgences encadrent la prescription d'antalgiques, ⚠️ et elles vont dans des sens opposés.

⚠️ La première est le surdosage en opioïde : une somnolence croissante, ⚠️ une difficulté à réveiller, ⚠️ un ralentissement de la respiration, des pupilles en tête d'épingle. ⚠️ La vigilance baisse avant la respiration, et c'est elle qu'on surveille. ⚠️ La conduite est l'arrêt du produit, la stimulation, ⚠️ l'oxygène, et l'antidote quand il est indiqué.

⚠️ La seconde est l'atteinte du foie par surdosage en paracétamol : ⚠️ souvent involontaire, ⚠️ par cumul de plusieurs boîtes contenant le même produit, ou chez une personne dénutrie ou consommatrice d'alcool. ⚠️ Elle est longtemps silencieuse, et le traitement est d'autant plus efficace qu'il est précoce.

⚠️ Ce qui est aussi une urgence : une douleur intense non soulagée, ⚠️ qui justifie une prise en charge immédiate, et non un rendez-vous.

⚠️ Ce qui doit faire hospitaliser : une douleur qui empêche tout mouvement, ⚠️ une douleur avec fièvre, un déficit neurologique, ⚠️ et un doute sur une cause grave.

⚠️ La prescription se construit sur trois décisions, ⚠️ et la dose n'est que la troisième.

⚠️ La classe, choisie sur le mécanisme : ⚠️ antalgiques classiques pour une douleur des tissus, ⚠️ autres classes pour une douleur d'origine nerveuse, et association quand les deux coexistent.

⚠️ Le moment, ⚠️ qui compte souvent plus que la dose : des prises à heures fixes ⚠️ plutôt qu'à la demande, ⚠️ une prise avant les moments douloureux, lever, toilette, marche, pansement, ⚠️ et une couverture de la nuit et du réveil.

⚠️ La dose, ⚠️ la plus faible efficace, augmentée par paliers, ⚠️ avec une dose de secours prévue pour les accès douloureux.

⚠️ Ce qui se prescrit en même temps et qui s'oublie : un laxatif dès le premier jour d'un opioïde, ⚠️ cet effet ne s'atténuant pas avec le temps, ⚠️ et un traitement des nausées les premiers jours.

⚠️ Ce qui se vérifie avant d'ajouter une boîte : la composition de celles déjà prises, ⚠️ le cumul de paracétamol étant la première cause d'accident évitable.

⚠️ Ce qui accompagne : la rééducation, ⚠️ un appareil de soutien, la chaleur ou le froid, ⚠️ l'adaptation du lit, et une aide au lever.

⚠️ Ce qui se programme : une réévaluation datée, ⚠️ avec la même échelle qu'au départ.

⚠️ Ce qui se décide à la réévaluation : poursuivre, ⚠️ augmenter, ⚠️ changer de classe, ou arrêter. ⚠️ Un traitement efficace se diminue aussi, et une décroissance progressive s'organise quand un opioïde a été pris plusieurs semaines.

⚠️ Un traitement de la douleur mal expliqué est mal pris, ⚠️ et la moitié des échecs vient de là.

⚠️ Ce qui se dit sur le rythme : que le médicament se prend à heures fixes, ⚠️ même quand la douleur est calme, ⚠️ parce qu'il coûte moins de la prévenir que de la faire céder.

⚠️ Ce qui se dit sur la composition : que plusieurs boîtes peuvent contenir le même produit, ⚠️ et qu'il faut demander au pharmacien avant d'ajouter quoi que ce soit.

⚠️ Ce qui se dit sur les effets : la somnolence des premiers jours, ⚠️ qui s'atténue, ⚠️ les nausées, qui s'atténuent aussi, ⚠️ et la constipation, qui ne s'atténue pas.

⚠️ Ce qui se dit sur la peur de la dépendance : clairement, ⚠️ beaucoup de patients sous-dosant leur traitement par crainte, ⚠️ et cette crainte se nomme plutôt qu'elle ne s'ignore.

⚠️ Ce qui se dit sur la conduite : la vigilance au volant les premiers jours, ⚠️ et l'association à l'alcool.

⚠️ Ce qui se remet : un tableau des heures de prise, ⚠️ une échelle pour noter la douleur, ⚠️ et les signes qui doivent faire appeler.

⚠️ Ce qui se dit sur la conservation : que ces médicaments se rangent hors de portée des enfants, ⚠️ et que les boîtes entamées ne se prêtent jamais, une dose adaptée à l'un pouvant être dangereuse pour l'autre.

⚠️ Un traitement de la douleur se règle entre plusieurs mains, ⚠️ et il se dérègle dans les transmissions.

Ce qui s'écrit sur l'ordonnance : ⚠️ la molécule, ⚠️ les heures de prise, la dose de secours et sa limite, ⚠️ le laxatif associé, et la date de réévaluation.

Ce qui se transmet à l'infirmière : ⚠️ l'échelle utilisée, ⚠️ les moments où la douleur est cotée, la conduite devant un accès douloureux, ⚠️ et le seuil qui doit faire appeler.

Ce qui se demande au pharmacien : ⚠️ la vérification de la composition des produits déjà pris, ⚠️ et le repérage d'un cumul.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ le mécanisme retenu, ⚠️ la stratégie, et ce qui a été essayé sans succès, ⚠️ information qui évite de refaire le même chemin.

⚠️ Ce qui se transmet à l'entourage quand la personne ne s'exprime pas : les signes d'observation retenus, ⚠️ et ce qui doit faire appeler.

⚠️ Et ce qui ne s'écrit pas : « antalgiques si douleur ». ⚠️ Cette ligne laisse l'équipe décider seule, et la douleur se traite alors quand elle est déjà installée.