Prise en charge d'un patient présentant une tuberculose bacillifère

L'interrogatoire d'un patient contagieux sert autant à le soigner qu'à protéger ceux qui l'entourent. Il reconstitue d'abord les symptômes : la date de début de la toux, la fièvre, les sueurs nocturnes, et l'amaigrissement.

Dater le début de la toux est la donnée qui compte pour l'entourage. Son ancienneté détermine la période pendant laquelle le patient a pu contaminer, et c'est cette période qui s'explore autour de lui.

L'entourage se recense nommément : les personnes vivant sous le même toit, les enfants, les personnes fragiles, les collègues partageant un espace clos, et les lieux collectifs fréquentés. Le contexte se demande aussi : le pays d'origine et les séjours, un contact connu avec une personne malade, les conditions de logement, et la précarité.

Le terrain se recherche : une immunodépression, une infection par le virus de l'immunodéficience humaine, un traitement qui diminue les défenses, un diabète, une consommation d'alcool ou de drogues. Une immunodépression change le tableau et la prise en charge.

Les conditions du traitement se demandent d'emblée : la couverture sociale, qui conditionne l'accès au traitement, le logement, et la capacité à venir aux consultations. Les obstacles prévisibles à une prise quotidienne pendant des mois se cherchent dès ce premier entretien.

L'examen évalue la gravité, et il cherche les localisations qui changent la conduite. Se mesurent le poids et sa perte, la température, la fréquence respiratoire, la saturation, et l'état général. Les 2 champs pulmonaires s'auscultent, et l'auscultation est souvent pauvre par rapport aux images. Le poids de départ se note : il est la référence de toute la surveillance du traitement.

Les autres localisations se cherchent chez tout patient : des ganglions, une atteinte neurologique, une raideur de nuque, une douleur du rachis, une atteinte urinaire, une atteinte cutanée. Une atteinte neurologique change complètement la conduite.

Les signes de gravité se recherchent : une détresse respiratoire, une confusion, une dénutrition sévère, une hémoptysie abondante. Chez l'enfant contact s'évaluent la croissance, l'état général et l'existence de symptômes, le jeune enfant pouvant développer une forme grave.

Un examen direct positif change tout, et il ne se conclut pas seul. Plusieurs échantillons respiratoires se prélèvent, sur des jours différents, avant le traitement quand c'est possible, et par une méthode adaptée quand le patient ne crache pas.

Sur chaque prélèvement se demandent l'examen direct, la culture, et un test moléculaire rapide. Ce test identifie l'espèce et recherche une résistance en quelques heures, et son résultat change la conduite le jour même. La culture donne l'espèce et la sensibilité, mais elle arrive après plusieurs semaines, ce qui n'empêche pas de traiter.

Avant de traiter se demandent un bilan du foie, la fonction du rein, une numération, et un examen ophtalmologique selon les molécules. Une sérologie du virus de l'immunodéficience humaine se propose à tout patient.

Sous traitement se surveillent le bilan du foie, la tolérance, le poids, et la négativation des prélèvements. 2 conclusions ne se tirent pas d'un examen direct négatif : qu'il écarte le diagnostic, et que le patient n'est pas contagieux du tout.

3 décisions se prennent le même jour : isoler, traiter, et déclencher l'enquête. Un patient contagieux engage 3 cercles, lui-même, l'équipe et les personnes qu'il a côtoyées, et chacun demande une décision distincte.

L'isolement se fait en chambre individuelle, porte fermée, avec une signalisation, une limitation des déplacements, et une aération selon la procédure. La prescription porte sa durée prévisible et ses conditions de levée.

Le masque du patient et celui des soignants ne sont pas les mêmes. Le patient porte un masque chirurgical lors de tout déplacement ; les soignants et les visiteurs portent un appareil de protection respiratoire à l'entrée de la chambre. L'inversion des 2 est fréquente, et elle protège le mauvais.

Ce qui se transmet à l'équipe : les mesures prescrites, leur durée, leurs conditions de levée, et la conduite pour les visites. L'équipe est elle-même l'un des 3 cercles : les soignants exposés se recensent, s'orientent vers le service de santé au travail, et un suivi s'organise pour eux.

Le traitement associe plusieurs antituberculeux, débutés après les prélèvements, pour une durée de plusieurs mois, en une prise quotidienne. Il ne se réduit pas à une seule molécule.

L'observance est le facteur principal de succès et d'échec, et elle s'organise dès le début : un accompagnement adapté, une supervision quand elle est nécessaire, et la gratuité du traitement. Se programment aussi les consultations de surveillance, les prélèvements de contrôle, et l'évaluation de la tolérance.

La sortie se prépare : le logement, les conditions de vie, et la poursuite des mesures au domicile. Quand le patient veut sortir avant, on explique, on ne retient pas de force, et on cherche ce qui motive la demande : un emploi menacé, des enfants à garder, une inquiétude financière. Régler cela obtient plus qu'un refus.

2 démarches administratives sont distinctes, et confondre l'une avec l'autre laisse un entourage non dépisté. La déclaration obligatoire est adressée à l'autorité sanitaire, à visée de surveillance épidémiologique, et elle est sans effet direct sur l'entourage.

Le signalement pour l'enquête autour du cas est destiné au service compétent, qui organise le dépistage des personnes exposées. C'est cette démarche qui protège l'entourage, et l'une ne remplace pas l'autre.

Ce qui ne se fait pas : informer un employeur de l'identité et du diagnostic. Le secret s'applique, et l'enquête en collectivité est conduite par le service compétent, avec l'accord et l'information du patient.

Le médecin traitant reçoit le diagnostic, le traitement et sa durée, et la surveillance prévue. La transmission qui lui est faite prépare aussi le relais après la sortie.

Cette maladie porte une charge qui dépasse largement sa gravité médicale, et l'annonce en tient compte. Se disent son nom, qu'elle se guérit, que le traitement dure plusieurs mois, et qu'il doit être pris en entier.

Sur la contagiosité, il faut dire qu'elle diminue rapidement sous traitement. Se disent aussi la durée pendant laquelle les mesures s'appliquent, et ce qui permettra de les lever.

La nécessité de dépister l'entourage s'annonce avec précaution. Le patient entend souvent qu'il a mis les siens en danger : il faut dire que le dépistage protège, et qu'il ne s'agit pas d'une faute.

Les démarches s'expliquent : une déclaration est obligatoire, une enquête sera organisée, et son identité n'est pas communiquée à son employeur par le service. La recherche d'une infection par le virus de l'immunodéficience humaine se propose à tout patient, expliquée dans son motif.

Ce qui s'anticipe : la peur du regard, l'isolement social, et les conséquences professionnelles. Ils font partie de la maladie.

Le traitement échoue par interruption, dans la grande majorité des cas, et non par une résistance initiale : l'éducation porte donc d'abord sur la durée. Les symptômes disparaissent bien avant la fin du traitement, et l'arrêt à ce moment est la cause principale des rechutes et des résistances. L'annoncer d'avance est ce qui empêche l'arrêt précoce.

Les prises s'expliquent : le nombre de comprimés, le moment, la conduite en cas d'oubli, et le fait qu'aucune molécule ne se prend seule. La coloration des urines par l'un des traitements s'annonce avant que le patient ne la découvre : elle inquiète beaucoup quand elle n'a pas été dite.

Les mesures au domicile s'expliquent : leur durée, l'aération, la limitation des contacts avec les jeunes enfants et les personnes fragiles, et le moment où elles s'arrêtent. À l'entourage se disent l'intérêt du dépistage, où il se fait, et sa gratuité. Se vérifient enfin que le patient a compris la durée, et qu'il a les moyens matériels de venir aux consultations.