Évaluation et prise en charge de la douleur chronique

La première consultation d'une douleur chronique est longue, et son contenu décide de tout le reste. Reconstituez l'histoire depuis le début, les traitements essayés, leurs doses, leur durée et la raison de leur arrêt. Beaucoup de traitements réputés inefficaces ont été pris trop peu de temps ou à dose insuffisante.

Caractérisez le type de douleur. Brûlure, décharge, fourmillement, engourdissement et douleur au frôlement orientent vers une atteinte nerveuse, et un questionnaire simple permet de la repérer.

Le retentissement se mesure, et il compte plus que l'intensité : le sommeil, les gestes abandonnés, le travail, la vie sociale, l'humeur. Se cherchent aussi, dans chaque évaluation, une dépression, une anxiété, un trouble du sommeil, un isolement, et un conflit en cours, médical, professionnel ou assurantiel.

Demandez ce que la personne voudrait pouvoir refaire : c'est la question qui oriente le projet. La réponse est le plus souvent concrète, et elle devient l'objectif.

L'examen d'une douleur chronique se fait entièrement, même quand il a déjà été fait de nombreuses fois. Ne pas examiner quelqu'un qui souffre depuis des années est entendu comme un abandon.

Dans la zone douloureuse se testent la sensibilité au toucher et au froid, une douleur déclenchée par un frôlement, une douleur exagérée par une piqûre, et un territoire systématisé. Ces signes signent une atteinte nerveuse, et ils changent la classe de traitement.

Sur l'appareil locomoteur s'examinent les amplitudes, les points douloureux, la force, les attitudes d'évitement et l'état musculaire. S'observent aussi la façon dont la personne se déshabille, se lève et s'installe, et ce qu'elle protège sans y penser, qui en dit plus que ce qu'elle décrit.

Comme signes d'alerte se cherchent une perte de poids, une fièvre, un déficit neurologique, une douleur nocturne non positionnelle et une modification récente du caractère de la douleur, qui fait tout reconsidérer. L'examen se note daté : il servira de référence, et il évite de tout recommencer à chaque consultation.

Une douleur chronique n'est pas une douleur aiguë qui dure : c'est une maladie en soi, et la chercher comme un symptôme fait perdre des années. Le raisonnement porte sur le mécanisme, et les 3 mécanismes appellent 3 traitements différents.

Une douleur sans lésion identifiable n'est pas imaginaire, et sa prise en charge est globale. Devant une douleur d'origine nerveuse, monter les paliers expose sans bénéfice. Plusieurs mécanismes coexistent souvent chez la même personne, et le traitement doit alors être combiné.

Certains éléments font reconsidérer le diagnostic : une douleur qui change de caractère, une aggravation rapide, un déficit neurologique, une altération de l'état général et une douleur nocturne nouvelle. Ces signes d'alerte se réévaluent, et les comorbidités psychiques s'évaluent aussi.

Ne concluez pas qu'une douleur sans cause visible est psychologique. Le raisonnement s'arrête là, et le patient aussi : il fuit. Nommez le mécanisme au patient, car un mécanisme nommé change ce qu'il attend du traitement.

L'imagerie est le principal pourvoyeur d'aggravation d'une douleur chronique, par ce qu'elle fait croire. Ce qu'elle apporte réellement est l'élimination d'une cause grave devant des signes d'alerte, et rien d'autre en leur absence. Les signes d'alerte se recherchent donc avant toute imagerie.

Elle trouve le plus souvent des anomalies dégénératives, présentes chez des personnes sans douleur, et dont la fréquence augmente avec l'âge. Leur découverte n'explique rien, et leur annonce peut immobiliser. Avant de retenir une anomalie se vérifie la concordance avec la clinique : le côté, le niveau et le territoire.

Avant de prescrire se pèse ce que le résultat changera. Un examen qui ne changera rien produira surtout une inquiétude durable, et un examen déjà réalisé ne se refait pas sans élément nouveau. La décision se partage avec la personne.

Quand des images ont déjà été faites, se travaillent les mots que la personne a retenus. Usure, pincement, hernie, arthrose sont entendus comme des sentences, et les remettre à leur place fait partie du traitement.

L'objectif n'est pas la disparition de la douleur, et l'annoncer d'emblée évite des années de déception. Avec la personne se négocie un objectif fonctionnel, concret, mesurable et daté : remarcher jusqu'à la boulangerie, reprendre le travail à mi-temps, dormir une nuit entière. Écrit dans le dossier, il permettra de dire si la prise en charge sert.

Le traitement se compose de médicaments choisis sur le mécanisme, d'une activité physique adaptée et progressive, d'une prise en charge psychologique quand elle est utile, et de techniques non médicamenteuses. Aucun de ces éléments ne suffit seul.

Les antalgiques de palier fort se limitent : dans la douleur chronique non cancéreuse, leur bénéfice est faible et leurs risques réels, et leur prescription au long cours se réévalue et se documente. Les traitements sans effet, accumulés au fil des années, se déprescrivent, et leur arrêt s'organise progressivement.

Les consultations se programment régulièrement, et non à la demande : une consultation programmée vaut mieux qu'une consultation de crise. S'adressent à une structure spécialisée un échec après une prise en charge structurée, une douleur nerveuse rebelle et un retentissement majeur.

Ce qui se dit à quelqu'un qui souffre depuis des années pèse autant que ce qui se prescrit. Dites en premier que la douleur est réelle, qu'elle est crue, et qu'une douleur sans lésion visible n'est pas une douleur imaginaire. Beaucoup de patients ont entendu le contraire, et ils l'attendent encore : dire que la douleur est crue est le premier acte thérapeutique.

Expliquez le mécanisme avec des mots simples, et pourquoi certains médicaments ne marchent pas ici. Sur les images, dites ce qu'elles montrent réellement, et ce qu'elles ne prouvent pas.

Annoncez honnêtement que la disparition n'est pas l'objectif, que l'amélioration sera progressive et incomplète, et que des périodes d'aggravation surviendront. Une promesse non tenue coûte la confiance, et la confiance est le principal outil.

Ce qui ne se dit pas : « il n'y a rien », « il faut vivre avec » sans rien proposer, et « c'est dans la tête ». Vivre avec, sans rien proposer, n'est pas une information. Le patient repart avec un écrit qui porte le mécanisme retenu, l'objectif et le plan, et il reformule lui-même l'objectif.

Le traitement principal d'une douleur chronique est ce que la personne fait entre 2 consultations. Sur l'activité, expliquez que le repos aggrave, que l'activité progressive améliore, et que la douleur pendant l'effort n'est pas un signe de lésion. Cette dernière phrase est la plus difficile à faire admettre, et la plus utile.

La progression se construit par paliers, fondée sur une quantité décidée à l'avance, et non sur ce que la douleur autorise ce jour-là. Régler son activité sur la douleur produit des alternances d'excès et d'arrêt, et fixer la quantité à l'avance est ce qui casse ce cycle.

S'apprennent le repérage des situations qui aggravent, des techniques de relaxation ou de respiration, et la gestion des périodes de crise. Se travaillent aussi les croyances : le dos fragile, l'idée qu'une image interdit une activité, la peur du mouvement et l'attente d'une guérison complète. Se proposent enfin un programme d'éducation et une association de patients.

Sur le travail se prévoient le maintien dans l'emploi, l'aménagement du poste et la visite de préreprise, un arrêt prolongé diminuant fortement les chances de retour. Au médecin du travail se demandent tôt cette visite de préreprise et l'étude du poste.

Une douleur chronique met en échec les prises en charge non coordonnées, et le patient finit par consulter partout. Dans le dossier s'écrivent et se transmettent le mécanisme retenu, l'objectif fonctionnel convenu, les traitements essayés avec leurs doses et leurs durées, et la raison de leur arrêt. Cette liste évite de refaire le même chemin, et elle est la partie la plus utile du courrier : les doses et les durées s'y écrivent, pas seulement les noms des médicaments essayés.

Se coordonnent le kinésithérapeute, le psychologue, le médecin du travail, l'assistante sociale et le spécialiste d'organe, autour du même discours. Un intervenant qui annonce une guérison ou qui contredit le mécanisme retenu défait des mois de travail. À une structure spécialisée s'adresse un dossier complet, et non une demande d'avis sans historique, qui fait recommencer le parcours. Ce qui ne s'écrit pas : « patient douloureux chronique », qui n'est ni un diagnostic ni une information, et qui ferme les portes suivantes.