Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë

La douleur aiguë s'interroge en même temps qu'on la traite, et non avant. En quelques secondes se recueillent l'intensité, le siège, le début, l'évolution, et ce qui l'augmente ou la calme.

Certaines données décident de la sécurité du traitement : le poids, les allergies, les traitements en cours, l'heure et la nature d'un antalgique déjà pris, et une maladie du rein ou du foie. Les 4 questions du poids, des allergies, des traitements et de l'antalgique déjà pris se posent au téléphone comme au lit du patient. Elles prennent peu de temps, et elles rendent sûr un traitement décidé à distance.

Faites décrire le type de douleur : une brûlure ou une décharge oriente vers une atteinte nerveuse, qui ne répond pas aux mêmes traitements. Chez l'enfant, cherchez ce qu'il ne fait plus, jouer, bouger, parler, plutôt que ce qu'il dit.

À l'entourage, demandez si la personne est comme d'habitude. Un proche qui dit que non apporte une donnée, et non une inquiétude. Demandez enfin ce que la personne attend, et ce qui l'a déjà soulagée.

L'examen cherche ce qui doit être traité en urgence, et il choisit l'outil de mesure. Comme urgence se cherchent un trouble vasculaire ou nerveux en aval d'un traumatisme, un abdomen chirurgical, une douleur thoracique, une rétention d'urine et un fécalome.

L'outil se choisit sur la personne, et non sur son âge inscrit : une échelle numérique chez l'adulte communicant, une échelle de visages chez l'enfant qui répond. Une échelle d'observation du comportement se prend dès que la personne ne s'exprime pas, ou que le chiffre donné ne concorde pas avec ce qu'on voit. Un chiffre qui ne concorde pas avec ce qu'on voit se refait autrement.

Certaines observations valent un chiffre : l'immobilité, une position antalgique, le désintérêt pour l'environnement, l'expression du visage et la lenteur des mouvements. Chez l'enfant comme chez la personne âgée, une souffrance prolongée produit du silence, et non des cris.

Le chiffre, l'heure et l'outil utilisé se notent ensemble, comme référence, la comparaison n'ayant de sens qu'avec le même outil. Après le traitement se réexaminent la douleur et la vigilance.

Une seule idée fausse explique la plupart des retards : soulager masquerait le diagnostic. Ce qui est établi est l'inverse : l'antalgie ne fait pas disparaître les signes qui comptent, elle ne retarde ni le diagnostic ni la décision chirurgicale, et un patient soulagé se laisse mieux examiner. Cela vaut y compris devant une douleur du ventre.

Le mécanisme se raisonne quand même : une douleur par lésion des tissus, une douleur d'origine nerveuse et une douleur viscérale n'appellent pas les mêmes classes. Certaines douleurs doivent faire chercher une cause traitable : une douleur brutale et maximale d'emblée, une douleur qui ne cède à rien, une douleur disproportionnée par rapport à ce qu'on voit, une rétention et une ischémie.

Un échec apparent a souvent une explication : une dose trop faible, un intervalle trop long, une voie inadaptée, un mécanisme non reconnu, ou une douleur non couverte entre 2 prises. La dose, l'intervalle et la voie se vérifient avant de conclure à un échec.

2 conclusions ne se tirent pas : qu'une personne qui ne se plaint pas ne souffre pas, ni qu'une personne qui réclame exagère. L'absence de plainte s'interprète avec prudence.

Une douleur aiguë intense est elle-même une urgence, et elle peut aussi en annoncer une autre. Toute douleur intense se traite sans délai : avant l'examen complémentaire, avant l'avis spécialisé et avant le transfert. Un patient ne se transfère pas sans avoir été soulagé, et ne se laisse pas en salle d'attente à un chiffre élevé.

Sous antalgique de palier fort se surveillent la vigilance, la fréquence respiratoire, la saturation et la douleur elle-même. La vigilance baisse avant la respiration. L'antidote se prépare d'avance quand un opioïde est utilisé, et la conduite en cas de surdosage s'écrit.

Le traitement se règle sur l'intensité, et non sur l'âge, la cause supposée ou l'habitude du service. Le principe est un palier adapté à l'intensité mesurée, d'emblée, et non des paliers montés un à un, qui font perdre des heures.

La méthode est la titration : des doses fractionnées, des réévaluations rapprochées, et une nouvelle dose tant que l'objectif n'est pas atteint et que la surveillance le permet. Elle vaut mieux qu'une dose unique suivie d'une attente.

La voie est celle qui agit dans le délai voulu, la voie veineuse pour une douleur intense. Un jeûne n'interdit que la bouche.

Une douleur qui ne cède pas malgré une conduite correcte fait reconsidérer la cause, et non augmenter indéfiniment. Une douleur résistante à une antalgie bien conduite est un signe clinique, et elle mérite un avis avant une dose supplémentaire.

Des mesures s'ajoutent au médicament, et elles agissent vite : l'immobilisation d'un membre, la surélévation, le froid, une position choisie par la personne, le regroupement des examens et la présence d'un proche. L'immobilisation et le froid se prescrivent, comme le reste.

S'écrivent la molécule, la voie, la dose, l'heure de la réévaluation et le seuil qui fait rappeler. Pour la suite se prévoient le relais, une prescription pour le domicile et le traitement de la cause, qui reste le meilleur antalgique.

Ce qu'on dit d'une douleur change ce que la personne en fait, et ce qu'elle acceptera la prochaine fois. Avant le traitement, dites ce qui va être donné, en combien de temps cela agit, et qu'on reviendra vérifier. Annoncer un délai empêche de conclure trop tôt à un échec.

L'objectif n'est pas forcément zéro : c'est un niveau qui permet de bouger, de respirer et de dormir, il se fixe avec la personne, et il est plus utile qu'un chiffre. Demandez aussi de signaler si la douleur revient avant la dose suivante : cette information fait changer l'intervalle, et non la dose.

Aux parents d'un enfant, dites qu'un enfant calme peut souffrir, que leur observation compte, et ce qu'ils doivent signaler. Avant la sortie, expliquez le traitement à prendre, à quelles heures, ce qui doit faire revenir, et qu'une douleur qui augmente n'est pas normale.

La peur de réclamer est fréquente, et elle se lève en disant explicitement qu'il faut le dire. Sur les traitements forts, dites que leur usage court dans une douleur aiguë n'entraîne pas de dépendance. Cette crainte est très répandue, et elle fait refuser un traitement efficace ou en réduire la prise de soi-même.

Une douleur aiguë se traite à plusieurs, et le plus souvent par quelqu'un qui n'a pas vu le patient. Avant d'autoriser un antalgique à distance, demandez le poids, les allergies, les traitements en cours et un antalgique déjà pris. Autoriser sans ces données expose, refuser sans les demander laisse souffrir.

En donnant votre accord, transmettez la molécule et la voie, l'heure de la réévaluation, le seuil qui doit faire rappeler et le poste où vous êtes joignable. À l'équipe se transmettent l'outil de cotation retenu, et le fait qu'il change quand la personne ne s'exprime pas.

Au chirurgien se signalent l'antalgie administrée et son heure, pour qu'il en tienne compte, et non pour lui en demander l'autorisation. Dans le dossier s'écrivent le chiffre, l'heure et l'outil, avant et après, avec l'effet obtenu : sans les 3, la comparaison ne vaut rien.

Un patient resté plusieurs heures sans antalgique mérite une analyse en équipe. Cet épisode relève d'un problème d'organisation, et non d'une faute individuelle.