Accès palustre

Le diagnostic commence par une question qu'il faut penser à poser : avez-vous voyagé, où et quand. Une fièvre ou une notion de fièvre dans les mois qui suivent un retour de zone d'endémie fait évoquer le paludisme, qu'elle soit isolée ou non, et même en cas de chimioprophylaxie. Elle fait alors rechercher le paludisme en urgence, quels que soient les symptômes associés.

Les dates comptent autant que le pays. Plasmodium falciparum survient rarement plus de 3 mois après l'exposition, alors que Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae peuvent se déclarer au-delà de 1 an. Le pays et la région, les dates de séjour et de retour, et les escales se demandent donc avec précision.

La prophylaxie se décrit, elle ne rassure pas. Le nom du médicament, la régularité de la prise et sa poursuite après le retour renseignent sur le risque, mais une prophylaxie bien prise n'écarte pas le diagnostic. Un traitement antipaludique déjà pris, sur place ou au retour, se demande aussi.

Le terrain se cherche dès l'entretien. Une grossesse, un jeune âge ou un âge avancé, une rate retirée, une maladie sous-jacente, cardiaque notamment, ou un isolement font craindre une forme compliquée, et ils pèsent sur le lieu de prise en charge.

Les symptômes ne sont pas spécifiques. Les céphalées, les troubles digestifs et la toux sont fréquents, et ils ne doivent pas faire porter un autre diagnostic à la place du paludisme. Écarter le paludisme parce que la personne a pris sa chimioprophylaxie, ou parce qu'un autre foyer a été trouvé, est l'erreur de cet entretien.

La recherche de paludisme est une urgence de laboratoire. Le prélèvement se fait sans attendre un pic de fièvre ni un frisson, et le résultat est rendu dans les 2 heures suivant la réception du prélèvement.

Le diagnostic associe 2 techniques. Une technique sensible, goutte épaisse ou biologie moléculaire rapide, s'associe à un frottis mince, qui donne l'espèce et la parasitémie.

Ce diagnostic dépend du laboratoire, et le laboratoire dépend de la demande. Le prélèvement part avec le pays de séjour, la date de retour et tout traitement antipaludique préventif ou curatif antérieur : ces renseignements orientent la lecture et justifient l'urgence. Écrits sur la demande ou dits au téléphone, ils font partie de l'examen, et un résultat positif est communiqué directement au clinicien.

Le frottis donne les 2 informations qui décident de la suite. L'espèce, parce que Plasmodium falciparum est responsable de la plupart des formes graves ; la parasitémie, parce qu'elle entre dans la définition de la gravité. Sa quantification est donc requise pour Plasmodium falciparum.

Lisez l'espèce, la parasitémie et les plaquettes avant le reste du bilan. Chez un voyageur fébrile revenu d'une zone d'endémie, une thrombopénie inférieure à 150 G/L sans autre cause connue doit faire rechercher un paludisme. C'est l'anomalie la plus fréquente, et elle oriente le diagnostic.

Un résultat négatif n'écarte pas le diagnostic chez une personne qui reste fébrile. L'association d'un frottis et d'un test de diagnostic rapide n'a pas une sensibilité optimale : un premier résultat négatif ou douteux se refait 12 à 24 heures plus tard si le doute persiste. Le négatif conduit à refaire l'examen, pas à clore le diagnostic.

La sérologie ne sert pas au diagnostic d'un accès aigu. La recherche d'anticorps n'a pas sa place dans ce diagnostic, et la prescrire en première intention est une faute.

Une forme grave peut s'installer en quelques heures chez une personne qui allait bien. Chez l'adulte, un seul critère la définit, clinique ou biologique, et ce critère suffit à déclencher l'appel du réanimateur.

Le reste du bilan cherche cette gravité : l'hémoglobine, les plaquettes, la bilirubine, la créatinine, la glycémie, les bicarbonates et le lactate. Les critères biologiques se lisent dès le premier bilan.

La glycémie se contrôle d'emblée chez une personne grave, une glycémie inférieure à 0,40 g/L étant à elle seule un critère de gravité. L'examen se répète, parce qu'une somnolence, une gêne respiratoire ou un subictère peuvent annoncer l'aggravation.

Chez l'enfant, les seuils changent : la parasitémie qui définit une forme grave dépasse 10 %, et l'anémie profonde s'entend sous 5 g/dL d'hémoglobine. Le neuropaludisme y est la forme grave la plus fréquente, et l'examen neurologique se fait avec attention : prostration, confusion, anomalie du tonus.

Le traitement ne s'attend pas. Une forme grave se traite par artésunate intraveineux, débuté immédiatement et au plus tard dans les 2 heures, chez l'adulte, l'enfant et la femme enceinte quel que soit le terme.

L'évaluation par le réanimateur se fait sans retarder la première dose. Devant un seul critère de gravité, le réanimateur s'appelle, et l'artésunate est nommé et débuté sans attendre le transfert.

La surveillance continue après la guérison apparente. Après artésunate intraveineux, une hémolyse retardée survient chez environ 15 % des patients, la deuxième ou la troisième semaine, et elle se cherche à J7, J14, J21 et J28.

La première décision est le lieu, pas le médicament. Une forme simple à Plasmodium falciparum ne se traite à domicile que si tous les critères sont réunis, et un seul critère manquant fait hospitaliser. Ces critères se vérifient un par un avant d'autoriser un retour à domicile.

Le terrain décide aussi. Chez la femme enceinte, un accès palustre justifie une hospitalisation ; chez l'enfant, une hospitalisation initiale est le plus souvent recommandée.

Un critère de l'entourage pèse autant qu'un critère biologique. Une personne sans aucun signe de gravité, qui vit seule et loin de l'hôpital, ne remplit pas les critères d'un traitement ambulatoire, et elle s'hospitalise.

Le traitement se choisit selon l'espèce, la gravité, le terrain et les traitements en cours. Une forme simple à Plasmodium falciparum de l'adulte se traite en première intention par une combinaison à base de dérivé de l'artémisinine, artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine ; l'atovaquone-proguanil est l'alternative. Le traitement se nomme en dénomination commune.

Ces combinaisons peuvent allonger l'intervalle QT : leurs contre-indications cardiaques et les interactions se vérifient avant la prescription. La première prise se fait devant le soignant, suivie de 2 heures d'observation, parce qu'un vomissement précoce compromet le traitement entier.

Les contrôles vérifient l'efficacité, et leurs dates se fixent avant la sortie. À J3, la parasitémie doit être inférieure à 25 % de la valeur initiale ; à J7, elle doit être négative ; un dernier contrôle se fait à J28.

Pour Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, un traitement des formes dormantes du foie par primaquine suit l'accès, après recherche d'un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase. Une chimioprophylaxie ne se reprend pas après un traitement curatif complet, sauf nouveau séjour en zone d'endémie.

Le traitement s'explique : comment le prendre, et quoi faire en cas de vomissement. Les dates des contrôles et les signes qui font revenir sans attendre se donnent dans la même consultation. Les consignes se disent en mots simples, et se vérifient en demandant à la personne de les redire.

Signaler le voyage devant une fièvre est la consigne qui compte le plus. Elle vaut pendant plusieurs mois, et plus longtemps pour les espèces qui se déclarent tard.

La consultation du retour prépare le voyage suivant. Plus de 90 % des paludismes d'importation surviennent chez des voyageurs qui n'ont pas suivi, ou ont mal suivi, la prévention : la protection contre les piqûres, la chimioprophylaxie quand le risque la justifie, et la connaissance du risque au retour. Les personnes originaires d'Afrique subsaharienne qui y retournent représentent la majorité des cas d'importation en France, et la consultation est l'occasion de parler de leur prochain séjour.

La protection contre les piqûres repose d'abord sur la moustiquaire imprégnée, la mesure la plus efficace, puis sur les vêtements couvrants et les répulsifs cutanés. Les bracelets, les ultrasons et les huiles essentielles n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.

2 transmissions suivent le diagnostic. Le médecin traitant reçoit le traitement, les dates de contrôle et la conduite à suivre en cas de nouvelle fièvre. Ce qui se déclare dépend du lieu : en France métropolitaine, seul le paludisme autochtone est à déclaration obligatoire auprès de l'agence régionale de santé, et les cas d'importation font l'objet d'une surveillance par le réseau de correspondants du centre national de référence. Dans les départements d'outre-mer, le paludisme d'importation se déclare aussi.