Prescrire un hypnotique / anxiolytique

⚠️ Une demande de somnifère n'est presque jamais une demande de sommeil, ⚠️ elle est une demande de soulagement, et il faut savoir de quoi.

⚠️ Ce qui se fait décrire d'abord : l'heure du coucher, ⚠️ l'heure du lever, ⚠️ le temps passé au lit, ⚠️ et le temps réellement dormi. ⚠️ L'écart entre les deux est le premier élément du diagnostic, et personne ne le mesure.

⚠️ Ce qui se demande sur la journée : les siestes, ⚠️ l'activité, la lumière, ⚠️ l'isolement, et l'occupation des soirées.

⚠️ Ce qui se cherche comme cause : une douleur, ⚠️ une envie fréquente d'uriner, des ronflements avec des pauses respiratoires, ⚠️ des jambes agitées, ⚠️ un trouble de l'humeur, une anxiété, ⚠️ un deuil, et un médicament.

⚠️ Ce qui se recueille sur le traitement en cours : depuis quand, ⚠️ pour quel motif initial, ⚠️ et surtout s'il y a eu une tentative d'arrêt, comment elle s'est passée, ⚠️ et ce que le patient en a conclu.

⚠️ Ce qui se recherche comme consommation associée : l'alcool, ⚠️ d'autres calmants, et des produits achetés seul.

⚠️ Ce qui se demande à un patient qui demande un anxiolytique : ce qui l'angoisse, ⚠️ depuis quand, ⚠️ si l'angoisse survient par crises ou en permanence, et ce qu'il a déjà essayé. ⚠️ Une anxiété permanente depuis des mois relève d'une prise en charge de fond, et non d'un calmant à la demande.

⚠️ L'examen cherche une cause traitable, ⚠️ et il cherche les effets du traitement déjà pris.

Ce qui se cherche comme cause : ⚠️ une insuffisance cardiaque, ⚠️ une maladie respiratoire, un gros cou et une surcharge pondérale évoquant des pauses respiratoires, ⚠️ une douleur chronique, et un trouble de la prostate.

⚠️ Ce qui se cherche comme effet du traitement chez la personne âgée : un trouble de l'équilibre, ⚠️ une lenteur, ⚠️ une somnolence diurne, un trouble de la mémoire récente, ⚠️ et des traces de chute. ⚠️ Ces effets sont attribués à l'âge alors qu'ils sont attribuables au médicament, et ils régressent souvent à l'arrêt.

⚠️ Ce qui s'évalue sur le plan psychique : l'humeur, ⚠️ l'anxiété, le retentissement sur la vie, ⚠️ et les idées noires, qui se demandent explicitement.

⚠️ Ce qui se mesure : le poids, ⚠️ la pression artérielle couchée et debout, et l'équilibre.

⚠️ Ce qui se réexamine à chaque contrôle : l'équilibre, ⚠️ et la vigilance dans la journée.

⚠️ Ce qui se demande au proche présent, avec l'accord du patient : ce qu'il observe le soir et au réveil, ⚠️ l'existence de ronflements et de pauses respiratoires, et un changement de comportement. ⚠️ Le conjoint voit ce que le patient ne peut pas voir, et c'est souvent lui qui décrit le premier une somnolence anormale.

⚠️ Trois questions avant de prescrire ou de renouveler, ⚠️ et la première suffit souvent.

⚠️ Y a-t-il une insomnie : ⚠️ un temps de sommeil normal chez quelqu'un qui passe 10 heures au lit n'est pas une insomnie, ⚠️ et une croyance sur la durée nécessaire de sommeil en est la cause fréquente. ⚠️ La quantité de sommeil diminue avec l'âge, et c'est normal.

⚠️ Y a-t-il une cause : une douleur, ⚠️ une dépression, ⚠️ une anxiété, un trouble respiratoire du sommeil, ⚠️ un médicament, une consommation d'alcool. ⚠️ Un somnifère donné sur une dépression traite le symptôme et laisse la maladie.

⚠️ Le traitement en cours est-il encore justifié : ⚠️ question qui ne se pose jamais lors d'un renouvellement, et qui est la seule utile.

⚠️ Ce qui doit alerter : une demande de dose croissante, ⚠️ plusieurs prescripteurs, une prise dans la journée, ⚠️ une association à l'alcool, et une anxiété qui ne cède qu'avec le comprimé.

⚠️ Ce qui doit faire reconsidérer : une insomnie qui persiste malgré le traitement, ⚠️ et une somnolence diurne, ⚠️ qui évoquent un trouble respiratoire du sommeil.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : qu'une insomnie de rebond après un arrêt prouve la nécessité du traitement.

⚠️ Une prescription se juge à sa date de fin, ⚠️ écrite le jour où elle commence.

⚠️ Quand la prescription est justifiée : la durée la plus courte, ⚠️ la dose la plus faible, ⚠️ une date d'arrêt écrite, et un rendez-vous de réévaluation fixé. ⚠️ Une prescription sans terme devient un traitement chronique en quelques mois.

⚠️ Ce qui se prescrit en même temps : les mesures de comportement, ⚠️ qui sont le traitement de fond, et non un accessoire.

⚠️ Quand le traitement dure déjà : la diminution se propose, ⚠️ elle ne s'impose pas. ⚠️ Elle est progressive, ⚠️ par paliers espacés, avec un calendrier écrit, ⚠️ et une possibilité annoncée de revenir en arrière. ⚠️ Un arrêt brutal expose à une insomnie de rebond, à une anxiété majeure et à des convulsions.

⚠️ Ce qui augmente les chances : un rendez-vous rapproché, ⚠️ un accord obtenu et non une injonction, et le traitement de la cause.

⚠️ Ce qui se propose à la place : une prise en charge de l'anxiété ou de l'humeur, ⚠️ une psychothérapie, et des mesures de sommeil.

⚠️ Ce qui se réévalue : à chaque consultation, ⚠️ la question du maintien, et non seulement la dose.

⚠️ Ce qui se décide en cas d'échec d'une diminution : revenir au palier précédent, ⚠️ et non abandonner le projet. ⚠️ Un palier trop rapide se corrige, et une nouvelle tentative après quelques semaines réussit souvent. ⚠️ Le renoncement définitif après un échec est plus fréquent que l'échec lui-même.

⚠️ Ce domaine porte la situation, ⚠️ et il se joue sur trois phrases.

⚠️ La première défait un malentendu : les mauvaises nuits qui suivent un arrêt brutal sont un effet de l'arrêt, ⚠️ et non la preuve que le médicament est nécessaire. ⚠️ Beaucoup de patients ont fait cette expérience et en ont tiré la conclusion inverse.

⚠️ La deuxième corrige une croyance : le temps passé au lit n'est pas le temps de sommeil. ⚠️ Rester au lit pour rattraper aggrave l'insomnie, ⚠️ et réduire le temps au lit avec une heure de lever fixe est la mesure la plus efficace.

⚠️ La troisième ouvre une porte : on ne retire rien de force, ⚠️ et le patient pourra revenir si la diminution se passe mal. ⚠️ Cette phrase obtient un accord qu'aucun argument n'obtient.

⚠️ Ce qui s'explique sur les risques : les chutes, ⚠️ la mémoire, ⚠️ la somnolence, la conduite automobile, ⚠️ et l'association à l'alcool. ⚠️ Personne ne les a souvent expliqués.

⚠️ Ce qui se propose concrètement : des horaires réguliers, ⚠️ la suppression ou le raccourcissement de la sieste, une activité en journée, ⚠️ le lever en cas de réveil prolongé, et la lumière du matin.

⚠️ Ce qui se remet : un agenda du sommeil, ⚠️ et le calendrier de diminution.

⚠️ Ce qui se dit sur le délai : que le sommeil met plusieurs semaines à se réorganiser après une diminution, ⚠️ que les premières nuits sont les plus difficiles, et que ce n'est pas un échec. ⚠️ Un patient prévenu de cette difficulté la traverse, un patient surpris reprend le comprimé dès la deuxième nuit.

⚠️ Ces traitements se reconduisent parce que personne n'a écrit pourquoi ils avaient commencé.

Ce qui s'écrit lors de la première prescription : ⚠️ le motif, ⚠️ la durée prévue, la date d'arrêt, ⚠️ et la date de réévaluation.

Ce qui s'écrit lors d'un renouvellement : ⚠️ la raison du maintien, ⚠️ ou le plan de diminution, avec ses paliers et ses dates.

Ce qui se transmet lors d'une hospitalisation : ⚠️ le traitement en cours, ⚠️ et le fait qu'un arrêt brutal expose à un sevrage, information sans laquelle il est interrompu à l'admission.

Ce qui se demande au pharmacien : ⚠️ le repérage d'un renouvellement anticipé, ⚠️ d'une délivrance par plusieurs prescripteurs, et l'accompagnement de la diminution.

Ce qui se transmet au psychiatre ou au psychologue : ⚠️ le motif initial, ⚠️ ce qui a été essayé, et l'objectif convenu avec le patient.

⚠️ Et ce qui ne s'écrit pas : « renouvellement à l'identique ». ⚠️ Cette ligne est la raison pour laquelle ces traitements durent des années, et elle engage celui qui la signe.