Prise en charge d'une ectoparasitose

2 questions font le diagnostic, et l'une des 2 ne porte pas sur le patient. La première est quand ça gratte : une démangeaison à prédominance nocturne, qui réveille, oriente d'emblée, et elle se distingue d'une démangeaison de la journée.

La seconde est qui d'autre se gratte : dans le foyer, dans la famille élargie, au travail, dans la collectivité fréquentée par les enfants. Cette question est la plus rentable de la consultation, et elle est très rarement posée. L'entourage s'interroge nommément.

L'histoire se recueille avec ce qui a déjà été fait : la date de début, l'évolution, les traitements déjà appliqués et leur effet. Un traitement local par corticoïde améliore transitoirement puis aggrave, et il modifie l'aspect des lésions.

Les contacts se recherchent : un séjour en collectivité, un hébergement récent, un contact prolongé, et un partenaire sexuel. Certaines ectoparasitoses se transmettent en effet lors des contacts intimes.

Les conditions de vie se demandent, parce que le traitement en dépend : le nombre de personnes au domicile, l'accès à une machine à laver, et les moyens. Un traitement irréalisable au domicile ne sera pas fait.

L'examen est un examen de topographie, et il se fait sur un patient entièrement déshabillé, dans une bonne lumière. Les zones atteintes comptent, et les zones épargnées aussi.

Chez l'adulte, le dos et le visage sont respectés, et cette épargne oriente autant que les lésions. Les espaces entre les doigts et les organes génitaux sont les 2 zones qui font le diagnostic, et leur examen ne se saute pas.

Chez le nourrisson et le jeune enfant, la topographie diffère : les plantes, les paumes et parfois le visage sont atteints, avec des lésions parfois bulleuses ou nodulaires. L'atteinte du visage, qui fait évoquer une forme profuse chez l'adulte, est donc possible chez l'enfant.

La lésion spécifique est un sillon : fin, sinueux, de quelques millimètres, avec une petite élevure à une extrémité. Des lésions nodulaires des organes génitaux se cherchent aussi.

Les complications se cherchent dans le même temps : une surinfection, un eczéma secondaire, et une forme profuse chez une personne âgée ou immunodéprimée, très contagieuse et souvent méconnue. Les personnes du foyer présentes s'examinent ensuite.

Une photographie cutanée ne se lit pas lésion par lésion : elle se lit comme une carte. Ce qui se regarde en premier est la répartition, les zones atteintes, et surtout les zones épargnées, qui éliminent autant qu'elles orientent.

Le sillon est l'élément spécifique, et il est difficile à voir. Son absence sur une photographie n'élimine rien.

Les lésions de la maladie se distinguent des lésions de grattage : excoriations, croûtes, épaississement. Ces dernières dominent souvent l'image et masquent le reste. Un traitement local déjà appliqué, notamment un corticoïde, modifie aussi l'image : il rend le tableau atypique et retarde le diagnostic.

Quand on reçoit des photographies, la topographie complète se demande, et non un cliché rapproché d'une seule lésion. Un gros plan ne permet que très rarement de conclure. Les clichés d'un enfant s'interprètent à part, sa topographie n'étant pas celle de l'adulte.

L'examen d'un autre membre du foyer vaut mieux qu'une image : il est souvent plus typique, parce que non traité. L'image se lit donc avec ce que le dossier dit de l'horaire et de l'entourage.

Le diagnostic est clinique, et il repose sur un faisceau plutôt que sur un signe unique. Le faisceau réunit une démangeaison à prédominance nocturne, une topographie évocatrice, un cas dans l'entourage, et éventuellement une lésion spécifique. Souvent, 2 de ces éléments suffisent à traiter.

D'autres diagnostics se discutent : un eczéma, une réaction à un médicament, une piqûre d'insecte, une maladie générale responsable de démangeaisons, et une pédiculose, dont la topographie et le mode de vie diffèrent. Le prélèvement parasitologique relève du spécialiste, et il n'est pas nécessaire dans les formes typiques.

Une forme profuse s'évoque devant une atteinte étendue, un dos ou un visage atteints chez l'adulte, des lésions croûteuses épaisses, un terrain âgé ou immunodéprimé, ou une épidémie dans une institution. Elle est très contagieuse, et elle relève d'un avis spécialisé.

Un échec apparent a des causes, qui se passent en revue : un entourage non traité, un environnement non traité, une seconde application non faite, une mauvaise application du produit, une réinfestation. Il vient le plus souvent de l'entourage ou de l'environnement : devant un échec, cherchez qui n'a pas été traité avant de changer de médicament.

Une démangeaison qui persiste après traitement ne signe pas un échec. Elle persiste plusieurs semaines après la guérison, et cette persistance fait retraiter des patients guéris.

On ne traite pas une personne, on traite un foyer, et le même jour. Se traitent le patient, toutes les personnes vivant sous le même toit, les partenaires, et les contacts proches et prolongés, qu'ils se grattent ou non. Un traitement décalé dans le temps ne sert à rien.

Le traitement suit le schéma retenu, local ou général. L'application se fait sur tout le corps sans oublier de zone, et une seconde application à distance atteint les parasites éclos entre les 2.

L'environnement se traite aussi : le linge, la literie et les vêtements portés récemment, par lavage à température élevée, ou par isolement en sac fermé quand le lavage est impossible, et les objets en contact prolongé. C'est l'un des 2 terrains où se cherche un échec apparent, avec l'entourage.

La faisabilité s'anticipe : le coût, la disponibilité du produit, la faisabilité pratique. Une famille sans machine à laver a besoin d'une autre solution.

Se prescrivent en plus un traitement de la démangeaison, et le traitement d'une surinfection. Une réévaluation se programme à une date fixée, avec la conduite à tenir si de nouvelles lésions apparaissent.

Ce diagnostic touche à ce que les gens croient dire d'eux, et il est le plus souvent entendu comme un reproche. Il touche à l'hygiène supposée, et ce sentiment d'accusation fait taire des cas et entretient les foyers.

La première chose à dire est que cela n'a rien à voir avec l'hygiène, que la transmission se fait par contact, et que cela arrive dans tous les milieux. Sans cette phrase, le patient cache le diagnostic, et l'entourage n'est pas traité.

La contagiosité s'explique clairement : la durée pendant laquelle on est contagieux, et le moment où l'on ne l'est plus, qui conditionne le retour au travail ou à l'école. Le retour en collectivité se précise donc dans la même consultation.

Ce qui se prépare avec le patient est la façon dont il en parlera à son entourage, et ce qu'il dira. Cette conversation est la plus difficile pour lui.

Avant la fin de la consultation s'annonce que la démangeaison va persister plusieurs semaines, et que ce n'est pas un échec. Un patient non prévenu revient inquiet, ou se traite à nouveau seul. Un écrit se remet, avec les modalités, les dates des 2 applications, et ce qui doit faire reconsulter.

Le traitement échoue le plus souvent pour des raisons pratiques, et l'éducation porte sur ces détails. Sur l'application s'expliquent le moment, la durée pendant laquelle le produit reste en place, et l'ordre des opérations avec le changement du linge. Sur le linge s'expliquent ce qui se lave, à quelle température, et ce qu'on fait de ce qui ne se lave pas.

L'application couvre tout le corps, y compris les plis, les organes génitaux et sous les ongles. Se laver les mains après l'application impose de réappliquer le produit sur les mains.

La date de la seconde application se fait noter devant soi, sur un papier ou sur un téléphone. Sans cela, elle est oubliée : c'est l'étape la plus souvent manquée.

La reprise se prépare : quand le retour en collectivité est possible, et ce qu'il faut signaler à l'école ou à l'employeur. La réinfestation se prévient en traitant tout le monde le même jour, et en évitant les emprunts de vêtements ou de literie.

Sur les démangeaisons, il se dit qu'elles persisteront, et qu'elles se traitent. Seule une lésion nouvelle doit faire reconsulter.

Une ectoparasitose est une maladie de collectif, et sa prise en charge sort du colloque singulier. Pour le foyer s'organisent une prescription couvrant toutes les personnes concernées, et un rendez-vous unique quand c'est possible, plutôt qu'une consultation par personne. Une seule ordonnance pour le foyer est ce qui rend le traitement simultané possible.

Le pharmacien reçoit le nombre de personnes à traiter et les modalités. Son conseil à la délivrance conditionne l'application correcte.

L'école ou la crèche est informée avec l'accord de la famille : la survenue d'un cas, et l'information des autres familles, sans nommer l'enfant. Le médecin du travail l'est quand le patient travaille au contact de personnes vulnérables, et quand une éviction temporaire se discute.

Plusieurs cas dans une institution déclenchent une conduite collective. Ils relèvent d'un protocole d'établissement, d'un traitement simultané de tous les résidents et de tout le personnel, et d'un avis spécialisé.

Ce qui s'écrit dans le dossier tient en 3 éléments : les personnes traitées, les dates, et la date de la seconde application. Ce sont eux que la réévaluation programmée relira.