Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale

Avant de prescrire, l'interrogatoire cherche ce que le traitement va réveiller ou aggraver, et il se pose toujours dans le même ordre.

Les terrains qui changent la surveillance : diabète ou glycémie déjà limite, hypertension, insuffisance cardiaque, ostéoporose ou fracture ancienne, ulcère, glaucome, cataracte, troubles du sommeil ou de l'humeur, et antécédent psychiatrique, que l'on demande explicitement.

⚠️ Les infections dormantes se cherchent nommément, parce qu'elles se réveillent sous traitement : tuberculose et contage ancien, hépatites virales, herpès et zona récidivants, foyers dentaires. Et une question de géographie, que personne ne pose : où la personne a-t-elle vécu, et pendant combien de temps ?

⚠️ Un séjour prolongé en zone tropicale, même ancien de dix ou vingt ans, impose de dépister une anguillulose avant de commencer : le parasite persiste, et l'immunodépression peut le disséminer.

Les traitements en cours se passent en revue : anti-inflammatoires, anticoagulants, antidiabétiques, diurétiques, et tout ce qui s'achète sans ordonnance.

Le mode de vie compte pour la suite : alimentation, activité physique, travail de nuit, isolement.

Ce qui se demande pour finir : ce que la personne sait de ce traitement, et ce qu'elle en craint. Beaucoup en ont peur pour de mauvaises raisons et pas pour les bonnes.

Retenir que la question du lieu de vie passé est la plus rentable de cet interrogatoire, et la moins posée.

L'examen d'avant traitement sert de point de comparaison, et sans lui la surveillance ne compare rien.

Trois mesures se prennent et se notent : le poids, la taille, et la pression artérielle. Ce sont les trois chiffres qui bougeront, et une valeur de départ manquante rend illisible toute évolution.

L'examen cherche ce qui contre-indique ou complique : foyer infectieux dentaire ou cutané, mycose, lésion herpétique, œdèmes, signes d'insuffisance cardiaque.

⚠️ Le rachis et les hanches s'examinent chez la personne âgée, avec la taille mesurée, parce qu'une perte de taille signale des fractures vertébrales déjà présentes, et qu'elles changent la prévention osseuse.

La force musculaire proximale se teste : se lever d'une chaise sans les bras, monter une marche. C'est le geste qui dépistera plus tard une myopathie du traitement, et il faut savoir d'où l'on part.

Sous traitement local, l'examen porte sur l'articulation ou la lésion visée, et sur la peau en regard, car une infection cutanée interdit l'infiltration.

Ce qui se note : les trois mesures, ce qui a été trouvé, et ce qui était normal.

Retenir qu'un examen d'avant traitement mal noté rend la surveillance impossible, et que c'est le seul moment où il se fait.

Le bilan d'avant traitement se lit deux fois : pour ce qu'il montre, et pour ce qu'il ne contient pas.

Ce qu'on demande avant une corticothérapie prolongée : glycémie, ionogramme avec le potassium, numération, fonction rénale, et selon le contexte le bilan lipidique, la vitamine D et le calcium.

⚠️ Ce que le bilan de routine ne contient pas et qu'il faut ajouter selon l'histoire : le dépistage d'une anguillulose après un séjour tropical, la recherche d'une tuberculose latente, les sérologies des hépatites, et le statut vaccinal, qui n'est pas un examen mais qui se vérifie au même moment.

⚠️ La glycémie à jeun est le piège de lecture de cette page. Une valeur normale n'écarte pas une hyperglycémie induite, qui apparaît surtout après les repas : surveiller à jeun revient à surveiller à côté. Une valeur déjà limite avant le traitement annonce, elle, un diabète à démasquer.

Le potassium baisse sous traitement, d'autant plus qu'un diurétique l'accompagne.

Ce qui se surveille ensuite, et à quel rythme : glycémie après les repas, pression artérielle, poids, potassium, et l'état osseux selon le risque et la durée.

Ce qui ne sert à rien : doser le cortisol pendant le traitement, et répéter des bilans sans date ni motif.

Retenir qu'un bilan préthérapeutique se juge à ce qu'on y ajoute, pas à ce qu'on y lit.

Avant de choisir une dose, on choisit une voie, et la question se pose à chaque fois.

La voie locale traite une cible : une articulation, une bourse, une lésion cutanée, une muqueuse nasale ou bronchique. Elle expose peu au retentissement général, et elle se préfère chaque fois qu'une lésion unique explique les symptômes.

La voie générale traite une maladie, quand l'atteinte est diffuse, systémique, ou qu'elle menace un organe.

⚠️ La question qui décide n'est pas l'intensité de la douleur, c'est l'étendue de la maladie. Une corticothérapie générale donnée pour une douleur locale expose à tous les effets d'un traitement dont on n'avait pas besoin.

Ce qui se pose avant de prescrire au long cours : le diagnostic est-il assuré ? Une corticothérapie efface les signes et rend le diagnostic impossible ensuite, ce qui compte particulièrement devant une fièvre, une adénopathie ou un tableau incomplet.

⚠️ Ne jamais traiter une fièvre inexpliquée par des corticoïdes pour voir si cela s'améliore.

La dose et la durée découlent de l'indication, et elles s'écrivent avant de commencer, avec le schéma de décroissance.

Ce qui s'anticipe : les alternatives et les traitements d'épargne, discutés dès le début quand la durée prévue est longue.

Retenir que le diagnostic se fait avant les corticoïdes, jamais avec eux.

Trois urgences appartiennent en propre à ce traitement, et deux d'entre elles se présentent sans bruit.

⚠️ L'infection sous corticoïdes est atténuée dans ses signes. La fièvre peut être modérée, la douleur discrète, la défense abdominale absente. Une fièvre chez quelqu'un sous corticothérapie s'examine et se prend au sérieux d'emblée, et la temporisation habituelle ne s'applique pas.

⚠️ L'insuffisance surrénale après un arrêt trop rapide se manifeste par une fatigue majeure, des douleurs abdominales, des vomissements, une hypotension et une hyponatrémie. Elle survient aussi lors d'un stress, infection, chirurgie, accident, chez quelqu'un dont l'axe est freiné. La conduite est l'apport d'hydrocortisone sans attendre la confirmation.

Le trouble psychiatrique aigu existe, surtout à forte dose et dans les premières semaines : agitation, insomnie majeure, idées délirantes, dépression sévère. Il impose un avis, et il ne se règle pas en attendant.

Ce qui se cherche aussi : une décompensation d'un diabète, une poussée d'hypertension, une hémorragie digestive quand un anti-inflammatoire a été associé.

Ce qui se donne à la personne dès le début : une carte mentionnant le traitement, et la consigne d'appeler avant d'arrêter.

Retenir que la fièvre modérée compte double sous corticoïdes, et que l'arrêt brutal est une urgence à retardement.

Une corticothérapie prolongée se prescrit avec ses mesures associées, et elles se décident le premier jour.

La dose du matin reproduit le rythme naturel et respecte le sommeil. La dose d'attaque dépend de l'indication ; la décroissance s'écrit dès le départ, par paliers, d'autant plus lentement que le traitement a duré.

⚠️ La prévention osseuse se décide au début, parce que l'os se perd surtout dans les premiers mois : apport en calcium et en vitamine D, évaluation du risque de fracture, activité physique en charge, et traitement spécifique selon le risque, l'âge et la durée prévue.

Ce qui s'associe selon le terrain : protection gastrique seulement si un facteur de risque existe et non par habitude, ajustement d'un traitement antidiabétique, surveillance renforcée d'une hypertension.

Ce qui ne s'associe pas : un anti-inflammatoire, dont l'addition multiplie le risque digestif sans bénéfice.

⚠️ Le régime sans sel systématique n'a plus lieu d'être à faible dose et pour une durée courte ; ce qui compte est une alimentation équilibrée, riche en protéines, pauvre en sucres rapides. Une contrainte inutile fait arrêter le traitement, pas les sucres.

Ce qui s'écrit sur l'ordonnance : l'indication, la dose, la durée prévue, le schéma de décroissance et la date de réévaluation.

Retenir qu'une corticothérapie sans date de réévaluation devient un traitement à vie par inertie.

La voie locale est un geste, et il obéit aux règles de tous les gestes.

Ce qui se vérifie avant : l'indication, la cible exacte, l'absence d'infection cutanée en regard, l'absence d'infection générale, le statut anticoagulant, et l'allergie connue au produit ou à l'anesthésique.

Ce qui se dit avant : ce qui va être fait, la douleur attendue, le délai d'action, la possibilité d'une recrudescence douloureuse dans les heures qui suivent, et le nombre de gestes envisagé.

⚠️ L'asepsie n'est pas négociable : lavage des mains, antisepsie large, matériel stérile à usage unique, respect du temps de séchage. L'arthrite septique après infiltration est rare et grave, et elle se prévient là.

Le repos relatif de l'articulation dans les jours qui suivent fait partie du geste.

Ce qui se surveille après : une douleur qui augmente au-delà de deux jours, une fièvre, une rougeur, un gonflement, qui font consulter sans attendre.

⚠️ Le nombre d'infiltrations est limité sur une même articulation, et une répétition sans amélioration doit faire reprendre le diagnostic plutôt que le geste.

Ce qui se note : le produit, la dose, le site, la date, et la réponse obtenue.

Retenir qu'une infiltration qui ne marche pas ne se répète pas, elle se rediscute.

Ce qui se dit au début décide de ce qui arrivera, et deux phrases comptent plus que les autres.

⚠️ La première : on n'arrête jamais seul. Ni parce qu'on va mieux, ni parce qu'on a peur des effets, ni parce qu'on a lu quelque chose. On appelle avant. C'est la phrase qui évite l'insuffisance surrénale.

⚠️ La seconde : toute fièvre se signale, même modérée, parce que les signes d'infection sont atténués.

Ce qui s'explique sur les effets attendus : la prise de poids et la redistribution des graisses, l'insomnie et l'irritabilité surtout au début, l'appétit augmenté, la fragilité de la peau, et le fait que la plupart régressent à la décroissance. Les annoncer évite qu'ils soient vécus comme un accident.

Ce qui s'explique sur l'alimentation : équilibrée, riche en protéines, pauvre en sucres rapides, avec du calcium. Pas de régime sans sel strict par principe.

Ce qui se propose : une activité physique en charge, qui protège l'os et le muscle, et un suivi du poids par la personne elle-même.

La carte de traitement se remet et se garde sur soi, avec la dose en cours.

Ce qui se prépare : les vaccinations à mettre à jour avant, et le fait que certains vaccins ne se font pas pendant.

Retenir que les effets annoncés se supportent, et que les effets découverts font arrêter le traitement.

Une corticothérapie prolongée se suit à plusieurs, et le prescripteur initial n'est pas toujours celui qui la surveille.

⚠️ Le partage des rôles s'écrit : qui prescrit, qui surveille, qui décroît, et qui décide de l'arrêt. Sans cette ligne, la décroissance n'est faite par personne, chacun supposant que l'autre s'en charge, et le traitement se renouvelle des années.

Ce qui se transmet au correspondant : l'indication, la dose de départ, le schéma prévu, les mesures associées décidées, et la date de la prochaine réévaluation.

Le pharmacien voit ce que nous ne voyons pas : les anti-inflammatoires achetés sans ordonnance, les renouvellements qui s'enchaînent, et les interruptions. Un appel devant un doute vaut mieux qu'une découverte tardive.

Le dentiste et le chirurgien sont prévenus : un foyer infectieux se traite avant, et un stress opératoire chez quelqu'un dont l'axe est freiné demande une adaptation des doses.

Avec l'infirmière et l'entourage, ce qui se transmet est simple : la dose, l'heure, les signes à signaler, et l'interdiction d'arrêter sans avis.

⚠️ Ce qui s'écrit sur l'ordonnance pour tous ceux qui la liront : l'indication et la durée prévue.

Retenir qu'une décroissance dont personne n'est chargé n'aura pas lieu.