Prescrire une contraception et contraception d'urgence

L'interrogatoire décide de la prescription, et il se pose avant elle. Une demande de contraception arrive souvent formulée : « je voudrais la pilule ». Ce qui suit détermine si cette pilule est possible.

Ce qui écarte les œstrogènes se cherche nommément, parce que personne ne le dit spontanément.

Le tabac, avec sa quantité, et l'âge. Ce n'est pas le tabac seul qui pèse, c'est son association à l'âge, et le seuil retenu par les recommandations est trente-cinq ans.

La migraine, et surtout ce qui la précède. Demander « avez-vous mal à la tête » ne suffit pas : il faut demander ce que la personne voit ou ressent avant la douleur. Des taches lumineuses, des scintillements, un engourdissement qui progresse, c'est l'aura, et elle change la conduite.

Les antécédents thromboemboliques, personnels puis familiaux, avec leur circonstance : une phlébite après une chirurgie ne pèse pas comme une phlébite spontanée chez un sujet jeune.

La pression artérielle, connue ou non. Puis l'allaitement et le délai depuis un accouchement, un cancer du sein, une maladie du foie, et les traitements inducteurs enzymatiques.

⚠️ Une question manque presque toujours, et c'est celle qui change tout : y a-t-il eu un rapport non protégé depuis les dernières règles ? Une femme qui vient pour une contraception peut venir aussi pour cela, et elle ne le dira pas la première. La date des dernières règles se demande dans le même mouvement.

Ce qui oriente le choix, enfin : ce qu'elle attend, ses horaires, sa capacité à penser à un comprimé tous les jours, un projet de grossesse, et ce qu'elle a déjà essayé.

L'examen d'une consultation de contraception est court, et ce qui compte est autant ce qu'on ne fait pas.

La pression artérielle se mesure, et c'est la mesure qui conditionne une prescription d'œstroprogestatif. Une valeur ancienne au dossier ne dispense pas de la reprendre : c'est le chiffre qui sera comparé à la surveillance.

Le poids et la taille se notent, pour l'indice de masse corporelle et pour disposer d'un point de départ.

⚠️ Ce qui ne conditionne pas la prescription : l'examen gynécologique et l'examen des seins ne sont pas nécessaires pour prescrire une contraception hormonale à une femme sans symptôme. Les exiger retarde la prescription, et ce retard est une cause de grossesse non prévue. Ils se proposent, ils ne s'imposent pas.

Le dépistage du cancer du col suit son propre calendrier, indépendant de la contraception. Le rappeler quand la personne est venue pour autre chose est utile ; en faire une condition ne l'est pas.

L'examen prend son sens quand un geste est prévu : avant la pose d'un dispositif intra-utérin, l'examen pelvien fait partie du geste et non de la consultation de prescription.

Chez l'adolescente, l'examen se limite à ce qui est nécessaire, et l'entretien se conduit seule à seule au moins un moment.

Retenir qu'une consultation de contraception se conclut le jour même, et que rien dans l'examen ne justifie de la remettre.

Aucun examen biologique ne conditionne l'urgence. Une contraception d'urgence se délivre sans bilan, sans examen et sans attendre : tout ce qui retarde la prise diminue son efficacité.

Pour une première prescription d'œstroprogestatif chez une femme sans antécédent ni facteur de risque, les recommandations prévoient un bilan lipidique et glycémique, réalisable dans les mois qui suivent le début, et non exigé avant de commencer. Là encore, la logique est la même : ne pas retarder.

Le bilan se fait avant, et non après, quand l'interrogatoire a trouvé quelque chose : antécédent familial de thrombose chez un sujet jeune, dyslipidémie connue, diabète, maladie du foie.

⚠️ Un bilan d'hémostase ne se demande pas en dépistage. Il ne se justifie que sur un antécédent personnel ou familial évocateur, et sa normalité n'autorise pas un œstroprogestatif chez quelqu'un que l'interrogatoire écarte.

Le test de grossesse se demande devant un retard de règles, un doute sur la date des dernières règles, ou après une contraception d'urgence si les règles tardent. Un test négatif trop précoce ne conclut pas : le délai de fiabilité fait partie de l'information donnée.

La surveillance ultérieure suit le terrain plus que le produit : une pression artérielle à chaque renouvellement, et un contrôle métabolique dont le rythme dépend des facteurs de risque.

Retenir que la biologie ne décide de rien ici : c'est l'interrogatoire qui décide, et la biologie qui accompagne.

Le raisonnement va de ce qui est interdit à ce qui est possible, puis de ce qui est possible à ce qui sera pris.

Premier temps, l'éligibilité. L'interrogatoire a cherché ce qui écarte les œstrogènes : le tabac après trente-cinq ans, la migraine avec aura quel que soit l'âge, un antécédent thromboembolique personnel, une hypertension non contrôlée, certains cancers et maladies du foie. Ce qui est écarté l'est pour un risque vasculaire, artériel et veineux, et non pour une question de tolérance.

⚠️ Écarter les œstrogènes n'écarte pas la contraception : restent les progestatifs seuls, l'implant, les dispositifs intra-utérins au cuivre ou hormonaux, et les méthodes de barrière. C'est une bascule de classe, pas un refus.

Deuxième temps, l'efficacité réelle. L'écart entre l'efficacité théorique et l'efficacité en usage courant est ce qui distingue les méthodes : les méthodes de longue durée d'action, implant et dispositifs intra-utérins, ne dépendent pas d'un geste quotidien, et c'est ce qui explique leur efficacité en pratique.

Troisième temps, la personne. Des horaires décalés, des repas sautés, un travail de nuit : autant de raisons pour lesquelles un comprimé à heure fixe ne sera pas pris. Une contraception choisie sans écouter le mode de vie est une contraception qu'on ne prendra pas.

La conclusion est partagée, pas assénée. Une méthode acceptée est une méthode poursuivie ; une méthode imposée est arrêtée sans qu'on le sache.

Le risque qu'on invoque pour écarter les œstrogènes existe, il est rare, et il se reconnaît. C'est ce qui rend l'information donnée à la prescription utile plutôt que théorique.

Sous œstroprogestatif, quatre tableaux imposent un avis sans délai.

Une douleur d'un mollet, unilatérale, avec ou sans œdème, fait chercher une thrombose veineuse profonde. Une douleur thoracique ou un essoufflement d'apparition brutale fait chercher une embolie pulmonaire. Un déficit neurologique, une céphalée inhabituelle et brutale, un trouble de la parole font chercher un accident vasculaire cérébral. Une perte visuelle brutale d'un œil impose le même réflexe.

⚠️ Le traitement s'arrête et la personne consulte, dans cet ordre : arrêter sans consulter fait disparaître le symptôme du récit et non le risque.

Ce qui augmente ce risque est ce que l'interrogatoire a cherché : l'âge, le tabac, l'immobilisation, la période qui suit un accouchement, et le premier temps du traitement, les premiers mois étant ceux où le risque est le plus élevé.

La conduite devant un tableau évocateur ne diffère en rien de celle de n'importe quelle suspicion d'accident thromboembolique : c'est l'urgence qui commande, et la contraception n'est qu'un facteur de plus au dossier.

Retenir que ces signes s'énoncent au moment de la prescription, en une phrase, et qu'une femme informée consulte plus tôt.

La contraception d'urgence se traite en premier, parce qu'elle est la seule chose qui se périme.

Elle est d'autant plus efficace qu'elle est prise tôt. Deux voies existent : une prise orale, dont la fenêtre dépend de la molécule, et la pose d'un dispositif intra-utérin au cuivre, qui est la méthode la plus efficace et qui assure en outre une contraception pour la suite. Les délais exacts de chaque option relèvent des recommandations en vigueur.

⚠️ Elle ne protège pas le reste du cycle. C'est la représentation la plus fréquente et la plus coûteuse : une protection complémentaire est nécessaire jusqu'aux règles suivantes, et un test de grossesse s'impose si elles tardent.

Elle est accessible sans ordonnance en pharmacie, et gratuitement pour les mineures : le dire fait partie de la prise en charge, car la personne y va souvent seule et après la consultation.

Le démarrage de la contraception choisie suit ensuite : quand commencer, à partir de quand la protection est acquise, et quelle protection complémentaire d'ici là.

Le suivi tient en peu de chose : un contrôle à quelques mois pour la tolérance et l'observance, puis annuel, avec la pression artérielle à chaque fois. C'est aussi le moment où l'on redemande ce qui a changé : un tabagisme qui reprend, une migraine qui apparaît, un âge qui franchit un seuil.

⚠️ Une contre-indication peut apparaître sous traitement. La femme qui a commencé à trente ans sans fumer n'est plus la même à trente-six ans si elle fume : le renouvellement est une consultation, pas une signature.

Le moment difficile de cette consultation n'est pas la prescription, c'est le refus. Une femme arrive avec une demande précise, souvent la contraception d'une sœur ou d'une amie, et il faut lui dire non.

⚠️ Un refus non expliqué se contourne. La plaquette est déjà là, l'ordonnance de l'autre est agrafée au dos, et la personne prendra les comprimés en sortant. Ce qui fait accepter un refus tient en trois phrases : ce qu'on écarte, pourquoi on l'écarte, et ce qu'on propose à la place.

La question « pourquoi elle et pas moi » appelle une réponse, pas un haussement d'épaules. Elle est légitime : les contre-indications sont individuelles, et la personne ne peut pas les deviner. Y répondre est ce qui transforme un interdit en décision comprise.

L'information porte sur les bénéfices autant que sur les risques, et les risques se donnent en ordre de grandeur, non en pourcentages qui ne parlent à personne. Une comparaison avec le risque de la grossesse elle-même remet l'échelle en place.

La confidentialité se dit, et elle est absolue chez la mineure : consultation possible sans autorisation parentale, délivrance possible sans ordonnance, gratuité. Le dire lève l'obstacle principal.

Ce qui se vérifie à la fin : que la personne redise ce qu'elle a compris, avec ses mots. C'est la seule mesure disponible de ce qui a été transmis.

Ce qui se dit à la prescription décide de ce qui se passera dans six mois.

La prise : à quelle heure, avec quel repère, et à partir de quand la protection est acquise. Une contraception commencée un jour quelconque du cycle n'est pas protectrice immédiatement, et le délai se dit.

L'oubli est la question la plus utile, parce qu'elle arrivera. La conduite dépend du délai et de la méthode, et elle ne consiste jamais à doubler la dose au hasard, ce que les gens proposent en premier. Ce qui se retient est la règle : reprendre, protéger, et se demander s'il y a eu un rapport dans les jours qui précèdent.

Les vomissements et les diarrhées dans les heures qui suivent une prise orale comptent comme un oubli. Personne n'y pense.

⚠️ Une contraception ne protège d'aucune infection sexuellement transmissible. Le préservatif garde sa place à côté, et ce n'est pas une redondance. Un dépistage se propose au moment d'un changement de partenaire ou d'un accident de préservatif.

Les interactions : certains traitements diminuent l'efficacité des contraceptions hormonales. La personne signale sa contraception à tout prescripteur, y compris pour un traitement court.

Ce qui ne change pas se dit aussi. Une éducation qui n'énonce que des contraintes produit un arrêt de traitement, et l'arrêt ne se signale jamais.

On se met d'accord sur ce qui se fait en sortant : la pharmacie, la date de début, ce qui se passe si les règles tardent, et quand on se revoit.