Consultation de suivi d'un patient polymorbide

⚠️ La question qui organise toute la consultation est celle qu'on ne pose pas : ⚠️ qu'est-ce qui compte le plus pour vous en ce moment.

⚠️ Ce qui se demande sur les priorités : ce qui gêne le plus, ⚠️ ce que la personne voudrait pouvoir refaire, ⚠️ et ce qu'elle accepterait d'abandonner. ⚠️ La réponse ne correspond presque jamais à la maladie la plus grave, et c'est elle qui doit organiser le plan.

⚠️ Ce qui se recueille sur la charge du suivi : le nombre de consultations par mois, ⚠️ les déplacements, ⚠️ les examens, le nombre de prises quotidiennes, ⚠️ et le temps que tout cela occupe. ⚠️ Un suivi trop lourd est abandonné en entier, et pas par morceaux.

⚠️ Ce qui se cherche sur le retentissement : la fatigue, ⚠️ la douleur, le sommeil, ⚠️ l'humeur, l'isolement, ⚠️ et les difficultés financières.

⚠️ Ce qui se demande sur l'entourage : qui aide, ⚠️ qui accompagne, et comment cette personne va elle-même.

⚠️ Ce qui se demande sur l'avenir : ce que la personne souhaite, ⚠️ et ce qu'elle refuse, ⚠️ avant qu'une décision urgente n'ait à être prise sans elle.

⚠️ L'examen d'un patient polymorbide ne peut pas être l'examen de chaque maladie, ⚠️ il est celui de la personne.

⚠️ Ce qui se mesure à chaque consultation : le poids, ⚠️ et son évolution, ⚠️ la pression artérielle couchée et debout, et l'état nutritionnel. ⚠️ Une perte de poids est le signe le plus informatif de cette situation, et le plus souvent négligé.

⚠️ Ce qui s'évalue et qui prédit mieux que les diagnostics : la marche, ⚠️ l'équilibre, ⚠️ la force de préhension, la capacité à se relever d'une chaise, ⚠️ et l'autonomie pour les actes de la vie.

⚠️ Ce qui se cherche systématiquement : une dénutrition, ⚠️ une atteinte des sens, ⚠️ un trouble cognitif, une dépression, ⚠️ et une douleur chronique, qui aggravent tout le reste et se traitent.

⚠️ Ce qui s'examine sans y penser : la peau, ⚠️ les pieds, la bouche et les dents, ⚠️ souvent le point de départ d'une aggravation.

⚠️ Ce qui se note comme référence : un petit nombre de mesures répétées, ⚠️ plutôt qu'un examen exhaustif jamais reproduit.

⚠️ Chez un patient polymorbide, le risque n'est pas de manquer un examen, ⚠️ il est d'en faire trop.

⚠️ Ce qui se demande : les examens dont le résultat changera une décision, ⚠️ et eux seuls. ⚠️ Un examen qui ne changera rien produit des découvertes sans conséquence, ⚠️ des examens en cascade, et une inquiétude durable.

⚠️ Ce qui se regroupe : les prélèvements de tous les suivis, ⚠️ sur une même ordonnance et un même jour, ⚠️ pour éviter la multiplication des déplacements.

⚠️ Ce qui se relit : les résultats antérieurs, ⚠️ une valeur isolée n'ayant de sens que comparée, et une dérive lente échappant à chaque lecture séparée.

⚠️ Ce qui se surveille en priorité : la fonction du rein, ⚠️ les sels du sang, l'hémoglobine, ⚠️ l'albumine, et les paramètres commandés par les traitements en cours.

⚠️ Ce qui se discute pour un dépistage : le temps nécessaire pour en tirer un bénéfice, ⚠️ comparé à l'espérance de vie, ⚠️ et les conséquences d'un résultat positif chez cette personne, qui ne serait peut-être pas traitée.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : qu'un bilan complet annuel est une bonne pratique chez tout le monde.

⚠️ Devant un symptôme nouveau chez un patient polymorbide, ⚠️ la première hypothèse n'est pas une maladie nouvelle.

⚠️ Ce qui s'envisage en premier : un effet du traitement, ⚠️ la iatrogénie étant la cause la plus fréquente d'un symptôme nouveau dans cette situation, ⚠️ et la plus facile à corriger.

⚠️ Ce qui s'envisage ensuite : la décompensation d'une maladie connue, ⚠️ une cause commune expliquant plusieurs symptômes à la fois, plutôt que plusieurs causes indépendantes.

⚠️ Ce qui s'envisage enfin : une maladie nouvelle, ⚠️ et alors seulement.

⚠️ Ce qui doit être cherché devant toute aggravation globale : une infection, ⚠️ une déshydratation, ⚠️ une rétention d'urine, un fécalome, ⚠️ une douleur non exprimée, et un événement de vie.

⚠️ Ce qui se pèse avant d'explorer : ce que l'on fera du résultat. ⚠️ Une exploration dont aucun résultat ne changerait la conduite se discute avec la personne, et souvent ne se fait pas.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : que tout s'explique par l'âge, ⚠️ ni qu'une plainte nouvelle chez quelqu'un qui a beaucoup de maladies est nécessairement l'une d'entre elles.

⚠️ Les recommandations sont écrites pour une maladie à la fois, ⚠️ et appliquées ensemble elles se contredisent.

⚠️ Ce qui se constate : un traitement recommandé dans une maladie est déconseillé dans une autre, ⚠️ un objectif strict dans l'une expose dans l'autre, ⚠️ et l'addition des recommandations produit une ordonnance dangereuse.

⚠️ Ce qui se fait alors : hiérarchiser. ⚠️ Ce qui menace la vie ou l'autonomie à court terme d'abord, ⚠️ ce qui apporte un bénéfice ressenti ensuite, ⚠️ ce dont le bénéfice apparaît après plusieurs années en dernier, et parfois pas du tout.

⚠️ Ce qui se révise : les cibles. ⚠️ Un objectif strict de tension ou de glycémie devient dangereux chez une personne fragile, ⚠️ et une cible plus large est un choix argumenté, et non un renoncement.

⚠️ Ce qui se décide avec la personne : l'ordre, ⚠️ à partir de ce qu'elle a dit compter le plus, et ce choix s'écrit.

⚠️ Ce qui s'allège : la charge du suivi, ⚠️ en regroupant les consultations et les examens, ⚠️ en simplifiant les prises, et en supprimant ce qui n'apporte plus rien.

⚠️ Ce qui se prévoit : une consultation dédiée, ⚠️ plus longue et programmée, ⚠️ et non un traitement de la polymorbidité au fil des motifs.

⚠️ Expliquer qu'on ne va pas tout traiter est plus difficile qu'ajouter un médicament.

⚠️ Ce qui se dit sur la hiérarchie : qu'on ne peut pas tout mener de front, ⚠️ ce qui est traité en priorité, ⚠️ et pourquoi. ⚠️ Une priorité expliquée est acceptée, une priorité imposée est vécue comme un abandon d'une partie de soi.

⚠️ Ce qui se dit sur une cible révisée : qu'il ne s'agit pas de baisser les bras, ⚠️ mais d'un objectif adapté à la personne, ⚠️ et que viser trop bas expose davantage qu'il ne protège.

⚠️ Ce qui se dit sur ce qu'on arrête : la raison, ⚠️ ce qui reste surveillé, et le fait que l'arrêt d'un examen ou d'un traitement n'est pas l'arrêt du suivi.

⚠️ Ce qui s'aborde progressivement : l'avenir, ⚠️ les souhaits, la personne de confiance, ⚠️ et les directives anticipées, en plusieurs consultations plutôt qu'en une.

⚠️ Ce qui se dit à l'entourage, avec l'accord de la personne : le plan, ⚠️ les priorités, et ce qui doit alerter.

Ce qui se remet : ⚠️ un écrit court, ⚠️ avec la priorité retenue, le plan, et la date du prochain rendez-vous.

⚠️ Un patient polymorbide reçoit des consignes de plusieurs médecins, ⚠️ et elles se contredisent parfois dans sa cuisine.

⚠️ Ce qui se vérifie : ce que la personne a compris de chaque consigne, ⚠️ et si deux d'entre elles s'opposent, ⚠️ un régime prescrit ici et un autre là-bas, une activité recommandée et une limitation ailleurs.

⚠️ Ce qui se simplifie : le nombre de règles, ⚠️ et l'on retient les 2 ou 3 qui comptent, plutôt qu'une liste que personne ne suit.

⚠️ Ce qui se protège en priorité : l'activité physique adaptée, ⚠️ l'alimentation suffisante, ⚠️ plus importante qu'un régime restrictif chez une personne fragile, et le lien social.

⚠️ Ce qui se prévient : les chutes, ⚠️ la dénutrition, les infections évitables par la vaccination, ⚠️ et la déshydratation lors des épisodes aigus.

⚠️ Ce qui s'apprend et qui protège le plus : les signes qui doivent faire appeler, ⚠️ et la conduite les jours où l'on ne mange plus ou l'on perd de l'eau.

⚠️ Ce qui se remet : une consigne écrite courte, ⚠️ et un numéro joignable.

⚠️ Un patient polymorbide est suivi par plusieurs spécialistes, ⚠️ et personne ne regarde l'ensemble sauf s'il est désigné.

⚠️ Ce qui doit exister : un coordonnateur identifié, ⚠️ connu du patient et des autres intervenants, et un document de synthèse.

Ce qui figure dans la synthèse : ⚠️ la liste des maladies, ⚠️ la priorité retenue et sa raison, les cibles révisées, ⚠️ les traitements avec leur indication, et ce qui a été volontairement arrêté.

⚠️ Ce qui se transmet à chaque spécialiste : la priorité retenue, ⚠️ et les contraintes des autres maladies, ⚠️ faute de quoi chacun optimise la sienne, et l'addition devient dangereuse.

Ce qui se coordonne : ⚠️ les rendez-vous, ⚠️ les examens, et les transports, regroupés autant que possible.

Ce qui s'organise autour : ⚠️ l'infirmière, le kinésithérapeute, ⚠️ le pharmacien, l'assistante sociale, ⚠️ et le service d'aide à domicile.

⚠️ Ce qui se transmet en cas d'hospitalisation : la synthèse, ⚠️ les souhaits exprimés, ⚠️ et le nom de la personne de confiance, informations qui manquent presque toujours au moment où elles comptent.