Prescrire un anti-infectieux

Prescrire un anti-infectieux, c'est répondre à 5 questions, dans cet ordre. Faut-il traiter, quel germe est probable, quelle molécule, quelle voie et quelle dose, combien de temps. Sauter la première est la faute la plus coûteuse.

Faut-il traiter : la question précède toutes les autres. Beaucoup de situations fébriles sont virales, et une bactérie trouvée n'est pas forcément une infection. L'abstention est parfois la bonne décision.

Le germe probable se déduit du site, du terrain, du lieu d'acquisition et de l'écologie locale. La molécule vient ensuite : la plus étroite qui couvre ce germe, qui diffuse au site concerné, et que ce patient peut recevoir. C'est le principe de toute la prescription : le spectre le plus étroit qui marche est le bon.

La voie orale se choisit dès qu'elle est possible, et la dose s'adapte au poids, au rein et au site. La durée est la plus courte dont l'efficacité a été établie. Elle se fixe dès la prescription, et elle ne se prolonge pas par prudence.

Un échec apparent fait reconsidérer la prescription avant de changer de molécule. Les causes se passent en revue une à une, du foyer non drainé au traitement non pris. Ce qui ne se conclut pas, en revanche, c'est qu'une fièvre persistante à 24 heures est un échec.

L'interrogatoire fixe la probabilité du germe, et il désigne ce qui interdit une molécule. Il porte sur ce qui oriente vers un germe, sur le terrain, sur les traitements en cours et sur la faisabilité du traitement. L'allergie déclarée demande une conduite à part, que le chapitre suivant décrit.

Ce qui oriente vers un germe se demande précisément. Le site de l'infection, le lieu d'acquisition, une hospitalisation récente, un séjour en institution, un voyage, un contage. Un antibiotique reçu dans les mois précédents compte à part, parce qu'il sélectionne des résistances.

Le terrain se recueille parce qu'il change la molécule. Il comprend une maladie du rein ou du foie, une grossesse ou un allaitement, une immunodépression, un matériel implanté, et l'âge. Le rein, le foie, la grossesse et le matériel implanté changent la molécule.

Les autres traitements se recensent, les interactions étant fréquentes et parfois graves. La dernière question est pratique : le patient pourra-t-il prendre le traitement, le prendre entièrement, et le supporter.

Une allergie déclarée aux bêta-lactamines est fausse dans la grande majorité des cas, et elle prive de traitements simples pendant toute une vie. La mention portée au dossier ne suffit donc pas : l'épisode se fait raconter.

Ce qui se demande sur une allergie se demande vraiment. Ce qui s'est passé exactement, quels signes, combien de temps après la prise, à quel âge, et si le produit a été repris depuis. Une allergie se qualifie ainsi par les signes, le délai et la reprise ultérieure.

Des troubles digestifs isolés ne sont pas une allergie. Une éruption étendue avec gonflement ou gêne respiratoire en est une. La description de l'épisode, et non le mot inscrit sur le dossier, fait la différence.

Une étiquette fausse se corrige, et la réévaluation du traitement en est l'occasion. La correction s'écrit dans le dossier avec la description de l'épisode, la date et la conclusion retenue, et non par un simple retrait. Un retrait sans explication sera annulé par le prochain qui lira l'ancienne mention : c'est la description, et pas seulement la conclusion, qui tient dans le temps.

L'examen répond à la première des 5 questions : faut-il traiter, et faut-il traiter maintenant. Il cherche des signes de gravité, une porte d'entrée et un foyer à drainer, puis il note les éléments de référence.

Les signes de gravité se cherchent en premier. Une pression artérielle basse, une accélération de la respiration, une confusion, des marbrures, une diminution des urines. Ils imposent l'antibiotique sans attendre les résultats, après les prélèvements.

La porte d'entrée se cherche ensuite : la peau, la bouche, les urines, les poumons, un cathéter et un matériel implanté. Le foyer à drainer se cherche avec elle, qu'il s'agisse d'un abcès, d'une collection, d'une rétention d'urine ou d'une obstruction. Aucun antibiotique ne guérit un foyer non drainé, et c'est la première cause d'échec apparent.

Ce qui se note sert de référence : la température, la fréquence cardiaque et l'état de la zone infectée, délimitée au crayon quand il s'agit de la peau. Les mêmes éléments se réexaminent à 48 heures, et c'est la comparaison qui décide de la suite.

Les prélèvements se font avant l'antibiotique, et ils ne remplacent pas le traitement. Des hémocultures quand la gravité ou la fièvre le justifient, un prélèvement du site suspecté, recueilli dans les bonnes conditions : un prélèvement mal fait donne un résultat ininterprétable. Prélever avant ne veut pas dire attendre : l'antibiotique d'un patient grave n'est pas retardé pour un prélèvement.

Un antibiogramme dit quelles molécules sont actives, et il se lit en entier. Il ne dit pas laquelle donner, ni la dose, ni la voie, ni la durée. Le choix se fait ensuite, sur le spectre, la diffusion au site, le terrain et la tolérance.

Certains résultats ne se traitent pas. Une colonisation ne se traite pas, pas plus qu'une bactérie trouvée dans les urines sans aucun signe, hors situations particulières. Un prélèvement de surface d'une plaie chronique n'oriente rien.

Sous traitement, la surveillance part de la clinique. Les marqueurs inflammatoires s'y ajoutent selon les cas, et la fonction du rein pour certaines molécules. Un examen de contrôle demandé par habitude après guérison ne se fait pas : il conduit à traiter des situations qui n'appelaient rien.

La prescription se juge sur 2 moments : celui où on la commence, et celui où on la réévalue. Au moment de commencer, l'ordonnance porte la molécule, la dose adaptée au terrain, la voie, la durée prévue et l'indication. Une prescription sans indication et sans durée se reconduit toute seule.

La réévaluation à 48 ou 72 heures est le moment décisif. Elle relit les résultats et réduit le spectre quand l'antibiogramme le permet, et réduire le spectre est une décision active, pas une option. Elle passe à la voie orale quand le patient s'améliore, n'a plus de fièvre et peut avaler, et elle confirme la date d'arrêt.

Dans les situations sans documentation, la décision est de poursuivre ou d'arrêter. Un traitement débuté devant une suspicion qui ne se confirme pas s'arrête. Cet arrêt est une décision aussi légitime qu'une prescription, qui s'écrit et se justifie.

Le foyer se traite en même temps que l'infection : un drainage, l'ablation d'un matériel, la levée d'un obstacle, sans quoi le traitement échouera. La voie veineuse se retire dès que possible, un cathéter inutile étant une porte d'entrée.

La fin du traitement se programme, et la consultation de suivi aussi, quand elle est utile. La réévaluation est enfin le moment où une étiquette d'allergie fausse se corrige, avec la description de l'épisode.

2 messages sont à donner, et ils sont opposés selon la situation. Quand un antibiotique est prescrit, il se prend en entier, aux heures indiquées et jusqu'à la date écrite, sans s'arrêter à la disparition des symptômes. Les boîtes entamées ne se gardent pas, et elles ne se donnent à personne.

Quand aucun antibiotique n'est prescrit, expliquer pourquoi est la consultation la plus difficile et la plus utile. L'explication nomme ce qu'a le patient, le délai d'évolution attendu et ce qui doit faire reconsulter. Une abstention non expliquée est vécue comme un refus de soigner, et le patient consultera ailleurs.

Au patient qui réclame un antibiotique, 3 choses se disent : que la demande est comprise, que le refus n'est pas un abandon, et qu'un rendez-vous de contrôle est prévu si rien ne s'améliore. Une porte laissée ouverte évite la consultation ailleurs le lendemain.

Les effets indésirables se disent aussi. Les troubles digestifs sont fréquents, et une éruption doit faire appeler. Les interactions s'expliquent, notamment avec une contraception ou un anticoagulant selon la molécule.

La résistance concerne la personne, et pas seulement la collectivité : un antibiotique reçu rend les suivants moins efficaces chez elle. Les infections évitables se préviennent par la vaccination, l'hygiène des mains et le traitement d'une porte d'entrée.

Un anti-infectieux engage l'équipe, le laboratoire et le patient suivant, et ce qui n'est pas écrit se perd. La prescription porte l'indication, la molécule, la dose, la voie et la date de fin. C'est ce qui permet à un autre de réévaluer.

Le laboratoire et l'infectiologue se sollicitent pour des raisons différentes. Au laboratoire se précisent la nature du prélèvement et ses conditions, et se demandent un complément d'identification ou l'avis du biologiste devant un profil inhabituel. L'infectiologue se sollicite devant une résistance, un matériel implanté, un échec, ou une allergie vraie qui limite les options.

Le médecin traitant reçoit la molécule, la durée, la date de fin et ce qui a été corrigé, dont une étiquette d'allergie levée. Un événement indésirable et une souche résistante se signalent, selon la procédure de l'établissement.