Prise en charge d'un patient en décubitus prolongé

Chez un patient alité qui parle peu, l'interrogatoire passe par l'équipe et par l'entourage. L'équipe dit ce qui a changé depuis la veille, le comportement du patient, la façon dont il supporte les soins et l'état de sa peau aux points d'appui.

L'alimentation se demande en quantité réellement consommée, et non en plateaux servis. La quantité mangée est le plus souvent surestimée, et ce qui est servi ne dit pas ce qui est mangé.

Le patient lui-même s'interroge, même s'il s'exprime peu : a-t-il mal, a-t-il soif, est-il bien installé ? L'entourage, lui, décrit l'état antérieur, l'autonomie avant l'épisode et les habitudes.

Le moral se demande aussi : le patient parle-t-il, montre-t-il de l'intérêt, refuse-t-il les soins, exprime-t-il un découragement ? Une dépression est fréquente dans cette situation, et elle aggrave la dénutrition et l'immobilité.

L'examen d'un patient alité est un examen de la peau, du ventre et des jambes, et il se fait patient entièrement découvert. Les points d'appui s'inspectent à chaque examen, et les zones placées sous un dispositif en sont au même titre que les autres.

Sur une rougeur, la question est de savoir si elle s'efface à la pression. Une rougeur qui ne s'efface pas est le premier stade d'une escarre, et non une simple irritation. C'est aussi le seul stade encore réversible.

Le ventre se palpe à la recherche d'un globe vésical, un ballonnement se note, et un toucher rectal cherche un fécalome quand le contexte le demande. Sur les membres, une différence de circonférence, une douleur du mollet et des œdèmes se recherchent, et les amplitudes articulaires s'évaluent : une raideur s'installe en quelques jours.

L'évaluation globale complète l'examen : le poids, l'état nutritionnel, l'état de conscience, la déglutition et l'encombrement respiratoire. Ce qui se note est l'état de chaque point d'appui, avec la date, et non « peau sans particularité », qui ne dit pas quels points ont été regardés.

Un patient alité qui s'agite a le plus souvent une cause qu'on peut chercher, et elle est rarement neurologique. Devant chaque agitation, les causes simples se recherchent : une douleur, une envie d'uriner ou une rétention, une constipation, une soif, une gêne respiratoire, une position inconfortable. Elles expliquent la majorité des agitations, et elles se traitent.

Le raisonnement ajoute les causes que l'entretien ne fait pas dire : un fécalome, une infection, une déshydratation, un trouble des sels du sang, un médicament. La cause neurologique vient en dernier, et non en premier.

La date des dernières selles est une question rarement posée et souvent décisive. L'examen du ventre prend ici son sens : le globe vésical se cherche à la palpation, et le fécalome au toucher rectal.

Quelques examens simples se demandent avant de conclure à une cause neurologique : une bandelette urinaire, une numération, un dosage du calcium et une glycémie. Ils viennent avant cette conclusion, et non après elle.

Devant un changement chez un patient alité, la cause est le plus souvent une complication du décubitus. Chaque changement a ses causes à chercher, et l'on ne conclut pas que l'état d'un patient alité se dégrade parce qu'il est âgé.

L'embolie pulmonaire figure parmi les causes d'une gêne respiratoire, et son tableau est souvent fruste chez ces patients. La dépression figure parmi celles d'une aggravation de l'état général : elle est fréquente, et rarement recherchée.

La nécessité du décubitus lui-même se réévalue. Un alitement prescrit pour une raison qui n'existe plus se poursuit par habitude, et chaque jour supplémentaire coûte de la fonction. La question de savoir pourquoi ce patient est encore alité se pose chaque jour, et la réponse manque souvent.

Peu d'examens sont utiles dans cette situation, et 2 d'entre eux sont souvent oubliés. Pour l'état nutritionnel, le poids reste la mesure la plus informative et la moins coûteuse : le patient se pèse chaque semaine, et c'est l'examen le plus utile de cette situation. L'albumine se surveille aussi, rapportée à un syndrome inflammatoire.

Chez un patient qui mange peu et boit peu, la fonction du rein, les sels du sang et l'hémoglobine se contrôlent régulièrement. Les traitements ajoutent leur propre surveillance : la numération sous prévention anticoagulante, et la fonction du rein.

Une imagerie ne se demande pas d'emblée, pas plus qu'un dosage des marqueurs de la coagulation. Une différence de circonférence des mollets s'explore par un examen dédié, et non par un dosage isolé.

Un bilan normal n'exclut pas une complication. L'escarre, la raideur et la dénutrition ne se voient sur aucune analyse, et c'est l'examen et la balance qui les montrent.

La prévention du décubitus se prescrit ligne par ligne, avec une fréquence pour chaque ligne. Une mesure sans fréquence écrite est appliquée au hasard, et les complications surviennent quand personne ne les a prescrites.

La kinésithérapie se prescrit avec sa fréquence, comme le reste : une prescription sans fréquence obtient peu de séances. L'antalgique se prescrit avant les mobilisations, et non à la demande.

La nécessité de l'alitement se réévalue à chaque visite. C'est la question posée plus haut, pourquoi ce patient est-il encore alité, et elle fait partie de la prise en charge au même titre que la prévention.

La suite s'organise dès les premiers jours : le lieu de vie après l'épisode, le matériel nécessaire, les aides humaines et la rééducation. Les délais d'obtention dépassent souvent la durée du séjour, et c'est pourquoi ils s'anticipent tôt.

Une grande partie de la prévention se fait par des personnes qui ne sont pas soignantes. L'entourage apprend comment installer le patient, comment l'aider à changer de position sans traîner la peau, où regarder chaque jour et ce qui doit être signalé. Lui montrer où regarder fait de lui la surveillance la plus fréquente du patient.

Une rougeur qui ne s'efface pas se signale le jour même, et l'entourage doit savoir qu'elle est encore réversible à ce stade. L'alimentation s'explique dans le même esprit : un apport suffisant protège la peau autant qu'un matelas, et manger peu pendant plusieurs jours a des conséquences visibles.

Rester au lit un jour de plus coûte de la force, et le lever, même bref, protège plusieurs fonctions à la fois. Les signes à signaler se donnent aussi : une fièvre, une douleur d'un mollet, une gêne respiratoire, une agitation nouvelle et l'absence de selles.

Le retour à domicile se prépare bien avant la sortie : le matériel, les aides, le passage infirmier et la formation des proches. Chacun de ces éléments s'anticipe, la formation des proches comme le matériel.

Une observation infirmière qui ne devient pas une prescription ne change rien, et c'est là que se perdent les préventions. Un circuit clair doit exister entre l'observation et la prescription, et toute transmission signalée reçoit une réponse, même pour dire qu'on ne change rien.

La prescription écrit chaque mesure avec sa fréquence, sa durée et le seuil qui doit faire appeler. Le mot « nursing » ne s'écrit pas : il ne prescrit rien, et il laisse chacun décider de ce qu'il fait.

Plusieurs professionnels se coordonnent : le kinésithérapeute, la diététicienne, l'ergothérapeute, l'infirmière, et l'assistante sociale pour le retour. Ce qui se demande en retour est l'état des points d'appui, les apports réellement consommés et la tolérance des mobilisations.

Une escarre constituée se signale selon la procédure de l'établissement, et ce qui a manqué s'analyse en équipe. Cette analyse n'est pas la recherche d'un coupable.