Prescrire une contraception et contraception d'urgence

Une demande de contraception commence par un inventaire de risques, pas par une ordonnance. L'entretien tient en quelques questions, et chacune peut écarter une classe entière. Il s'ouvre sur ce que la personne attend de cette contraception, sur ce qu'elle a déjà employé ou arrêté, et sur ce qu'elle sait de la méthode qu'elle vient chercher.

Le tabac ne pèse pas seul : il se demande en quantité et en ancienneté, et il se rapporte à l'âge. À partir de 35 ans, un tabagisme contre-indique une contraception œstroprogestative, en raison du risque cardiovasculaire artériel. Une femme jeune qui fume et une femme de 35 ans ou plus qui fume ne reçoivent donc pas la même ordonnance, et c'est ce qui explique qu'une sœur puisse prendre une plaquette que l'autre ne prendra pas.

Une céphalée ne se qualifie pas sans demander ce qui la précède : son rythme et son côté se font préciser, puis l'aura, faite de taches lumineuses, de lignes brillantes ou de troubles visuels transitoires. Une migraine avec aura contre-indique les œstroprogestatifs, parce qu'elle s'associe à un risque d'accident vasculaire cérébral ischémique. Demander « avez-vous des migraines ? » obtient un oui qui ne dit rien, alors que faire décrire ce qui arrive avant obtient la réponse utile.

Un antécédent personnel de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire contre-indique les œstroprogestatifs, comme une thrombophilie connue. L'antécédent se demande dans la famille aussi, avec l'âge auquel il est survenu, parce que c'est cela qui oriente vers une thrombophilie.

La pression artérielle connue et les traitements en cours se demandent enfin : une hypertension artérielle non contrôlée contre-indique une contraception œstroprogestative. Renouveler la plaquette apportée sans avoir demandé le tabac, les céphalées et les antécédents veineux est l'erreur que cet inventaire évite.

L'examen d'une consultation de contraception tient en peu de choses, et elles comptent. La pression artérielle peut écarter un œstroprogestatif à elle seule, et le poids, avec l'indice de masse corporelle, entre dans l'appréciation du risque veineux. Les 2 se mesurent avant toute prescription hormonale, et la pression s'annonce avant la prescription.

Un examen gynécologique n'est pas nécessaire avant une première prescription chez une femme sans symptôme, et il peut être différé à une consultation ultérieure. Il se réserve aux femmes qui ont un symptôme ou une demande, et cela se dit : le dire évite qu'une consultation de contraception soit vécue comme un examen imposé, et évite surtout qu'une femme y renonce. Il se fera plus tard, pour un symptôme ou pour le dépistage du cancer du col.

Ce que l'examen ne remplace pas, c'est l'interrogatoire. Aucune mesure ne dira le tabac, l'aura d'une migraine ni un antécédent familial de thrombose, et ce sont ces réponses qui décident de l'ordonnance.

Le bilan biologique ne précède pas la prescription chez une femme sans antécédent personnel ou familial particulier. Le bilan lipidique et la glycémie à jeun se contrôlent 3 à 6 mois après le début d'une contraception œstroprogestative, puis tous les 5 ans si les résultats sont normaux et qu'aucun facteur de risque n'apparaît. Cette absence de bilan s'annonce et se justifie, et la date du contrôle se donne avec l'ordonnance.

Un antécédent change cet ordre : une histoire familiale de dyslipidémie, de diabète ou d'accident vasculaire précoce fait demander le bilan avant de commencer, parce que son résultat peut modifier le choix de la méthode. Le dépistage du cancer du col suit son propre calendrier, de 25 à 65 ans, indépendant de la prescription. Lier les 2 conduit à faire attendre une contraception pour un frottis, ou à oublier le frottis parce que la contraception a été renouvelée.

Quand les œstroprogestatifs sont contre-indiqués, la contraception repose sur un progestatif seul, un implant, ou un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ou au cuivre. Ces méthodes ne dépendent pas du risque vasculaire artériel qui a fait écarter la précédente. Plusieurs sont de longue durée, donc indépendantes de la prise quotidienne.

La nulliparité n'est pas une contre-indication au dispositif intra-utérin, contrairement à une idée encore répandue. Le dire ouvre une possibilité à des femmes à qui elle a été refusée ailleurs.

Une contraception se choisit avec la personne, parce que l'observance dépend du mode de vie et de ce qu'elle accepte de prendre : celle qu'elle ne supporte pas est celle qu'elle arrêtera sans le dire. Les horaires, la tolérance des règles, l'expérience des méthodes déjà essayées et le désir de grossesse à moyen terme, qui oriente vers une méthode réversible rapidement, comptent autant que la liste des contre-indications.

2 ou 3 méthodes possibles se proposent, et le choix revient à la personne. La méthode retenue s'explique avec ce qu'elle demande au quotidien. Le rythme du suivi se convient, et la date de la prochaine consultation se fixe.

Un refus non expliqué se contourne. Une femme à qui l'on dit « ce n'est pas pour vous » sans autre chose prendra la plaquette qu'on lui a donnée. L'œstroprogestatif s'écarte quand un critère vasculaire est présent, et cela se dit en une phrase, avec ce qui le fonde.

Dire pourquoi une méthode convient à une autre femme et pas à elle est ce qui évite qu'elle prenne la plaquette apportée. Ce qui, chez elle, rend l'œstrogène risqué se nomme, et ce qui reste possible se propose dans la même phrase : c'est ce qui décide de ce qu'elle fera en rentrant. Écarter une méthode sans en proposer une autre, ni dire ce qui la rend risquée ici, est l'erreur inverse.

Ce que la personne a compris du refus se vérifie, et ce qu'elle fera en sortant du cabinet se convient avec elle. Elle le redit avec ses mots, et un accord est conclu sur ce qu'elle fait en sortant.

Une femme qui vient pour une contraception peut venir aussi pour un rapport à risque, et elle ne le dira pas en premier. La question se pose simplement, dans le fil de l'entretien : y a-t-il eu un rapport non protégé depuis les dernières règles. Passer à côté du rapport non protégé du cycle en cours est une erreur, parce que la personne ne le mentionne pas d'elle-même.

Quand un rapport non protégé a eu lieu, la contraception d'urgence se propose sans attendre. Le lévonorgestrel s'emploie jusqu'à 72 heures après le rapport, l'ulipristal jusqu'à 120 heures, et l'efficacité de l'un comme de l'autre est d'autant plus grande que la prise est précoce. Un dispositif intra-utérin au cuivre posé jusqu'à 5 jours après le rapport est la méthode la plus efficace, et c'est celle à laquelle on pense le moins.

Elle ne protège pas les rapports suivants du même cycle, et cela se dit explicitement. Un retard de règles impose un test de grossesse. Ce que la personne sait de la contraception d'urgence et de sa fenêtre d'efficacité se demande avant de l'expliquer.

L'oubli se prépare avant d'arriver. Un oubli de pilule œstroprogestative de moins de 12 heures se rattrape en prenant le comprimé oublié. Au-delà, il faut une protection par préservatif pendant 7 jours, et une contraception d'urgence si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédents.

Ces consignes se donnent au moment de la prescription, et par écrit, avec la façon de prendre la méthode choisie. Ce que la personne fera en cas d'oubli se convient avec elle avant que l'oubli ne survienne.

Une consultation de contraception est aussi l'occasion de proposer un dépistage des infections sexuellement transmissibles, en particulier lorsque le préservatif a cédé ou a manqué. La protection contre les infections, que la contraception n'assure pas, se dit dans la même consultation. Le dépistage du cancer du col se vérifie, et la date du prochain rendez-vous se fixe.