Prescrire un hypnotique / anxiolytique

Une demande de somnifère n'est le plus souvent pas une demande de sommeil : c'est une demande de soulagement, et il faut savoir de quoi. L'entretien part donc de la nuit telle qu'elle se passe, puis de la journée, des causes et du traitement déjà pris.

La nuit se fait décrire d'abord : l'heure du coucher, l'heure du lever, le temps passé au lit et le temps réellement dormi. L'écart entre le temps au lit et le temps dormi est le premier élément du diagnostic, et personne ne le mesure. La journée se demande ensuite : les siestes, l'activité, la lumière, l'isolement et l'occupation des soirées.

Les causes se cherchent une à une : une douleur, une envie fréquente d'uriner, des ronflements avec des pauses respiratoires, des jambes agitées, un trouble de l'humeur, une anxiété, un deuil, un médicament. Des pauses respiratoires pendant le sommeil changent complètement la conduite.

Le traitement en cours se recueille comme une histoire : depuis quand, pour quel motif initial, et surtout s'il y a eu une tentative d'arrêt. Comment elle s'est passée et ce que le patient en a conclu se demandent à chaque demande de renouvellement. Beaucoup de patients en ont tiré la conclusion inverse de la bonne, ce que le chapitre des 3 phrases défait.

Les consommations associées se cherchent nommément : l'alcool, d'autres calmants, et des produits achetés seul. L'association à l'alcool est à la fois un signe d'alerte et un risque à expliquer.

Le patient qui demande un anxiolytique se fait raconter son angoisse : ce qui l'angoisse, depuis quand, si elle survient par crises ou en permanence, et ce qu'il a déjà essayé. Une anxiété permanente depuis des mois relève d'une prise en charge de fond, et non d'un calmant à la demande.

L'examen cherche une cause traitable, et il cherche les effets du traitement déjà pris. Les causes sont une insuffisance cardiaque, une maladie respiratoire, une douleur chronique, un trouble de la prostate, et un gros cou avec une surcharge pondérale, qui évoquent des pauses respiratoires.

Chez la personne âgée, les effets du traitement se cherchent un par un : un trouble de l'équilibre, une lenteur, une somnolence diurne, un trouble de la mémoire récente, des traces de chute. Ces effets sont attribués à l'âge alors qu'ils sont attribuables au médicament, et ils régressent souvent à l'arrêt. Chez une personne âgée qui ralentit sous benzodiazépine, le médicament se suspecte avant l'âge.

Le plan psychique s'évalue aussi : l'humeur, l'anxiété, le retentissement sur la vie, et les idées noires, qui se demandent explicitement. Le poids, la pression artérielle couchée et debout et l'équilibre se mesurent. L'équilibre et la vigilance dans la journée se réexaminent à chaque contrôle.

Le proche présent s'interroge, avec l'accord du patient : ce qu'il observe le soir et au réveil, l'existence de ronflements et de pauses respiratoires, un changement de comportement. Le conjoint voit ce que le patient ne peut pas voir, et c'est souvent lui qui décrit le premier une somnolence anormale.

3 questions se posent avant de prescrire ou de renouveler, et la première suffit souvent. Y a-t-il une insomnie, y a-t-il une cause, et le traitement en cours est-il encore justifié.

Un temps de sommeil normal chez quelqu'un qui reste de longues heures au lit n'est pas une insomnie. Une croyance sur la durée nécessaire de sommeil en est la cause fréquente, et la quantité de sommeil diminue avec l'âge, ce qui est normal. Traiter une insomnie qui n'en est pas une est le piège : le premier outil est un agenda du sommeil, pas une ordonnance.

La cause se cherche ensuite : une douleur, une dépression, une anxiété, un trouble respiratoire du sommeil, un médicament, une consommation d'alcool. Un somnifère donné sur une dépression traite le symptôme et laisse la maladie.

Le traitement en cours est-il encore justifié : c'est la seule question utile lors d'un renouvellement, et celle qui s'y pose le moins. Une insomnie qui persiste malgré le traitement, ou une somnolence dans la journée, doivent faire reconsidérer : elles évoquent un trouble respiratoire du sommeil.

Certains signes doivent alerter : une demande de dose croissante, plusieurs prescripteurs, une prise dans la journée, une association à l'alcool, une anxiété qui ne cède qu'avec le comprimé. Une insomnie de rebond après un arrêt, en revanche, ne prouve pas la nécessité du traitement.

Ces médicaments sont efficaces à court terme et délétères à long terme, et le passage de l'un à l'autre se fait sans que personne ne le décide. Un traitement utile quelques semaines devient un problème dès qu'il devient une habitude. Une prescription se juge donc à sa date de fin, écrite le jour où elle commence : la durée se fixe à la première prescription, parce qu'ensuite elle ne se fixe plus.

Quand la prescription est justifiée, elle se borne : la durée la plus courte, la dose la plus faible, une date d'arrêt écrite et un rendez-vous de réévaluation fixé. Une prescription sans terme devient un traitement chronique en quelques mois. Les mesures de comportement se prescrivent en même temps : elles sont le traitement de fond, et non un accessoire.

Quand le traitement dure déjà, la diminution se propose, elle ne s'impose pas. Elle est progressive, par paliers espacés, avec un calendrier écrit et une possibilité annoncée de revenir en arrière. Un arrêt brutal expose à une insomnie de rebond, à une anxiété majeure et à des convulsions.

3 éléments augmentent les chances : un rendez-vous rapproché, un accord obtenu et non une injonction, et le traitement de la cause. À la place du médicament se proposent une prise en charge de l'anxiété ou de l'humeur, une psychothérapie et des mesures de sommeil. À chaque consultation se réévalue la question du maintien, et non seulement la dose.

Une diminution qui échoue fait revenir au palier précédent, et non abandonner le projet. Un palier trop rapide se corrige, et une nouvelle tentative après quelques semaines réussit souvent. Le renoncement définitif après un échec est plus fréquent que l'échec lui-même.

L'éducation porte la situation, et elle se joue sur 3 phrases. La première défait un malentendu, la deuxième corrige une croyance, la troisième ouvre une porte.

La première phrase défait un malentendu : les mauvaises nuits qui suivent un arrêt brutal sont un effet de l'arrêt, et non la preuve que le médicament est nécessaire. Beaucoup de patients ont fait cette expérience et en ont tiré la conclusion inverse.

La deuxième corrige une croyance : le temps passé au lit n'est pas le temps de sommeil. Rester au lit pour rattraper aggrave l'insomnie, et réduire le temps au lit avec une heure de lever fixe est la mesure la plus efficace.

La troisième ouvre une porte : rien ne se retire de force, et une porte de sortie reste ouverte. Cette phrase obtient un accord qu'aucun argument n'obtient.

Le délai se dit aussi. Le sommeil met plusieurs semaines à se réorganiser après une diminution, les premières nuits sont les plus difficiles, et ce n'est pas un échec. Un patient prévenu de cette difficulté la traverse, un patient surpris reprend le comprimé dès la deuxième nuit.

Les risques s'expliquent : les chutes, la mémoire, la somnolence, la conduite automobile et l'association à l'alcool. Ils n'ont souvent été expliqués par personne.

Les mesures de sommeil se proposent concrètement, puisqu'elles sont le traitement de fond. Elles se remettent au patient, comme les 2 documents qui suivent.

2 documents se remettent : un agenda du sommeil, et le calendrier de diminution. L'agenda est aussi le premier outil du diagnostic, avant toute ordonnance.

Ces traitements se reconduisent parce que personne n'a écrit pourquoi ils avaient commencé. La première prescription écrit le motif, la durée prévue, la date d'arrêt et la date de réévaluation. Un renouvellement écrit la raison du maintien, ou le plan de diminution avec ses paliers et ses dates.

Ce qui ne s'écrit pas, c'est « renouvellement à l'identique ». Cette ligne est la raison pour laquelle ces traitements durent des années, et elle engage celui qui la signe.

Lors d'une hospitalisation, le traitement en cours se transmet, avec le fait qu'un arrêt brutal expose à un sevrage. Sans cette information, il est interrompu à l'admission.

Le pharmacien et le psychiatre ou le psychologue sont des relais. Au pharmacien se demandent le repérage d'un renouvellement anticipé ou d'une délivrance par plusieurs prescripteurs, et l'accompagnement de la diminution. Au psychiatre ou au psychologue se transmettent le motif initial, ce qui a été essayé et l'objectif convenu avec le patient.