Consultation de suivi d'un patient polymorbide

La question qui organise toute la consultation est celle qu'on ne pose pas : qu'est-ce qui compte le plus pour la personne en ce moment. Demandez ce qui la gêne le plus, ce qu'elle voudrait pouvoir refaire, et ce qu'elle accepterait d'abandonner. La réponse ne correspond que rarement à la maladie la plus grave, et c'est elle qui doit organiser le plan.

La charge du suivi se recueille, et elle se compte : le nombre de consultations par mois, les déplacements, les examens, le nombre de prises quotidiennes, et le temps que tout cela occupe. Un suivi trop lourd est abandonné en entier, et pas par morceaux. Cette charge se compte comme un effet indésirable.

Le retentissement se cherche : la fatigue, la douleur, le sommeil, l'humeur, l'isolement et les difficultés financières. L'entourage se demande aussi : qui aide, qui accompagne, et comment cette personne aidante va elle-même.

Les souhaits pour l'avenir se recueillent avant qu'une décision urgente n'ait à être prise sans la personne. Demandez-lui ce qu'elle souhaite, et ce qu'elle refuse.

L'examen d'un patient polymorbide ne peut pas être l'examen de chaque maladie : il est celui de la personne. Il porte sur ce qui prédit le mieux et sur ce qui aggrave tout le reste, plutôt que sur la revue de chaque organe atteint. Ce qui se note comme référence est un petit nombre de mesures répétées, plutôt qu'un examen exhaustif qu'on ne reproduit pas.

Le poids se mesure à chaque consultation, avec son évolution, comme la pression artérielle couchée et debout et l'état nutritionnel. Une perte de poids est le signe le plus informatif de cette situation, et le plus souvent négligé.

La marche, l'équilibre, la force de préhension et la capacité à se relever d'une chaise s'évaluent, avec l'autonomie pour les actes de la vie. Ces mesures prédisent mieux que la liste des diagnostics.

Plusieurs atteintes se cherchent chez chacun, parce qu'elles aggravent tout le reste et qu'elles se traitent : une dénutrition, une atteinte des sens, vue et audition, un trouble cognitif, une dépression et une douleur chronique. La peau, les pieds, la bouche et les dents s'examinent aussi, alors qu'on n'y pense pas : ils sont souvent le point de départ d'une aggravation.

Devant un symptôme nouveau chez un patient polymorbide, la première hypothèse n'est pas une maladie nouvelle. C'est un effet du traitement : la iatrogénie est la cause la plus fréquente d'un symptôme nouveau dans cette situation, et la plus facile à corriger. Ouvrez donc l'ordonnance avant d'ouvrir un carnet d'examens.

Vient ensuite la décompensation d'une maladie connue. Une cause commune explique souvent plusieurs symptômes à la fois : cherchez-la, plutôt que plusieurs causes indépendantes. Une maladie nouvelle ne s'envisage qu'en dernier, et alors seulement.

Avant d'explorer, pesez ce que vous ferez du résultat. Une exploration dont aucun résultat ne changerait la conduite se discute avec la personne, et souvent ne se fait pas : la décision se partage.

2 conclusions ne se tirent pas. Tout ne s'explique pas par l'âge, et une plainte nouvelle chez quelqu'un qui a beaucoup de maladies n'est pas nécessairement l'une d'entre elles.

Chez un patient polymorbide, le risque n'est pas de manquer un examen, il est d'en faire trop. Seuls se demandent les examens dont le résultat changera une décision. Un examen qui ne changera rien produit des découvertes sans conséquence, des examens en cascade et une inquiétude durable.

Les prélèvements de tous les suivis se regroupent, sur une même ordonnance et un même jour, pour éviter la multiplication des déplacements. Les résultats antérieurs se relisent : une valeur isolée n'a de sens que comparée, et une dérive lente échappe à chaque lecture séparée. La surveillance porte en priorité sur la fonction du rein, les sels du sang, l'hémoglobine, l'albumine, et les paramètres commandés par les traitements en cours.

Un dépistage se discute sur le temps nécessaire pour en tirer un bénéfice, comparé à l'espérance de vie de la personne. Les conséquences d'un résultat positif se pèsent aussi chez elle, qui ne serait peut-être pas traitée.

Une conclusion ne se tire pas : qu'un bilan complet annuel est une bonne pratique chez tout le monde. Les dépistages se réévaluent, et les examens sans conséquence s'évitent.

Les recommandations sont écrites pour une maladie à la fois, et appliquées ensemble elles se contredisent. Un traitement recommandé dans une maladie est déconseillé dans une autre, un objectif strict dans l'une expose dans l'autre, et l'addition des recommandations produit une ordonnance dangereuse. Plusieurs maladies chez la même personne ne font donc pas la somme de plusieurs prises en charge : elles font une situation nouvelle.

Ce qui se fait alors, c'est hiérarchiser, puisqu'on ne peut pas tout traiter en même temps. Ce qui menace la vie ou l'autonomie à court terme vient d'abord, ce qui apporte un bénéfice ressenti ensuite, et ce dont le bénéfice apparaît après plusieurs années en dernier, et parfois pas du tout.

Les cibles se révisent, selon l'espérance de vie et le risque de l'intervention. Un objectif strict de tension ou de glycémie devient dangereux chez une personne fragile, et une cible plus large est un choix argumenté, et non un renoncement.

La charge du suivi s'allège : en regroupant les consultations et les examens, en simplifiant les prises, et en supprimant ce qui n'apporte plus rien. La polymorbidité se traite dans une consultation dédiée, plus longue et programmée, et non au fil des motifs.

Expliquer qu'on ne va pas tout traiter est plus difficile qu'ajouter un médicament. L'ordre se décide avec la personne, à partir de ce qu'elle a dit compter le plus, et ce choix s'écrit avec sa raison : c'est ce qui permet à un autre de ne pas le défaire.

Ce qui se dit sur la hiérarchie : qu'on ne peut pas tout mener de front, ce qui est traité en priorité, et pourquoi. Une priorité expliquée est acceptée ; une priorité imposée est vécue comme l'abandon d'une partie de soi.

Une cible révisée s'explique aussi : il ne s'agit pas de baisser les bras, mais d'un objectif adapté à la personne, et viser trop bas expose davantage qu'il ne protège. Pour ce qu'on arrête se disent la raison, ce qui reste surveillé, et le fait que l'arrêt d'un examen ou d'un traitement n'est pas l'arrêt du suivi.

L'avenir s'aborde progressivement, en plusieurs consultations plutôt qu'en une : les souhaits, la personne de confiance, les directives anticipées. Avec l'accord de la personne, l'entourage reçoit le plan, les priorités et ce qui doit alerter. Un écrit court se remet, avec la priorité retenue, le plan et la date du prochain rendez-vous.

Un patient polymorbide reçoit des consignes de plusieurs médecins, et elles se contredisent parfois dans sa cuisine. Vérifiez ce que la personne a compris de chaque consigne, et si 2 d'entre elles s'opposent : un régime prescrit ici et un autre là-bas, une activité recommandée et une limitation ailleurs. Cherchez ces contradictions et tranchez-les, car le patient n'en parle pas de lui-même.

Le nombre de règles se réduit : on retient les quelques règles qui comptent, plutôt qu'une liste que personne ne suit. Ce qui se protège en priorité est l'activité physique adaptée, le lien social, et une alimentation suffisante, plus importante qu'un régime restrictif chez une personne fragile.

Ce qui se prévient : les chutes, la dénutrition, les infections évitables par la vaccination, et la déshydratation lors des épisodes aigus. Les vaccinations se mettent donc à jour.

Ce qui s'apprend et qui protège le plus, ce sont les signes qui doivent faire appeler, et la conduite à tenir les jours où l'on ne mange plus ou l'on perd de l'eau, apprise à l'avance. Une consigne écrite courte et un numéro joignable se remettent.

Un patient polymorbide est suivi par plusieurs spécialistes, et personne ne regarde l'ensemble sauf s'il est désigné. Il faut donc un coordonnateur identifié, connu du patient et des autres intervenants, et un document de synthèse.

La synthèse porte la liste des maladies, la priorité retenue et sa raison, les cibles révisées, les traitements avec leur indication, et ce qui a été volontairement arrêté. Chaque spécialiste reçoit la priorité retenue et les contraintes des autres maladies : faute de quoi chacun optimise la sienne, et l'addition devient dangereuse.

Les rendez-vous, les examens et les transports se coordonnent, regroupés autant que possible. Autour de la personne s'organisent l'infirmière, le kinésithérapeute, le pharmacien, l'assistante sociale et le service d'aide à domicile.

En cas d'hospitalisation, la synthèse, les souhaits exprimés et le nom de la personne de confiance se transmettent. Ces informations manquent dans la grande majorité des cas au moment où elles comptent.