Consultation de suivi et traitement de fond d'un patient souffrant d'un trouble psychiatrique chronique (hors dépression)

Une consultation de suivi qui se contente des symptômes manque l'essentiel. Sur le traitement, demandez le nombre de comprimés oubliés dans la semaine, et non « prenez-vous bien votre traitement ». Une question qui appelle « oui » obtient « oui », et une question qui appelle un nombre oblige à compter.

Demandez ensuite ce que le traitement fait ressentir : la prise de poids, la somnolence, la lenteur, le tremblement, le retentissement sexuel, et la sensation d'être « éteint ». Ces effets sont la première cause d'arrêt, et ils ne se disent pas spontanément : la prise de poids et le retentissement sexuel s'abordent donc sans attendre que le patient en parle.

L'évolution se recherche : le sommeil, premier signe à se modifier, le retrait social, la perte d'intérêt et les perceptions inhabituelles. Les idées noires se demandent à chaque consultation, explicitement, le risque restant élevé dans ces troubles.

La vie se recueille : le logement, les revenus, le travail, les relations et les consommations. Demandez enfin ce que le patient attend du suivi et ce qu'il redoute : ce qu'il redoute explique souvent ce qu'il ne dit pas.

Ce que le patient redoute d'entendre décide de ce qu'il accepte de dire. L'aveu d'un arrêt est bloqué par la peur d'une hospitalisation, et lever cette crainte ouvre l'entretien. Dites donc tôt dans l'entretien, quand la question se pose, qu'aucune hospitalisation n'est décidée aujourd'hui.

Sur un effet indésirable, dites qu'il est fréquent, qu'il n'est pas une faute, et qu'il existe des solutions. Cette phrase transforme un patient qui se tait en patient qui parle.

Le traitement s'explique : son rôle dans la prévention des rechutes, la durée envisagée, et le fait que la décision sera prise ensemble. Aucun reproche ne se fait sur l'arrêt : il ferme l'entretien, et il ferme les suivants.

Avec l'accord du patient, l'entourage reçoit les signes annonciateurs, la conduite à tenir et le numéro à appeler. Un écrit se remet au patient, avec le plan convenu, la date du prochain rendez-vous, et le contact en cas de difficulté.

Devant un changement chez un patient stabilisé, 3 hypothèses se posent, et la première n'est pas la rechute. La première est un arrêt ou une irrégularité du traitement, cause la plus fréquente d'un changement, que le patient ne signalera pas : l'observance se vérifie donc en premier.

La deuxième est une cause somatique ou toxique : une infection, une douleur, un trouble métabolique, une consommation, ou un autre médicament introduit. La troisième est une rechute du trouble, et alors seulement.

Une rechute s'annonce par une modification du sommeil, un retrait social, une baisse de l'activité, une négligence de soi, et le retour de signes déjà connus du patient. Ces signes sont propres à chacun : demandez une fois au patient quels signes ont précédé ses épisodes, pour pouvoir les reconnaître ensuite.

Le risque immédiat s'évalue devant des idées suicidaires, une agitation, une désorganisation, ou une rupture de l'alimentation ou du sommeil. Un patient qui « va bien » depuis plusieurs consultations ne va pas forcément bien quand la même phrase est recopiée à chaque fois : les notes précédentes se relisent.

Le corps de ces patients n'est examiné par personne, et c'est de là que vient l'écart d'espérance de vie. Un suivi psychiatrique chronique est aussi un suivi somatique : cet écart tient davantage au corps qu'aux symptômes.

À chaque consultation se mesurent le poids, le tour de taille, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Une prise de poids sous traitement s'installe en quelques mois et ne se rattrape pas ensuite. Le poids se note à chaque fois, sur une courbe, et non comme un chiffre isolé relevé de loin en loin.

Les conséquences somatiques se cherchent aussi : des signes de diabète, une atteinte dentaire, une pathologie respiratoire liée au tabac, et une plaie négligée, la douleur étant parfois peu exprimée. La bouche, les pieds, la peau et le cœur s'examinent sans attendre une plainte, ces patients consultant peu pour eux-mêmes.

Le bilan de tolérance d'un traitement de fond est un rendez-vous, et il se manque comme un rendez-vous. Se contrôlent régulièrement la glycémie, le bilan des lipides, la fonction du rein, le bilan du foie, et la numération pour certaines molécules.

Selon la molécule s'ajoutent le dosage sanguin quand il existe, la fonction de la thyroïde et un électrocardiogramme, certains traitements allongeant un intervalle de conduction. À l'instauration, la numération se surveille de près pour les molécules qui l'exigent, selon un calendrier strict dont le non-respect contre-indique la poursuite.

Les résultats se comparent aux précédents : une dérive lente de la glycémie ou des lipides passe inaperçue sur une lecture isolée. Un patient stable a besoin de son bilan, car la stabilité psychique ne dit rien du métabolisme. La plupart des bilans manquants s'expliquent par l'absence d'ordonnance remise le jour de la décision, et par l'absence de personne chargée de les récupérer.

Devant un arrêt de traitement, la première décision n'est pas de le reprendre à l'identique : c'est de traiter la raison de l'arrêt. Un effet indésirable qui a fait arrêter une fois fera arrêter à nouveau, et reprendre la même molécule à la même dose répète l'échec. Sans traitement de cet effet, la reprise ne tiendra pas.

Se discutent un changement de molécule, une adaptation de la dose, une forme à libération prolongée quand elle existe, et le traitement de l'effet lui-même. L'objectif se décide avec le patient, avec ce qu'il accepte et ce qu'il refuse, une décision imposée n'étant pas appliquée.

Le lien se maintient, quelle que soit la décision, avec une consultation rapprochée plutôt qu'un renvoi à plusieurs mois. L'indication et la dose du traitement de fond se réévaluent à intervalles réguliers, et non par reconduction automatique. Le corps s'organise aussi : le suivi du poids, l'aide à l'arrêt du tabac, l'activité physique adaptée, et un médecin traitant identifié, beaucoup de ces patients n'en ayant pas.

L'écart d'espérance de vie de ces patients se joue sur des sujets qu'on aborde rarement avec eux. L'arrêt du tabac se propose, et se propose vraiment, avec la même aide et la même énergie qu'à tout autre patient : ces patients sont beaucoup plus souvent fumeurs, et beaucoup moins souvent aidés.

Une activité physique adaptée, régulière et accessible s'organise, et son bénéfice porte sur le corps et sur l'humeur. L'alimentation se travaille avec des conseils simples et réalisables, et non avec un régime. L'accès aux soins somatiques se vérifie : le dentiste, le dépistage des cancers et les vaccinations sont souvent tous en retard.

Le patient apprend ses propres signes annonciateurs, ce qu'il fait quand ils apparaissent, et qui il appelle. Sur le traitement, il apprend ce qu'il faut faire en cas d'oubli, ce qu'il ne faut pas faire, et à signaler un effet gênant plutôt que d'arrêter.

Ces patients ont un psychiatre et souvent personne d'autre, et le corps tombe dans l'espace entre les 2. Il faut un médecin traitant identifié, et un échange écrit entre lui et le psychiatre qui précise qui surveille quoi.

Au médecin traitant se transmettent le traitement, ses effets à surveiller, le bilan à réaliser et son rythme, et les signes annonciateurs d'une rechute. Au pharmacien se demandent l'historique des délivrances, l'information la plus sûre sur l'observance, et le signalement d'un renouvellement interrompu.

Se coordonnent l'infirmière du secteur, l'équipe mobile, l'assistante sociale et les dispositifs de réhabilitation. À l'entourage, avec l'accord du patient, se transmettent ce qui doit alerter et le numéro à appeler, plutôt que des explications générales.

Une ligne ne s'écrit pas : « va bien, traitement poursuivi ». Répétée à chaque consultation, elle est le signe qu'aucune n'a rien évalué.