Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale

La situation ne pose pas de question diagnostique : la maladie qui motive la corticothérapie est déjà établie. Le bilan demandé avant de commencer sert à dire l'état de départ et ce qu'il faut ajouter, et le choix de la voie et de la molécule relève de la prise en charge.

Ce que le bilan montre s'énonce d'abord. Le syndrome inflammatoire, la numération, la fonction rénale, l'ionogramme et la glycémie disent l'état de départ, celui auquel la surveillance se comparera. Ce que le bilan confirme se dit avant ce qui lui manque, et la comparaison avec un bilan antérieur se fait à voix haute.

Ce qui manque dépend de l'histoire de la personne, pas de la maladie qu'on traite. Avant une corticothérapie prolongée, le bilan comprend, selon cette histoire, le dépistage d'une anguillulose, la recherche d'une tuberculose latente et la vérification du statut vaccinal. Un séjour en zone tropicale impose le premier, un contage ou une origine géographique font chercher la seconde.

Le statut vaccinal se vérifie au même moment, même s'il n'est pas un examen, et l'évaluation du risque osseux appartient elle aussi à ce qui se décide avant la première prise. Ce qui est décidé se porte au dossier avec la date de réévaluation.

Les lieux où la personne a vécu ou séjourné se demandent, même il y a des années. Un séjour, même ancien, en zone d'endémie tropicale fait dépister une anguillulose avant une corticothérapie : le parasite se maintient par auto-infestation et peut donner, sous immunodépression, une forme disséminée grave. Le traitement antiparasitaire se donne avant le début de la corticothérapie, et non en même temps.

Le terrain se demande parce que le traitement va le réveiller : un diabète, une hypertension, un antécédent d'ulcère, une ostéoporose, un trouble du sommeil ou de l'humeur, un glaucome. Chacun change soit la surveillance, soit ce qu'on associe.

Les autres traitements se relisent un par un, et ceux pris hors ordonnance se demandent nommément. Un anti-inflammatoire pris sans ordonnance, un diurétique hypokaliémiant, un antidiabétique dont la dose deviendra insuffisante : ces 3 lignes changent la prescription du jour.

Le statut vaccinal se vérifie avant, et non après. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués sous corticothérapie immunosuppressive, et le moment de les mettre à jour est celui où le traitement n'a pas encore commencé. Ce que la personne a déjà reçu se demande à ce moment.

La glycémie à jeun est le piège de lecture. L'hyperglycémie induite par les corticoïdes prédomine après les repas : une valeur à jeun normale ne l'écarte pas, et surveiller à jeun revient à regarder à côté. La surveillance proposée porte donc sur la glycémie après les repas, et cela se justifie.

Une glycémie à jeun d'au moins 1,26 g/L, vérifiée à 2 reprises, définit un diabète. Une valeur plus basse mais en augmentation annonce celui que la corticothérapie démasquera. La glycémie du jour se compare donc à celle des bilans antérieurs, et une valeur déjà limite, surtout si elle a monté depuis le bilan précédent, fait resserrer la surveillance dès le début.

Le potassium baisse sous corticoïdes, d'autant plus qu'un diurétique hypokaliémiant accompagne le traitement. Il se relève avant de commencer, avec la fonction rénale, puis se contrôle au fil du traitement.

Ce qui ne sert à rien : doser le cortisol pendant la corticothérapie, et répéter des bilans sans date ni motif. La surveillance utile est écrite à l'avance, avec son rythme.

Une corticothérapie prolongée se prescrit avec ses mesures associées, et elles se décident le premier jour. La prise se fait le matin, ce qui respecte le rythme naturel de sécrétion et le sommeil. La dose de départ dépend de l'indication.

La décroissance s'écrit dès la prescription, par paliers d'autant plus lents que le traitement a duré, pour laisser l'axe corticotrope se reprendre. La dose de départ, la durée prévue et le principe de la décroissance s'énoncent ensemble.

Ce qui s'écrit sur l'ordonnance : l'indication, la dose, la durée prévue, le schéma de décroissance et la date de réévaluation. Sans ces 2 dernières lignes, le traitement se renouvelle et la question de son arrêt ne se repose pas.

La surveillance se programme le même jour : la glycémie après les repas, la pression artérielle, le poids et le potassium. Aucun signe d'examen ne décide de la prescription elle-même ; le poids, la pression artérielle et la recherche d'une infection appartiennent à cette surveillance et aux urgences du traitement.

Ce qui est porté au dossier tient lieu de transmission au spécialiste qui a posé l'indication : l'indication, la dose, la date de réévaluation et les mesures décidées. La date de réévaluation se fixe et s'écrit.

L'os se perd surtout dans les premiers mois de traitement, ce qui fait de la prévention osseuse une décision initiale et non une correction ultérieure. Les mesures osseuses se décident avant la première prise, et non plus tard.

Le seuil qui déclenche l'évaluation est connu : une corticothérapie d'au moins 7,5 mg par jour d'équivalent prednisone, prévue pour 3 mois ou plus, impose d'évaluer le risque de fracture, la densitométrie comprise, et de mettre en place les mesures osseuses. La prévention associe un apport suffisant en calcium et en vitamine D, une activité physique en charge, et un traitement spécifique selon le risque de fracture.

Ce qui s'associe suit le terrain, pas l'habitude : une protection gastrique devant un facteur de risque digestif, l'ajustement d'un traitement antidiabétique, une surveillance renforcée d'une hypertension. Un inhibiteur de la pompe à protons ne se prescrit pas par principe avec toute corticothérapie : il est justifié par un facteur de risque nommé, ou écarté.

Ce qui ne s'associe pas est un anti-inflammatoire non stéroïdien. Son addition à une corticothérapie augmente le risque d'ulcère et d'hémorragie digestive sans bénéfice attendu. Prescrire une protection gastrique par habitude et laisser un anti-inflammatoire par-dessus le traitement sont 2 erreurs fréquentes.

L'infection vient d'abord. Les corticoïdes atténuent la fièvre, la douleur et les signes péritonéaux : la fièvre peut rester modérée et la défense abdominale manquer, de sorte qu'un tableau discret peut recouvrir une infection grave. Une fièvre même modérée s'examine d'emblée, et la temporisation habituelle ne s'applique pas.

L'insuffisance surrénale aiguë ensuite. Le freinage de l'axe corticotrope l'expose lors d'un arrêt ou d'une baisse trop rapides, mais aussi lors d'un stress, infection, chirurgie ou traumatisme, sans arrêt du traitement, ce qui impose d'augmenter la dose dans ces situations. Elle associe une asthénie majeure, des douleurs abdominales, des vomissements, une hypotension et une hyponatrémie, et l'hydrocortisone se donne sans attendre la confirmation biologique.

Le trouble psychiatrique aigu existe : agitation, insomnie majeure, idées délirantes ou dépression sévère, surtout à forte dose et dans les premières semaines. Il ne se règle pas en attendant la décroissance, et il impose un avis sans attendre.

Ce qui se remet dès le premier jour : une carte mentionnant la corticothérapie, et la consigne d'appeler avant toute baisse décidée seul. La carte dit le traitement en cours à l'équipe qui recevrait la personne aux urgences, et cela change ce qu'on lui fera.

Ce qui fait tenir un traitement, c'est ce que la personne en a compris. Ce qu'elle croit savoir de la cortisone, et ce qu'elle redoute, se demandent avant d'expliquer. La première règle se dit tôt : la corticothérapie ne s'arrête pas d'un coup, et toute baisse décidée seule expose à une insuffisance surrénale.

La décroissance progressive est une règle expliquée à la personne, pas seulement écrite. La règle de ne pas arrêter seul se dit et se justifie, et un appel avant vaut mieux qu'une explication après.

Les signes qui font consulter se nomment en mots simples. Dits ainsi, ils transforment une surveillance théorique en conduite. Ce que la personne fera devant une fièvre, une douleur abdominale ou une insomnie se vérifie avec elle.

Une contrainte inutile fait arrêter le traitement. Le régime sans sel strict imposé à faible dose et pour une durée courte appartient à cette catégorie. Ce qui compte est une alimentation équilibrée, riche en protéines et pauvre en sucres d'absorption rapide, avec une restriction sodée qui suit la dose et le terrain plutôt qu'une règle générale.

L'os se protège aussi par ce que la personne fait : une activité physique en charge, un apport suffisant en calcium et en vitamine D. C'est la partie de la prévention qui ne figure sur aucune ordonnance, et elle se décide avec elle, sur ce qui est réaliste dans son alimentation et son activité.

La voie locale obéit aux règles de tous les gestes. Avant, se vérifient l'indication, la cible exacte, l'état de la peau en regard, l'absence d'infection générale évolutive, le traitement anticoagulant et une allergie connue au produit ou à l'anesthésique. Une infection cutanée en regard du site ou une infection générale évolutive contre-indique l'infiltration, et ces contre-indications se disent avant le geste.

Ce qui se dit avant : ce qui va être fait, la douleur attendue, le délai d'action, la possibilité d'une recrudescence douloureuse dans les heures qui suivent, et le nombre de gestes envisagés. Une recrudescence annoncée est supportée ; la même, non annoncée, fait appeler la nuit.

L'asepsie ne se négocie pas : hygiène des mains, antisepsie large, matériel stérile à usage unique, respect du temps de séchage. Elle se décrit, et le geste se trace : le produit, la dose, le site, la date et la réponse obtenue.

L'arthrite septique après infiltration se reconnaît à une douleur qui croît au lieu de céder, à une fièvre et à une inflammation locale. Elle impose une ponction articulaire et une prise en charge hospitalière, et les consignes de surveillance se remettent avant que la personne ne parte.

Une infiltration qui ne marche pas ne se répète pas à l'identique, elle se rediscute. L'absence d'effet est une information diagnostique : elle fait reprendre le diagnostic et l'indication, et répéter le geste revient à traiter une hypothèse qui vient d'être mise en doute.