Consultation de suivi d'un patient polymédiqué

Une revue de traitement commence par ce que le patient prend, et non par ce que l'ordonnance dit. La première question n'est donc pas « prenez-vous bien votre traitement », elle est une demande de voir. Avant la consultation, demandez-lui d'apporter toutes ses boîtes, y compris celles qu'il ne prend plus, et le pilulier tel qu'il est préparé.

Les boîtes qu'il ne prend plus disent autant que celles qu'il prend. Toutes les sources se recensent ensuite : les ordonnances de tous les prescripteurs, ce qui a été acheté sans ordonnance, les compléments et les plantes, et ce qu'un proche donne.

Chaque ligne se reprend : depuis quand, pour quoi, à quelle heure, et le patient sait-il pourquoi il la prend. Une ligne dont personne ne connaît l'indication est une ligne à discuter.

L'observance réelle se mesure par le nombre de comprimés oubliés dans une semaine, plutôt que par la question « prenez-vous bien tout ». Une question qui appelle un chiffre oblige à compter, et le chiffre trouvé surprend souvent le patient lui-même.

Une non-prise a une raison : le coût, un effet ressenti, une difficulté d'ouverture, une conviction. Cette raison se demande sans reproche.

Les effets indésirables se cherchent nommément, symptôme par symptôme. Ce sont une chute, une somnolence, une bouche sèche, une constipation, des vertiges, une confusion et un trouble urinaire.

L'organisation se demande aussi : qui prépare le pilulier, qui va à la pharmacie, et ce qui a changé récemment. Ce que le patient voudrait arrêter se demande enfin, une question rarement posée et souvent féconde.

L'examen d'un patient polymédiqué cherche les conséquences de l'ordonnance. Se mesurent le poids et son évolution, la pression artérielle couchée et debout, la fréquence cardiaque et l'état d'hydratation. Une chute de la pression au lever explique des vertiges et des chutes, et c'est l'ordonnance qui la produit.

Chez le sujet âgé s'évaluent l'équilibre, la marche, la vigilance, la mémoire récente et l'humeur, avant toute modification. Les effets visibles se cherchent : une bouche sèche, des œdèmes, des ecchymoses, un ralentissement, une constipation.

Les capacités se vérifient : la vue de près, la dextérité, la capacité à ouvrir les boîtes et à lire les étiquettes. L'observance dépend souvent de cela.

La façon dont le patient sort ses boîtes s'observe pendant la consultation : s'il les reconnaît, s'il les nomme, s'il les confond. Quelques minutes d'observation en disent plus qu'un interrogatoire sur l'observance.

Les mêmes mesures se notent, datées, comme référence. Elles permettent de juger l'effet d'une modification.

Le bilan sert à adapter les doses, et à repérer ce que les médicaments ont produit. Avant d'adapter se contrôlent la fonction du rein, par le débit de filtration estimé, le potassium, le sodium et la numération. Selon les classes prescrites s'ajoutent le bilan du foie, la glycémie, la thyroïde, et les dosages spécifiques quand ils existent.

Après chaque modification, les paramètres concernés se recontrôlent à un délai adapté à la molécule, et non au prochain bilan de routine. Quand un compte rendu prévoit un contrôle, l'ordonnance de biologie correspondante se rédige le jour même : un examen demandé sans ordonnance n'a pas lieu.

Un bilan normal ne dit pas que l'ordonnance est bonne. Il ne dit rien de l'indication d'une ligne, ni de sa tolérance clinique.

Un bilan complet répété à intervalles rapprochés chez un patient stable ne se justifie pas : il produit des découvertes sans conséquence et des examens en cascade. Les bilans antérieurs se relisent en revanche avant de conclure, une valeur isolée n'ayant de sens que comparée à la précédente, et une dérive lente sur plusieurs années échappant à chaque lecture prise séparément.

Une revue de traitement suit un ordre, et cet ordre évite d'ajouter avant d'avoir retiré. Ce qui se fait en premier est de retirer : une ligne sans indication, une ligne prescrite pour un effet indésirable d'une autre, une ligne débutée pour une durée limitée que personne n'a arrêtée, et un doublon de classe.

Vient ensuite réduire, en adaptant les doses à la fonction du rein, au poids et à l'âge. Vient en dernier remplacer une molécule mal tolérée par une mieux adaptée, et ajouter seulement si c'est nécessaire. Le rythme compte aussi : un nombre limité de modifications à la fois, une réévaluation entre chaque étape, et un arrêt progressif pour les classes qui l'imposent.

La nouvelle ordonnance porte l'indication de chaque ligne, la durée quand elle est limitée, une date de réévaluation, et la consigne de suspension en cas de perte d'eau. Sans indication écrite en regard de chaque ligne, personne ne pourra réévaluer.

Devant un patient stable et satisfait, la décision est parfois de ne rien changer. Une revue peut conclure au maintien de l'ordonnance, et cette conclusion se documente comme une décision, avec la date de la prochaine revue.

Un patient qui ne comprend pas une modification continue comme avant. Pour chaque changement s'expliquent la raison, ce qui est attendu, et ce qu'il faut faire des boîtes retirées, qu'il faut rapporter et non garder.

Se remet une ordonnance lisible, avec l'indication en regard de chaque ligne, et un plan de prise par moment de la journée. Ce plan est plus utile qu'une liste alphabétique, que le patient ne peut pas utiliser.

La conduite les jours de diarrhée, de vomissements, de fièvre ou de forte chaleur s'apprend, avec la liste des médicaments à suspendre et le moment de la reprise. Sur l'automédication se dit qu'un médicament acheté seul est un médicament, et que les anti-inflammatoires sont à éviter.

Vérifiez que le patient sait nommer ce qu'il prend et pour quoi, au moins pour les traitements essentiels, et non pour tous. Si nécessaire s'organisent une préparation du pilulier par un tiers, un passage infirmier et une aide à la gestion des ordonnances.

Diminuer le nombre de médicaments est un objectif de soin, et non un abandon. Beaucoup de patients vivent un retrait comme une perte de surveillance, et le formuler comme un gain change leur adhésion.

Les traitements se perdent et se dupliquent aux transitions, entrée et sortie d'hospitalisation, et une comparaison écrite est le seul outil qui les retrouve. Elle se fait ligne à ligne entre les traitements d'avant et les prescriptions en cours, à l'entrée comme à la sortie. C'est là que les lignes se perdent.

Chaque écart se qualifie : voulu et documenté, ou non voulu. Traiter de la même façon un écart voulu et un écart non voulu est l'erreur la plus fréquente.

3 écarts se corrigent immédiatement : un traitement de fond disparu sans décision, un doublon de classe entre l'hôpital et la ville, et une ligne temporaire reconduite sans terme. Le doublon se corrige avant la sortie.

Au médecin traitant se transmettent les changements, leur raison, ce qui reste à réévaluer et la date du contrôle prévu. Au pharmacien d'officine se transmettent la nouvelle ordonnance et les lignes arrêtées, pour qu'il ne délivre plus ce qui a été retiré.

Aux autres prescripteurs se demande leur avis avant de modifier un traitement qu'ils ont introduit. Un accord obtenu par un mot écrit tient mieux qu'une décision unilatérale, qui sera défaite à la consultation suivante.

Ce qui ne s'écrit pas, c'est « traitement habituel poursuivi ». Cette formule ne dit ni quoi ni à quelle dose, et elle est à l'origine d'une partie des erreurs de transition : la personne qui la lit ensuite reconstitue l'ordonnance de mémoire, ou en la demandant au patient.