Prescrire et réaliser une transfusion sanguine

L'indication se pose sur le taux d'hémoglobine et sur la tolérance. Le seuil transfusionnel est de 7 g/dL en l'absence d'antécédent particulier, de 8 à 9 g/dL en cas d'antécédent cardiovasculaire, et de 10 g/dL en cas de mauvaise tolérance ou d'insuffisance coronarienne aiguë. Ces valeurs encadrent la décision, elles ne la remplacent pas : la tolérance clinique et la cause pèsent autant, et l'indication se justifie par un chiffre et par la tolérance.

La prescription se fait unité par unité, avec une réévaluation clinique entre chaque, plutôt qu'en série décidée d'avance. Réévaluer entre 2 unités évite de transfuser au-delà du nécessaire, et permet de voir ce que la première a changé. Le nombre d'unités s'annonce, avec le principe de cette réévaluation.

L'alternative existe souvent, et elle s'évoque quand elle existe : fer, vitamines, traitement de la cause, arrêt d'un saignement. Une anémie par carence martiale relève d'un traitement de la carence et de sa cause, la transfusion étant réservée à la mauvaise tolérance ; une anémie carentielle se corrige par la vitamine qui manque. La transfusion garde sa place quand la tolérance ne permet pas d'attendre.

Ce qui s'écrit sur l'ordonnance : l'indication, le produit et ses qualifications, le nombre d'unités, le rythme, et la surveillance attendue. C'est ce texte qui sera lu par celui qui branche, et qui décidera de la qualité de ce qui suit ; il se trace aussi dans le dossier. Le suivi immuno-hématologique après la transfusion relève ensuite du courrier de sortie et du médecin traitant.

L'histoire transfusionnelle change le produit demandé, et elle se demande avant la commande. Des transfusions antérieures, des grossesses, qui exposent à une immunisation, une réaction survenue lors d'une transfusion passée orientent vers des qualifications particulières. Elles orientent aussi vers une vigilance accrue pendant la transfusion.

L'information précède le geste. La personne apprend pourquoi la transfusion lui est proposée, ce qu'elle apporte, ce qu'elle risque, et ce qui sera surveillé ; ce qu'elle en sait déjà se demande. Son accord est recueilli avant le branchement, et son refus s'entend et se discute plutôt qu'il ne se contourne.

L'identité se demande à la personne elle-même, en question ouverte : son nom, son prénom, sa date de naissance. Ce moment appartient autant à l'entretien qu'au contrôle, parce qu'une personne à qui l'on demande « êtes-vous bien Madame R. ? » répond oui, quel que soit son nom.

Un chiffre d'hémoglobine ne décide pas seul d'une transfusion : il se lit avec la tolérance clinique, le terrain et la cause de l'anémie. Une anémie installée depuis des mois se supporte à des valeurs où une hémorragie aiguë s'effondre. Le taux s'énonce donc avec la tolérance, et non seul.

Les examens immuno-hématologiques ont leurs propres règles, et elles se vérifient avant la commande. La délivrance d'un concentré de globules rouges suppose 2 déterminations du groupe ABO-RH1 réalisées sur 2 prélèvements distincts, précaution qui existe pour la même raison que le contrôle ultime : écarter une erreur d'identité. La recherche d'agglutinines irrégulières doit être encore valable au moment de la transfusion : elle ne vaut que 3 jours chez une personne transfusée ou enceinte dans les mois précédents.

Les qualifications se prescrivent, elles ne s'ajoutent pas d'elles-mêmes. Un produit phénotypé se prescrit chez les personnes polytransfusées, les femmes en âge de procréer et celles qui ont déjà développé un anticorps irrégulier, et il limite l'immunisation. D'autres qualifications répondent à d'autres situations : chacune s'écrit sur l'ordonnance, et se justifie par l'histoire de la personne.

Le produit délivré se compare à ce qui a été prescrit, qualifications comprises. Le contrôle de l'hémoglobine après la transfusion vérifie ensuite le rendement obtenu et oriente la suite de la prise en charge. Une hémoglobine qui ne monte pas comme prévu fait chercher un saignement qui continue, une hémolyse ou une erreur de produit.

Transmettre n'est pas lire une ordonnance à voix haute. La transmission s'ouvre en se nommant et en disant sa fonction. L'identité et la qualité de l'interlocuteur se vérifient avant de transmettre.

L'identité complète de la personne est la seule clé commune au prescripteur, au site de délivrance et à celui qui branche : nom, prénom, date de naissance, service et chambre. Donnée en partie, elle laisse passer les homonymes, qui sont précisément ce que le dispositif cherche à arrêter.

Ce qui est prescrit se dit en entier : le produit avec ses qualifications, le rythme de passage et l'indication. Une transfusion se réalise après vérification de la concordance entre le produit délivré et la prescription, ce qui suppose que l'un et l'autre aient été transmis.

Ce qui manque presque à chaque appel, c'est pourquoi l'on transfuse et quoi faire si cela tourne mal. Une infirmière qui pose sans connaître l'indication ne peut pas juger de ce qu'elle observe. Un essoufflement n'a pas le même sens chez une personne transfusée pour une hémorragie et chez une personne transfusée pour une anémie chronique : l'indication se transmet, et non seulement la prescription.

La surveillance se transmet avec ses temps : les constantes avant le branchement, une présence pendant les 15 premières minutes, puis les constantes pendant et après la transfusion. Les conditions du contrôle ultime se disent d'abord, puis ce qui se contrôle avant, pendant et après le passage.

La conduite devant un signe se dit avant la fin de l'appel : arrêter la transfusion, garder la voie veineuse, appeler sans attendre, conserver la poche et la tubulure. Ce qui se dit en dernier est ce qui se retient.

Ce que l'interlocuteur sait déjà se demande, et ce qu'il a noté se vérifie. Lui demander de relire ses notes à voix haute attrape les erreurs de nombre, de rythme et d'identité. C'est le seul moyen de savoir ce qui a été compris plutôt que ce qui a été dit.

Le contrôle ultime a 4 conditions, et chacune a un motif. Au lit de la personne, parce que c'est le seul endroit où le bracelet est présent. Par celui qui va brancher, parce qu'un contrôle délégué ne vérifie rien de ce que fera la main qui branche.

Juste avant de brancher, parce qu'un contrôle préparé au poste de soins ne protège plus de ce qui se passe ensuite. Pour chaque unité, parce que chaque poche a son numéro et son attribution. Ces conditions s'énoncent avant que le contrôle ne commence.

Le contrôle commence par ce qui précède la poche : la prescription, présente et signée, puis l'aspect et la péremption de la poche. Le produit se compare à ce qui a été prescrit, numéro d'identification compris.

Confronter n'est pas lire. Le contrôle de concordance confronte le bracelet d'identification, la prescription, la fiche de délivrance et l'attribution nominative portée sur la poche. Les 4 documents lus l'un après l'autre sans être comparés ne valent aucun contrôle : ce qui attrape l'erreur est leur mise en regard, champ par champ.

L'identité se fait décliner par la personne, en question ouverte, et non lue devant elle. Elle se confronte ensuite aux documents, puis le contrôle ultime de compatibilité se réalise, et son résultat s'énonce.

La carte de contrôle ultime compare 2 sangs, pas 2 identités. Elle compare le sang de la poche et celui de la personne : devant une erreur de personne entre 2 receveurs du même groupe, elle répond « compatible », et elle ne peut rien dire d'autre. C'est pourquoi le contrôle de concordance ne se remplace pas par elle.

Une discordance arrête tout. La poche ne se branche pas, aucun document ne se corrige à la main, et le site de délivrance est prévenu sans attendre. Le produit et sa fiche lui sont renvoyés, ce qui a été délivré pour l'autre personne est vérifié, et l'événement est déclaré.

Tout effet indésirable survenu chez un receveur, comme tout incident de la chaîne transfusionnelle, se déclare au réseau de vigilance, par le portail de signalement des événements sanitaires indésirables. C'est à ce titre que se déclare une discordance découverte au lit.

Ce qui se dit à la personne à ce moment-là compte : la transfusion est retardée parce que le produit n'était pas le sien. C'est ce qui lui montre que le dispositif fonctionne.

Quand tout concorde, les constantes se prennent avant de brancher. Une présence est maintenue ensuite pendant les 15 premières minutes de chaque unité.

Le geste qui protège est l'arrêt, et il ne se discute pas. Devant tout signe survenant pendant une transfusion, frissons, fièvre, douleur lombaire, gêne respiratoire ou chute de pression, la transfusion s'arrête. La voie veineuse se garde avec un soluté neutre, le médecin est appelé, et la poche comme la tubulure sont conservées pour l'enquête, sans être jetées.

Les tableaux se distinguent ensuite. L'accident hémolytique par incompatibilité ABO associe frissons, douleur lombaire, hypotension et urines foncées : c'est l'urgence vitale, et c'est celle que le contrôle ultime existe pour éviter. L'œdème pulmonaire de surcharge se présente par une dyspnée et une hypertension pendant la transfusion, surtout chez la personne âgée ou insuffisante cardiaque, et fait ralentir puis arrêter le débit.

La réaction allergique va de l'urticaire à l'anaphylaxie. La réaction fébrile non hémolytique est fréquente, et reste un diagnostic d'élimination. Ce qui distingue ces tableaux se recherche une fois la transfusion arrêtée, l'arrêt précédant toute autre décision.

La déclaration fait partie du soin. Tout effet indésirable receveur se déclare au correspondant d'hémovigilance, quelle qu'en soit la gravité, et c'est cette remontée qui permet de retrouver les produits issus du même don. Elle s'annonce comme faisant partie de la conduite, et le produit se renvoie au site de délivrance. Ce qui se dit à la personne compte aussi : ce qui s'est passé, ce qui a été arrêté, et ce qui sera fait ensuite.