Évaluation et prise en charge de la douleur de l'enfant et du nourrisson

L'interrogatoire porte sur l'enfant et sur celui qui l'accompagne, et la seconde partie est omise dans la grande majorité des cas. Ce chapitre traite de l'enfant ; le suivant traite de l'adulte, que la même consultation interroge.

Chez un nourrisson, faites d'abord décrire le comportement habituel, puis ce qui a changé, depuis quand, et en quoi. La question « qu'est-ce qui a changé » vaut mieux que « comment pleure-t-il » : un parent s'habitue à des pleurs, et il remarque une rupture.

Les signes de rupture se recueillent un par un. Un enfant qui ne sourit plus a changé d'état, et chacun des signes qui suivent se demande de la même façon, comme une différence avec l'habitude. La prise alimentaire et le sommeil en font partie.

Chez l'enfant plus grand, demandez ce qu'il ne fait plus, plutôt que ce qu'il ressent. Un enfant douloureux répond souvent que « ça va », et c'est ce qu'il a cessé de faire qui renseigne.

Une consultation pour un enfant amène 2 personnes, et l'épuisement de celle qui accompagne se demande comme un symptôme. Ce qui se demande à l'accompagnant tient en 4 questions : comment il va lui-même, s'il dort, s'il est seul, et ce qui se passe quand il n'en peut plus.

La dernière question protège l'enfant autant que le parent. Le relais et l'entourage disponibles se recherchent dans la foulée.

Recueillez aussi ce qui a déjà été essayé, et ce que le parent craint. L'un et l'autre appartiennent au récit de l'adulte, que l'interrogatoire centré sur l'enfant laisse de côté.

Chez l'enfant, l'observation précède l'examen, et elle vaut souvent davantage. Avant de toucher, regardez la position spontanée, la mobilité, l'intérêt pour l'environnement, le contact visuel, et la consolabilité dans les bras.

La douleur se cote avec un outil adapté à l'âge. Une échelle d'observation sert chez le nourrisson et chez l'enfant qui ne s'exprime pas, une échelle de visages ensuite, et une échelle numérique chez le grand enfant. Un chiffre qui contredit ce qu'on observe se refait avec un autre outil.

Chez un nourrisson qui pleure autrement, l'examen cherche une cause, et certaines ne se voient pas à une inspection rapide. L'otite et la cornée s'examinent, et les doigts et les orteils s'inspectent : un cheveu enroulé autour de l'un d'eux fait pleurer un nourrisson pendant des heures.

La courbe de poids se relit à chaque examen, un aplatissement récent étant un signe objectif. L'état d'hydratation s'évalue dans le même temps.

Certaines choses se cherchent sans le dire : des lésions évocatrices d'un traumatisme, et une incohérence entre l'histoire et l'examen. Cette recherche fait partie de chaque examen, et elle ne s'annonce pas.

La question n'est pas « pleure-t-il beaucoup », elle est « a-t-il changé ». Des pleurs banals ont un horaire répétitif et sont consolables, la croissance est normale, l'enfant va bien entre les épisodes, et l'examen est normal. Ne concluez pas à des coliques avant d'avoir demandé ce qui a changé.

Un changement récent fait sortir de ce cadre et impose de chercher une cause. Cette cause est organique, et la recherche porte une attention particulière aux causes chirurgicales et à celles qu'une inspection rapide ne montre pas.

Chez l'enfant plus grand, le mécanisme de la douleur se recherche. Une douleur d'origine nerveuse existe aussi chez l'enfant, et une douleur chronique peut s'installer.

Le contexte familial s'évalue à chaque consultation : l'isolement, l'épuisement, la vulnérabilité. Ces éléments ne font pas le diagnostic, mais ils changent la conduite.

Chez un nourrisson, la gravité se lit sur le comportement, avant de se lire sur les constantes. Certains signes imposent une prise en charge immédiate, et un enfant inconsolable qui refuse de boire en fait partie.

Chez un nourrisson qui pleure autrement, certaines causes se recherchent en urgence : une invagination, une hernie étranglée, une torsion, une infection sévère, une fracture. Un nourrisson qui pleure autrement, refuse de boire et ne sourit plus relève d'un examen complet et d'un avis sans délai.

La douleur elle-même se traite sans attendre, y compris avant le diagnostic, et y compris chez un enfant à jeun. Le jeûne n'interdit que la bouche : la voie veineuse reste utilisable.

Un parent épuisé qui exprime une perte de contrôle est une urgence d'un autre ordre. La réponse est un relais immédiat, une écoute sans jugement, et l'organisation d'une aide avant la sortie. Poser l'enfant en sécurité et sortir de la pièce est le bon geste, et il se dit explicitement. Renvoyer un parent épuisé sans relais ne se fait pas.

Traiter la douleur d'un enfant suppose de choisir une dose sur un poids, et une voie sur un délai. Ce qui conditionne tout est le poids du jour, et non un poids estimé ou ancien : toutes les doses pédiatriques s'y rapportent.

Le palier se choisit sur l'intensité, d'emblée adapté, et non par montée successive. Un enfant n'a pas moins droit à un antalgique fort qu'un adulte.

La voie se choisit sur le délai d'action voulu : orale quand le délai le permet, veineuse pour une douleur intense, et un mélange gazeux inhalé pour un geste court. Pour les gestes se prescrivent aussi un anesthésique local de surface posé le temps indiqué, une solution sucrée avec succion chez le tout-petit, et la préparation de l'environnement.

Sous palier fort, la surveillance porte sur 4 éléments : la vigilance, la fréquence respiratoire, la saturation et la douleur. La réévaluation se fait à une heure fixée, avec le même outil, et une nouvelle dose se donne si l'objectif n'est pas atteint.

Le parent repart avec un relais, un rendez-vous rapproché et un contact joignable. Ce qui lui est expliqué pour les jours suivants fait l'objet du chapitre suivant.

Le parent est celui qui évaluera et traitera la douleur les jours suivants, et il repart avec ce qu'on lui a appris. Pour évaluer, il apprend à regarder le sourire, le jeu, la prise des biberons, le sommeil et la consolabilité, plutôt que l'intensité des pleurs.

Pour traiter, il repart avec les heures de prise et la dose rapportée au poids. Il sait aussi qu'on n'attend pas que la douleur soit installée pour donner la dose.

Ce qui se dit sur les pleurs du nourrisson : ils sont fréquents, ils culminent vers un certain âge puis diminuent, et ils ne signifient pas que le parent fait mal les choses. Cette phrase lève une culpabilité qui empêche de demander de l'aide.

Ce qui se dit et qui protège concerne le moment où l'on n'en peut plus : on pose l'enfant en sécurité dans son lit, et on sort de la pièce quelques minutes. Il se dit aussi qu'on ne secoue pas un enfant, même brièvement. Ces phrases se disent à tout parent de nourrisson, avant qu'il n'en ait besoin.

Ce qui s'organise est un relais concret, un rendez-vous rapproché et le contact d'un professionnel joignable. Une aide à domicile se propose, et un lieu d'accueil parents-enfants quand il en existe.

Autour d'un enfant douloureux gravitent plusieurs professionnels, et l'information la plus utile est rarement transmise. Le carnet de santé porte le motif, ce qui a été constaté, la conduite retenue, et ce qui a fonctionné lors d'un geste. Ce qui a apaisé l'enfant est l'information la plus utile au suivant.

Chaque destinataire attend des éléments différents. Au pédiatre ou au médecin traitant se transmettent l'évolution de la courbe de poids, le changement de comportement et l'évaluation faite. Au service qui accueillera l'enfant se transmettent l'outil de cotation utilisé, ce qui l'apaise et ce qui a mal fonctionné.

À la protection maternelle et infantile ou à la puéricultrice se transmettent la situation d'isolement, l'épuisement et la demande d'un passage, avec l'accord du parent. Cette demande est une aide, et non un signalement.

Une demande d'aide et une information préoccupante se distinguent clairement. L'information préoccupante obéit à une procédure propre, et elle se décide sur des éléments et non sur une impression.

Une ligne ne s'écrit pas : « pleurs, coliques ». Elle fera lire la consultation suivante comme la répétition d'une plainte connue.