Évaluation et prise en charge de la douleur de l'enfant et du nourrisson

⚠️ L'interrogatoire porte sur l'enfant et sur celui qui l'accompagne, ⚠️ et la seconde partie est presque toujours omise.

⚠️ Ce qui se fait décrire chez un nourrisson : le comportement habituel, ⚠️ puis ce qui a changé, ⚠️ depuis quand, et en quoi. ⚠️ La question « qu'est-ce qui a changé » vaut mieux que « comment pleure-t-il », parce qu'un parent s'habitue à des pleurs et remarque une rupture.

⚠️ Ce qui se recueille comme signes de rupture : un enfant qui ne sourit plus, ⚠️ qui ne joue plus, ⚠️ qui refuse de boire, qui se réveille en criant, ⚠️ qui ne se console plus dans les bras, et dont le cri a changé de timbre.

⚠️ Ce qui se demande chez l'enfant plus grand : ce qu'il ne fait plus, ⚠️ plutôt que ce qu'il ressent, ⚠️ un enfant douloureux répondant souvent que « ça va ».

⚠️ Ce qui se demande à l'accompagnant : comment il va lui-même, ⚠️ s'il dort, ⚠️ s'il est seul, et ce qui se passe quand il n'en peut plus. ⚠️ Cette question protège l'enfant autant que le parent.

⚠️ Ce qui se recueille aussi : ce qui a déjà été essayé, ⚠️ et ce que le parent craint.

⚠️ Chez l'enfant, l'observation précède l'examen, ⚠️ et elle vaut souvent davantage.

⚠️ Ce qui s'observe avant de toucher : la position spontanée, ⚠️ la mobilité, ⚠️ l'intérêt pour l'environnement, le contact visuel, ⚠️ et la consolabilité dans les bras.

⚠️ Ce qui se cote avec un outil adapté à l'âge : une échelle d'observation chez le nourrisson et l'enfant qui ne s'exprime pas, ⚠️ une échelle de visages ensuite, ⚠️ et une échelle numérique chez le grand enfant. ⚠️ Un chiffre qui contredit ce qu'on observe se refait avec un autre outil.

Ce qui se cherche comme cause chez un nourrisson qui pleure autrement : ⚠️ une infection, ⚠️ une invagination, une hernie étranglée, ⚠️ une fracture, une otite, ⚠️ une lésion de la cornée, et un cheveu enroulé autour d'un doigt ou d'un orteil.

⚠️ Ce qui se vérifie systématiquement : la courbe de poids, ⚠️ un aplatissement récent étant un signe objectif, et l'état d'hydratation.

⚠️ Ce qui se cherche sans le dire : des lésions évocatrices d'un traumatisme, ⚠️ et une incohérence entre l'histoire et l'examen.

⚠️ La question n'est pas « pleure-t-il beaucoup », ⚠️ elle est « a-t-il changé ».

⚠️ Ce qui distingue des pleurs banals : leur horaire répétitif, ⚠️ leur caractère consolable, ⚠️ une croissance normale, un enfant qui va bien entre les épisodes, ⚠️ et un examen normal.

⚠️ Ce qui fait sortir du cadre : un changement récent du type de pleurs, ⚠️ une inconsolabilité, un refus alimentaire, ⚠️ des vomissements, une diminution des urines, ⚠️ une disparition du sourire, et un fléchissement de la courbe de poids.

⚠️ Ce qui se cherche alors : une cause organique, ⚠️ avec une attention particulière aux causes chirurgicales et aux causes invisibles à l'inspection rapide.

⚠️ Ce qui se recherche chez l'enfant plus grand : le mécanisme, ⚠️ une douleur d'origine nerveuse existant aussi chez l'enfant, ⚠️ et une douleur chronique pouvant s'installer.

⚠️ Ce qui s'évalue toujours : le contexte familial, ⚠️ l'isolement, l'épuisement, ⚠️ et la vulnérabilité, qui ne font pas le diagnostic mais changent la conduite.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : qu'il s'agit de coliques, ⚠️ avant d'avoir demandé ce qui a changé.

⚠️ Chez un nourrisson, la gravité se lit sur le comportement, ⚠️ avant de se lire sur les constantes.

⚠️ Ce qui impose une prise en charge immédiate : un enfant inconsolable, ⚠️ un refus alimentaire complet, ⚠️ une somnolence anormale, un teint gris, ⚠️ des marbrures, une respiration rapide ou irrégulière, ⚠️ et une diminution nette des urines.

⚠️ Ce qui doit être recherché en urgence chez un nourrisson qui pleure autrement : une invagination, ⚠️ une hernie étranglée, une torsion, ⚠️ une infection sévère, et une fracture.

⚠️ Ce qui se traite sans attendre : la douleur elle-même, ⚠️ y compris avant le diagnostic, ⚠️ et y compris chez un enfant à jeun, la voie veineuse restant utilisable.

⚠️ Ce qui constitue une urgence d'un autre ordre : un parent épuisé qui exprime une perte de contrôle. ⚠️ La réponse est un relais immédiat, ⚠️ une écoute sans jugement, et l'organisation d'une aide avant la sortie. ⚠️ Poser l'enfant en sécurité et sortir de la pièce est le bon geste, et il se dit explicitement.

⚠️ Ce qui ne se fait jamais : renvoyer un parent épuisé sans relais.

⚠️ Traiter la douleur d'un enfant suppose de choisir une dose sur un poids, ⚠️ et une voie sur un délai.

⚠️ Ce qui conditionne tout : le poids du jour, ⚠️ et non un poids estimé ou ancien, ⚠️ toutes les doses pédiatriques s'y rapportant.

⚠️ Ce qui se choisit sur l'intensité : le palier, ⚠️ d'emblée adapté, et non par montée successive, ⚠️ un enfant n'ayant pas moins droit à un antalgique fort qu'un adulte.

⚠️ Ce qui se choisit sur le délai : la voie, ⚠️ orale quand le délai le permet, veineuse pour une douleur intense, ⚠️ et un mélange gazeux inhalé pour un geste court.

⚠️ Ce qui se prescrit pour les gestes : un anesthésique local de surface posé le temps indiqué, ⚠️ une solution sucrée avec succion chez le tout-petit, ⚠️ et la préparation de l'environnement.

⚠️ Ce qui se surveille sous palier fort : la vigilance, ⚠️ la fréquence respiratoire, la saturation, ⚠️ et la douleur.

⚠️ Ce qui se réévalue : à une heure fixée, ⚠️ avec le même outil, et une nouvelle dose si l'objectif n'est pas atteint.

⚠️ Ce qui s'organise pour le parent : un relais, ⚠️ un rendez-vous rapproché, et un contact joignable.

⚠️ Le parent est celui qui évaluera et traitera la douleur les jours suivants, ⚠️ et il repart avec ce qu'on lui a appris.

⚠️ Ce qui s'apprend sur l'évaluation : ce qu'il faut regarder, ⚠️ le sourire, le jeu, ⚠️ la prise des biberons, le sommeil, ⚠️ et la consolabilité, plutôt que l'intensité des pleurs.

⚠️ Ce qui s'apprend sur le traitement : les heures de prise, ⚠️ la dose rapportée au poids, ⚠️ et le fait de ne pas attendre que la douleur soit installée.

⚠️ Ce qui se dit sur les pleurs du nourrisson : qu'ils sont fréquents, ⚠️ qu'ils culminent vers un certain âge puis diminuent, ⚠️ et qu'ils ne signifient pas que le parent fait mal les choses. ⚠️ Cette phrase lève une culpabilité qui empêche de demander de l'aide.

⚠️ Ce qui se dit et qui protège : que lorsqu'on n'en peut plus, ⚠️ on pose l'enfant en sécurité dans son lit, ⚠️ et on sort de la pièce quelques minutes, ⚠️ et qu'il ne faut jamais secouer un enfant, même brièvement.

⚠️ Ce qui s'organise : un relais concret, ⚠️ un rendez-vous rapproché, et le contact d'un professionnel joignable.

⚠️ Ce qui se propose : une aide à domicile, ⚠️ et un lieu d'accueil parents-enfants quand il en existe.

⚠️ Autour d'un enfant douloureux gravitent plusieurs professionnels, ⚠️ et l'information la plus utile est rarement transmise.

Ce qui s'écrit dans le carnet de santé : ⚠️ le motif, ⚠️ ce qui a été constaté, la conduite retenue, ⚠️ et ce qui a fonctionné lors d'un geste.

Ce qui se transmet au pédiatre ou au médecin traitant : ⚠️ l'évolution de la courbe de poids, ⚠️ le changement de comportement, et l'évaluation faite.

⚠️ Ce qui se transmet à la protection maternelle et infantile ou à la puéricultrice : la situation d'isolement, ⚠️ l'épuisement, ⚠️ et la demande d'un passage, avec l'accord du parent, ⚠️ et cette demande est une aide et non un signalement.

Ce qui se transmet au service qui accueillera l'enfant : ⚠️ l'outil de cotation utilisé, ⚠️ ce qui l'apaise, et ce qui a mal fonctionné.

⚠️ Ce qui se distingue clairement : une demande d'aide, ⚠️ et une information préoccupante, ⚠️ qui obéit à une procédure propre, et qui se décide sur des éléments et non sur une impression.

⚠️ Et ce qui ne s'écrit pas : « pleurs, coliques ». ⚠️ Cette ligne fera lire la consultation suivante comme la répétition d'une plainte connue.