Prescrire un anti-infectieux

⚠️ L'interrogatoire fixe la probabilité du germe, ⚠️ et il désigne ce qui interdit une molécule.

⚠️ Ce qui oriente vers un germe : le site de l'infection, ⚠️ le lieu d'acquisition, ⚠️ une hospitalisation récente, un séjour en institution, ⚠️ un voyage, un contage, ⚠️ et un antibiotique reçu dans les mois précédents, qui sélectionne des résistances.

⚠️ Ce qui se demande sur les allergies, et qui se demande vraiment : ce qui s'est passé exactement, ⚠️ quels signes, ⚠️ combien de temps après la prise, quel âge, ⚠️ et si le produit a été repris depuis. ⚠️ Des troubles digestifs isolés ne sont pas une allergie, ⚠️ et une éruption étendue avec gonflement ou gêne respiratoire en est une.

⚠️ Ce qui se recueille sur le terrain : une maladie du rein ou du foie, ⚠️ une grossesse ou un allaitement, une immunodépression, ⚠️ un matériel implanté, et l'âge.

⚠️ Ce qui se recense : les autres traitements, ⚠️ les interactions étant fréquentes et parfois graves.

⚠️ Ce qui se demande enfin : si le patient pourra prendre le traitement, ⚠️ le prendre entièrement, et le supporter.

⚠️ L'examen répond à la première des cinq questions : ⚠️ faut-il traiter, et faut-il traiter maintenant.

⚠️ Ce qui se cherche comme signe de gravité : une pression artérielle basse, ⚠️ une accélération de la respiration, une confusion, ⚠️ des marbrures, une diminution des urines. ⚠️ Ces signes imposent l'antibiotique sans attendre les résultats, après les prélèvements.

⚠️ Ce qui se cherche comme porte d'entrée : la peau, ⚠️ la bouche, les urines, ⚠️ les poumons, un cathéter, ⚠️ et un matériel implanté.

⚠️ Ce qui se cherche comme foyer à drainer : un abcès, ⚠️ une collection, une rétention d'urine, ⚠️ une obstruction. ⚠️ Aucun antibiotique ne guérit un foyer non drainé, et c'est la première cause d'échec apparent.

⚠️ Ce qui se note comme référence : la température, ⚠️ la fréquence cardiaque, et l'état de la zone infectée, ⚠️ délimitée au crayon quand il s'agit de la peau.

⚠️ Ce qui se réexamine à 48 heures : les mêmes éléments, ⚠️ et la comparaison décide de la suite.

⚠️ Les prélèvements se font avant l'antibiotique, ⚠️ et jamais à sa place.

⚠️ Ce qui se prélève avant : des hémocultures quand la gravité ou la fièvre le justifient, ⚠️ un prélèvement du site suspecté, ⚠️ et le recueil se fait dans les bonnes conditions, un prélèvement mal fait donnant un résultat ininterprétable.

⚠️ Ce que dit un antibiogramme : quelles molécules sont actives. ⚠️ Il ne dit pas laquelle donner, ⚠️ ni la dose, ni la voie, ni la durée. ⚠️ Le choix se fait ensuite, sur le spectre, la diffusion au site, le terrain et la tolérance.

⚠️ Ce qu'il ne faut pas traiter : une colonisation, ⚠️ une bactérie trouvée dans les urines sans signe, ⚠️ hors situations particulières, et un prélèvement de surface d'une plaie chronique.

⚠️ Ce qui se suit sous traitement : la clinique d'abord, ⚠️ les marqueurs inflammatoires selon les cas, ⚠️ et la fonction du rein pour certaines molécules.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : un examen de contrôle systématique après guérison, ⚠️ qui conduit à traiter des situations qui n'appelaient rien.

⚠️ Cinq questions, dans cet ordre, ⚠️ et sauter la première est la faute la plus coûteuse.

⚠️ Faut-il traiter : ⚠️ beaucoup de situations fébriles sont virales, ⚠️ une bactérie trouvée n'est pas toujours une infection, et l'abstention est parfois la bonne décision.

⚠️ Quel germe est probable : ⚠️ selon le site, le terrain, ⚠️ le lieu d'acquisition, et l'écologie locale.

⚠️ Quelle molécule : ⚠️ la plus étroite qui couvre ce germe, ⚠️ qui diffuse au site concerné, et que ce patient peut recevoir.

⚠️ Quelle voie et quelle dose : ⚠️ la voie orale dès qu'elle est possible, ⚠️ et une dose adaptée au poids, au rein et au site.

⚠️ Combien de temps : ⚠️ la durée la plus courte validée, ⚠️ fixée dès la prescription, et non prolongée par prudence.

⚠️ Ce qui doit faire reconsidérer devant un échec apparent : un foyer non drainé, ⚠️ un diagnostic erroné, une posologie insuffisante, ⚠️ une mauvaise diffusion, une résistance, ⚠️ et un traitement non pris.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : qu'une fièvre persistante à 24 heures est un échec.

⚠️ La prescription se juge sur deux moments : ⚠️ celui où on la commence, et celui où on la réévalue.

⚠️ Au moment de commencer : la molécule, ⚠️ la dose adaptée au terrain, la voie, ⚠️ la durée prévue écrite, ⚠️ et l'indication portée sur l'ordonnance. ⚠️ Une prescription sans indication et sans durée se reconduit toute seule.

⚠️ À 48 ou 72 heures, ⚠️ et c'est le moment décisif : relire les résultats, ⚠️ réduire le spectre quand l'antibiogramme le permet, ⚠️ passer à la voie orale quand le patient s'améliore, n'a plus de fièvre et peut avaler, ⚠️ et confirmer la date d'arrêt.

⚠️ Ce qui se corrige au passage : une étiquette d'allergie fausse, ⚠️ et cette correction s'écrit avec la description de l'épisode, et non par un simple retrait.

⚠️ Ce qui se retire dès que possible : la voie veineuse, ⚠️ un cathéter inutile étant une porte d'entrée.

⚠️ Ce qui accompagne : le traitement du foyer, ⚠️ drainage, ablation d'un matériel, levée d'un obstacle, ⚠️ sans quoi le traitement échouera.

⚠️ Ce qui se programme : la fin du traitement, ⚠️ et la consultation de suivi quand elle est utile.

⚠️ Ce qui se décide dans les situations sans documentation : poursuivre ou arrêter. ⚠️ Un traitement débuté devant une suspicion qui ne se confirme pas s'arrête, ⚠️ et cet arrêt est une décision aussi légitime qu'une prescription, qui s'écrit et se justifie.

⚠️ Deux messages à donner, ⚠️ et ils sont opposés selon la situation.

⚠️ Quand un antibiotique est prescrit : le prendre en entier, ⚠️ aux heures indiquées, ⚠️ jusqu'à la date écrite, et ne pas s'arrêter à la disparition des symptômes. ⚠️ Ne pas garder les boîtes entamées, et ne jamais les donner à quelqu'un d'autre.

⚠️ Quand aucun antibiotique n'est prescrit : expliquer pourquoi, ⚠️ en nommant ce qu'a le patient, ⚠️ le délai d'évolution attendu, et ce qui doit faire reconsulter. ⚠️ Une abstention non expliquée est vécue comme un refus de soigner, et le patient consultera ailleurs.

⚠️ Ce qui se dit sur les effets : les troubles digestifs fréquents, ⚠️ une éruption qui doit faire appeler, ⚠️ et les interactions, notamment avec une contraception ou un anticoagulant selon la molécule.

⚠️ Ce qui se dit sur la résistance : qu'elle concerne la personne et pas seulement la collectivité, ⚠️ un antibiotique reçu rendant les suivants moins efficaces.

⚠️ Ce qui se prévient : les infections évitables, ⚠️ par la vaccination, l'hygiène des mains, ⚠️ et le traitement d'une porte d'entrée.

⚠️ Ce qui se dit à un patient qui réclame un antibiotique : que la demande est comprise, ⚠️ que le refus n'est pas un abandon, ⚠️ et qu'un rendez-vous de contrôle est prévu si rien ne s'améliore. ⚠️ Une porte laissée ouverte évite la consultation ailleurs le lendemain.

⚠️ Un anti-infectieux engage l'équipe, le laboratoire et le patient suivant, ⚠️ et ce qui n'est pas écrit se perd.

Ce qui figure sur la prescription : ⚠️ l'indication, ⚠️ la molécule, la dose, ⚠️ la voie, et la date de fin, ⚠️ information qui permet à un autre de réévaluer.

Ce qui se demande au laboratoire : ⚠️ la nature du prélèvement et ses conditions, ⚠️ un complément d'identification, et l'avis du biologiste devant un profil inhabituel.

Ce qui se demande à l'infectiologue : ⚠️ devant une résistance, ⚠️ un matériel implanté, un échec, ⚠️ ou une allergie vraie limitant les options.

⚠️ Ce qui se corrige dans le dossier : une étiquette d'allergie, ⚠️ avec la description de l'épisode, la date, ⚠️ et la conclusion retenue. ⚠️ Un retrait sans explication sera annulé par le prochain qui lira l'ancienne mention.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ la molécule, la durée, ⚠️ la date de fin, et ce qui a été corrigé.

⚠️ Et ce qui se signale : un événement indésirable, ⚠️ et une souche résistante, selon la procédure de l'établissement.