Consultation de suivi d'un patient polymédiqué

⚠️ La première question n'est pas « prenez-vous bien votre traitement », ⚠️ elle est « montrez-moi ce que vous prenez ».

⚠️ Ce qui se demande avant la consultation : d'apporter toutes les boîtes, ⚠️ y compris celles qu'il ne prend plus, ⚠️ et le pilulier tel qu'il est préparé.

⚠️ Ce qui se recense : les ordonnances de tous les prescripteurs, ⚠️ ce qui a été acheté sans ordonnance, ⚠️ les compléments et les plantes, et ce qu'un proche donne.

⚠️ Ce qui se demande ligne par ligne : depuis quand, ⚠️ pour quoi, ⚠️ à quelle heure, et si le patient sait pourquoi il la prend. ⚠️ Une ligne dont personne ne connaît l'indication est une ligne à discuter.

⚠️ Ce qui se cherche comme effet indésirable : une chute, ⚠️ une somnolence, une bouche sèche, ⚠️ une constipation, des vertiges, ⚠️ une confusion, et un trouble urinaire.

⚠️ Ce qui se demande sur l'organisation : qui prépare le pilulier, ⚠️ qui va à la pharmacie, et ce qui a changé récemment.

⚠️ Ce qui se demande enfin : ce que le patient voudrait arrêter, ⚠️ question rarement posée et souvent féconde.

⚠️ Ce qui se recherche sur l'observance réelle : le nombre de comprimés oubliés dans une semaine, ⚠️ plutôt que la question « prenez-vous bien tout ». ⚠️ Une question qui appelle un chiffre oblige à compter, et le chiffre trouvé surprend souvent le patient lui-même. ⚠️ Une non-prise a toujours une raison, coût, effet ressenti, difficulté d'ouverture, ou conviction, et cette raison se demande sans reproche.

⚠️ L'examen d'un patient polymédiqué cherche les conséquences de l'ordonnance.

⚠️ Ce qui se mesure : le poids, ⚠️ et son évolution, ⚠️ la pression artérielle couchée et debout, la fréquence cardiaque, ⚠️ et l'état d'hydratation. ⚠️ Une chute de la pression au lever explique des vertiges et des chutes, et elle est produite par l'ordonnance.

⚠️ Ce qui s'évalue chez le sujet âgé : l'équilibre, ⚠️ la marche, ⚠️ la vigilance, la mémoire récente, ⚠️ et l'humeur.

⚠️ Ce qui se cherche comme effet visible : une bouche sèche, ⚠️ des œdèmes, des ecchymoses, ⚠️ un ralentissement, et une constipation.

⚠️ Ce qui se vérifie sur les capacités : la vue de près, ⚠️ la dextérité, ⚠️ et la capacité à ouvrir les boîtes et à lire les étiquettes, une observance dépendant souvent de cela.

⚠️ Ce qui se note comme référence : les mêmes mesures datées, ⚠️ pour juger l'effet d'une modification.

⚠️ Ce qui s'observe pendant la consultation : la façon dont le patient sort ses boîtes, ⚠️ s'il les reconnaît, ⚠️ s'il les nomme, et s'il les confond. ⚠️ Deux minutes d'observation en disent plus qu'un interrogatoire sur l'observance.

⚠️ Le bilan sert à adapter les doses, ⚠️ et à repérer ce que les médicaments ont produit.

⚠️ Ce qui se contrôle avant d'adapter : la fonction du rein, ⚠️ par le débit de filtration estimé, ⚠️ le potassium, le sodium, ⚠️ et la numération.

⚠️ Ce qui se contrôle selon les classes prescrites : le bilan du foie, ⚠️ la glycémie, la thyroïde, ⚠️ et les dosages spécifiques quand ils existent.

⚠️ Ce qui se recontrôle après chaque modification : les paramètres concernés, ⚠️ à un délai adapté à la molécule, ⚠️ et non au prochain bilan systématique.

⚠️ Ce qui doit être demandé quand un compte rendu le prévoit : l'ordonnance de biologie correspondante, ⚠️ rédigée le jour même, un examen demandé sans ordonnance n'étant jamais réalisé.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas d'un bilan normal : que l'ordonnance est bonne. ⚠️ Un bilan normal ne dit rien de l'indication d'une ligne, ni de sa tolérance clinique.

⚠️ Ce qui ne se répète pas : un bilan complet tous les 3 mois chez un patient stable, ⚠️ qui produit des découvertes sans conséquence et des examens en cascade.

⚠️ Ce qui se relit avant de conclure : les bilans antérieurs, ⚠️ une valeur isolée n'ayant de sens que comparée à la précédente, ⚠️ et une dérive lente sur plusieurs années échappant à chaque lecture prise séparément.

⚠️ Une revue de traitement suit un ordre, ⚠️ et cet ordre évite d'ajouter avant d'avoir retiré.

⚠️ Ce qui se fait en premier : retirer. ⚠️ Une ligne sans indication, ⚠️ une ligne prescrite pour un effet indésirable d'une autre, une ligne débutée pour une durée limitée et jamais arrêtée, ⚠️ et un doublon de classe.

⚠️ Ce qui se fait ensuite : réduire, ⚠️ en adaptant les doses à la fonction du rein, au poids et à l'âge.

⚠️ Ce qui se fait en dernier : remplacer, ⚠️ une molécule mal tolérée par une mieux adaptée, et ajouter seulement si c'est nécessaire.

⚠️ Le rythme : un nombre limité de modifications à la fois, ⚠️ avec une réévaluation entre chaque étape, ⚠️ et un arrêt progressif pour les classes qui l'imposent.

⚠️ Ce qui s'écrit sur la nouvelle ordonnance : l'indication de chaque ligne, ⚠️ la durée quand elle est limitée, ⚠️ une date de réévaluation, et la consigne de suspension en cas de perte d'eau.

⚠️ Ce qui se prévoit pour les transitions : une comparaison écrite entre les traitements d'avant et d'après, ⚠️ à l'entrée comme à la sortie d'une hospitalisation, ⚠️ et la distinction entre les écarts voulus et les autres.

⚠️ Ce qui se décide devant un patient stable et satisfait : parfois rien. ⚠️ Une revue peut conclure au maintien de l'ordonnance, ⚠️ et cette conclusion se documente comme une décision, avec la date de la prochaine revue.

⚠️ Un patient qui ne comprend pas une modification continue comme avant.

⚠️ Ce qui s'explique pour chaque changement : la raison, ⚠️ ce qui est attendu, ⚠️ et ce qu'il faut faire des boîtes retirées, qu'il faut rapporter et non garder.

⚠️ Ce qui se remet : une ordonnance lisible, ⚠️ avec l'indication en regard de chaque ligne, ⚠️ et un plan de prise par moment de la journée, plus utile qu'une liste alphabétique.

⚠️ Ce qui s'apprend : la conduite les jours de diarrhée, de vomissements, de fièvre ou de forte chaleur, ⚠️ avec la liste des médicaments à suspendre, et le moment de la reprise.

⚠️ Ce qui se dit sur l'automédication : qu'un médicament acheté seul est un médicament, ⚠️ et que les anti-inflammatoires sont à éviter.

⚠️ Ce qui se vérifie : que le patient sait nommer ce qu'il prend et pour quoi, ⚠️ au moins pour les traitements essentiels, et non pour tous.

⚠️ Ce qui s'organise si nécessaire : une préparation du pilulier par un tiers, ⚠️ un passage infirmier, et une aide à la gestion des ordonnances.

⚠️ Ce qui se dit sur le nombre de médicaments : qu'en diminuer le nombre est un objectif de soin, ⚠️ et non un abandon. ⚠️ Beaucoup de patients vivent un retrait comme une perte de surveillance, et le formuler comme un gain change leur adhésion.

⚠️ Les traitements se perdent aux transitions, ⚠️ et une comparaison écrite est le seul outil qui les retrouve.

⚠️ Ce qui se fait à l'entrée et à la sortie d'une hospitalisation : la comparaison ligne à ligne ⚠️ entre les traitements d'avant et les prescriptions en cours, ⚠️ et la qualification de chaque écart, voulu et documenté, ou non voulu.

⚠️ Ce qui se corrige immédiatement : un traitement de fond disparu sans décision, ⚠️ un doublon de classe entre l'hôpital et la ville, et une ligne temporaire reconduite sans terme.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ les changements, ⚠️ leur raison, ce qui reste à réévaluer, ⚠️ et la date du contrôle prévu.

Ce qui se transmet au pharmacien d'officine : ⚠️ la nouvelle ordonnance, ⚠️ et les lignes arrêtées, pour qu'il ne délivre plus ce qui a été retiré.

Ce qui se demande aux autres prescripteurs : ⚠️ leur avis avant de modifier un traitement qu'ils ont introduit, ⚠️ un accord obtenu par un mot écrit tenant mieux qu'une décision unilatérale, qui sera défaite à la consultation suivante.

⚠️ Et ce qui ne s'écrit jamais : « traitement habituel poursuivi ». ⚠️ Cette formule ne dit ni quoi ni à quelle dose, et elle est à l'origine d'une partie des erreurs de transition, ⚠️ la personne qui la lit ensuite reconstituant l'ordonnance de mémoire ou en demandant au patient.