Prescrire des diurétiques

2 questions précèdent la prescription, et la première interdit la plupart des prescriptions inutiles. Elle demande d'où vient l'eau : une surcharge par défaillance du cœur, du foie ou du rein relève d'un diurétique. Une stase veineuse, un œdème par médicament, un œdème par manque de protéines ou un œdème du système lymphatique n'en relèvent pas, et le traitement les aggrave parfois.

La seconde demande quel est l'objectif chiffré : une perte de poids par jour, un poids cible, et un délai. Sans objectif chiffré, le traitement se poursuit jusqu'à l'accident.

Le choix d'une classe s'oriente sur la fonction du rein, l'importance de la surcharge, la valeur du potassium, la présence d'une hypertension et la maladie sous-jacente. Il se fait sur ces arguments, et une anomalie préexistante du bilan le change.

Certains tableaux font reconsidérer : une absence de réponse, une aggravation de la fonction du rein, et une perte de poids trop rapide, qui fait diminuer la dose et non l'augmenter. L'absence de réponse fait d'abord vérifier la prise, le sel de l'alimentation et l'association d'un anti-inflammatoire. Et un œdème persistant n'impose pas d'augmenter la dose.

Un œdème n'est pas une indication en soi : avant de prescrire, il faut savoir pourquoi la personne garde de l'eau. Se recherchent une insuffisance cardiaque, une maladie du foie, une maladie du rein avec fuite de protéines, une insuffisance veineuse, une dénutrition, et un médicament responsable.

Un œdème veineux ou médicamenteux ne relève pas d'un diurétique. Prescrit devant des œdèmes d'origine veineuse, le diurétique ne les fait pas céder, et le rein souffre.

Les symptômes se recueillent : l'essoufflement, le nombre d'oreillers pour dormir, les réveils avec une gêne respiratoire, la prise de poids récente et sa rapidité. Le nombre d'oreillers et les réveils avec une gêne respiratoire orientent vers le cœur.

Les traitements se recensent : un médicament du système rénine angiotensine, un autre diurétique, un supplément de potassium, un traitement du diabète, et un anti-inflammatoire pris seul, qui se cherche nommément. Les habitudes se demandent aussi : la consommation de sel, la quantité de boissons, et un régime déjà suivi.

Ce qui se demande enfin : si la personne se pèse, à quel rythme, et si elle possède une balance. La possession d'une balance conditionne toute la surveillance.

Le poids est le meilleur examen de cette situation, et c'est celui qu'on oublie de noter. Il se mesure à chaque fois dans les mêmes conditions, avec la pression artérielle couchée et debout et la fréquence cardiaque. Une chute de la pression au lever signe une perte d'eau excessive.

La cause se cherche à l'examen : des crépitants aux poumons, une turgescence des veines du cou, un gros foie, des œdèmes prenant le godet, et leur caractère symétrique ou non. Un œdème d'un seul côté n'est pas une surcharge, et il fait chercher autre chose.

Les signes d'une perte excessive se cherchent aussi : une bouche sèche, un pli cutané, une soif, une confusion et une diminution des urines. Chez la personne âgée, une hypotension au lever, des chutes et une confusion sont les premiers signes d'un trouble des sels du sang.

Le poids sec se note comme référence : c'est celui auquel la personne va bien. Il s'écrit au dossier et il se transmet.

Un diurétique ne se prescrit pas sans bilan, et il ne se poursuit pas sans contrôle. Avant, se dosent la fonction du rein, le sodium, le potassium, et selon le contexte le magnésium : une anomalie préexistante change le choix de la classe.

Après l'introduction ou après une augmentation, les mêmes paramètres se recontrôlent à quelques jours. C'est dans ce délai que surviennent la plupart des accidents.

L'effet sur le potassium dépend de la classe, et il s'anticipe : il baisse sous les diurétiques les plus employés, et s'élève au contraire sous la classe qui l'épargne, d'autant plus qu'un médicament du système rénine angiotensine est associé. Chez la personne âgée, le sodium se surveille : sa baisse peut se manifester par une chute ou une confusion, et non par une soif.

Le bilan se recontrôle aussi hors calendrier : devant une diarrhée, des vomissements, une fièvre, une forte chaleur ou une perte d'appétit. La mesure du poids ne remplace pas le bilan : elle dit la quantité d'eau, et non l'état des sels.

La prescription tient en 4 éléments : un objectif, une classe, une surveillance et une consigne de suspension. L'objectif est un poids cible, une perte quotidienne raisonnable et un délai, écrits sur l'ordonnance ou dans le dossier.

La classe se choisit sur la fonction du rein, le potassium, la maladie en cause et l'importance de la surcharge, et elle se justifie. Une association de classes se discute avec un spécialiste, et non en première intention.

La prise se fait le matin, avec éventuellement une seconde prise en début d'après-midi, et pas le soir, sous peine de nuits interrompues et d'un arrêt du traitement. La restriction du sel s'y ajoute, expliquée concrètement et non prescrite en un mot.

La consigne de suspension s'écrit, et elle se donne le jour de la prescription : le traitement se suspend les jours de diarrhée, de vomissements, de fièvre ou de forte chaleur, avec les médicaments du système rénine angiotensine, et se reprend après avis. Les médicaments associés à suspendre se nomment.

Ce qui se programme : le contrôle biologique, le suivi du poids et la réévaluation de la dose. Une dose utile en poussée devient excessive à distance.

Les accidents des diurétiques sont brutaux, et ils surviennent chez des personnes stables depuis des années. Le premier est l'insuffisance rénale aiguë par perte d'eau, souvent lors d'un épisode banal : diarrhée, vomissements, fièvre, forte chaleur, jeûne. Elle survient d'autant plus qu'un médicament du système rénine angiotensine et un anti-inflammatoire sont associés, le trio qui abîme le rein.

La conduite est l'arrêt des 3 médicaments du trio, ensemble, la réhydratation et le dosage du rein. Les signes de perte d'eau et la consigne de suspension se connaissent de la personne avant l'épisode.

Le trouble du potassium est le deuxième accident. Une baisse peut donner des crampes, une faiblesse et un trouble du rythme ; une élévation peut rester silencieuse jusqu'à l'arrêt cardiaque. Un électrocardiogramme s'impose devant une valeur très anormale.

La baisse du sodium est le troisième : confusion, chutes, nausées, et convulsions dans les formes sévères. Sa correction est progressive, une correction trop rapide étant elle-même dangereuse.

Ce qui doit faire consulter sans délai : une prise ou une perte de poids rapide, une confusion, des crampes, une gêne respiratoire et une diminution des urines. Ces motifs s'expliquent à la personne, avec les symptômes d'un trouble du potassium et ceux d'une baisse du sodium.

La surveillance de ce traitement est confiée à la personne, et elle tient à une balance. Ce qui s'apprend en premier est de se peser tous les jours, au même moment, dans les mêmes conditions, et de noter le chiffre sur le carnet de poids remis. Une prise de plusieurs kilogrammes en quelques jours annonce une décompensation, et elle se voit avant l'essoufflement.

Un seuil d'alerte de poids se donne par écrit, avec les jours où le traitement se suspend, les signes qui doivent faire appeler, et le numéro à appeler. Que la personne possède une balance et sache s'en servir se vérifie : sans balance, toute la surveillance repose sur rien.

Le sel s'explique là où il se trouve réellement : pain, charcuterie, fromage, plats préparés, eaux gazeuses, et non seulement dans la salière. Un conseil « moins de sel » sans exemples ne change rien.

La quantité de boissons conseillée se précise selon la situation, et elle change les jours de forte chaleur. Pour les autres médicaments, la consigne est de ne pas prendre d'anti-inflammatoire sans avis, y compris acheté seul, et de signaler ce traitement à tout autre soignant.

Ce traitement est modifié par plusieurs prescripteurs, et le poids cible n'est écrit nulle part. Le dossier porte l'indication, le poids sec de référence, l'objectif, la classe et la dose, et la date du dernier contrôle biologique.

À la sortie, le médecin traitant reçoit la dose de sortie, le poids de sortie, le contrôle biologique attendu et sa date, et la consigne de suspension. Le poids de sortie est la seule référence qui permettra de juger la suite.

L'infirmière qui passe reçoit le poids à relever, le seuil qui doit faire appeler et ce qu'il faut regarder. Le pharmacien est informé, et sa vigilance porte sur la délivrance d'anti-inflammatoires et sur le repérage d'une personne qui ne renouvelle plus.

Au cardiologue ou au néphrologue se signalent une aggravation de la fonction du rein sous traitement et une absence de réponse. Ce qui ne s'écrit pas est « diurétique, poursuivre » : cette ligne ne dit ni la cible ni la surveillance, et le traitement se reconduit des années sans être réévalué.