Prise en charge d'un patient en décubitus prolongé

⚠️ Chez un patient alité qui parle peu, l'interrogatoire passe par l'équipe et par l'entourage.

⚠️ Ce qui se demande à l'équipe : ce qui a changé depuis la veille, ⚠️ le comportement, ⚠️ la façon dont il supporte les soins, ce qu'il mange réellement, ⚠️ et l'état de la peau aux points d'appui.

⚠️ Ce qui se recherche systématiquement chez un patient qui s'agite : une douleur, ⚠️ une envie d'uriner ou une rétention, ⚠️ une constipation, une soif, ⚠️ une gêne respiratoire, et une position inconfortable. ⚠️ Ces causes expliquent la majorité des agitations, et elles se traitent.

⚠️ Ce qui se demande sur le transit : la date des dernières selles, ⚠️ question rarement posée et souvent décisive.

⚠️ Ce qui se demande sur l'alimentation : ce qui est réellement consommé, ⚠️ et non ce qui est servi, ⚠️ la quantité étant systématiquement surestimée.

⚠️ Ce qui se demande au patient lui-même, même s'il s'exprime peu : ⚠️ s'il a mal, s'il a soif, ⚠️ et s'il est bien installé.

⚠️ Ce qui se recueille auprès de l'entourage : l'état antérieur, ⚠️ l'autonomie avant l'épisode, et les habitudes.

⚠️ Ce qui se demande sur le moral : si le patient parle, ⚠️ s'il montre de l'intérêt, s'il refuse les soins, ⚠️ et s'il exprime un découragement. ⚠️ Une dépression est fréquente dans cette situation, et elle aggrave la dénutrition et l'immobilité.

⚠️ L'examen d'un patient alité est un examen de la peau, du ventre et des jambes, ⚠️ et il se fait patient entièrement découvert.

⚠️ Ce qui s'inspecte à chaque fois : le sacrum, ⚠️ les talons, ⚠️ les trochanters, les malléoles, ⚠️ les coudes, l'occiput, ⚠️ et les zones sous les dispositifs, sonde, masque, attelle.

⚠️ Ce qui se recherche sur une rougeur : si elle s'efface à la pression. ⚠️ Une rougeur qui ne s'efface pas est le premier stade d'une escarre, ⚠️ et non une simple irritation.

⚠️ Ce qui s'examine sur l'abdomen : un globe vésical, ⚠️ un fécalome au toucher rectal, ⚠️ et un ballonnement.

⚠️ Ce qui s'examine sur les membres : une différence de circonférence, ⚠️ une douleur du mollet, des œdèmes, ⚠️ et les amplitudes articulaires, ⚠️ une raideur s'installant en quelques jours.

⚠️ Ce qui s'évalue globalement : le poids, ⚠️ l'état nutritionnel, l'état de conscience, ⚠️ la déglutition, et l'encombrement respiratoire.

⚠️ Ce qui se note : l'état de chaque point d'appui, ⚠️ avec la date, et non « peau sans particularité ».

⚠️ Peu d'examens sont utiles, ⚠️ et deux d'entre eux sont systématiquement oubliés.

⚠️ Ce qui se surveille sur l'état nutritionnel : l'albumine, ⚠️ rapportée à un syndrome inflammatoire, ⚠️ et surtout le poids, ⚠️ qui reste la mesure la plus informative et la moins coûteuse.

⚠️ Ce qui se contrôle régulièrement : la fonction du rein, ⚠️ les sels du sang, ⚠️ et l'hémoglobine, chez un patient qui mange peu et boit peu.

⚠️ Ce qui se demande devant une agitation : une bandelette urinaire, ⚠️ une numération, un dosage du calcium, ⚠️ et une glycémie, avant de conclure à une cause neurologique.

⚠️ Ce qui ne se demande pas systématiquement : une imagerie, ⚠️ ni un dosage des marqueurs de coagulation, ⚠️ une différence de circonférence des mollets s'explorant par un examen dédié et non par un dosage isolé.

⚠️ Ce qui se surveille selon les traitements : la numération sous prévention anticoagulante, ⚠️ et la fonction du rein.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : qu'un bilan normal exclut une complication, ⚠️ l'escarre, la raideur et la dénutrition ne se voyant sur aucune analyse.

⚠️ Devant un changement chez un patient alité, ⚠️ la cause est presque toujours une complication du décubitus.

⚠️ Devant une agitation : une douleur, ⚠️ une rétention d'urine, ⚠️ un fécalome, une infection, ⚠️ une déshydratation, un trouble des sels du sang, ⚠️ et un médicament. ⚠️ La cause neurologique vient en dernier, et non en premier.

⚠️ Devant une fièvre : une infection urinaire, ⚠️ une pneumopathie d'inhalation, ⚠️ une infection d'escarre, et une thrombose.

⚠️ Devant une gêne respiratoire : un encombrement, ⚠️ une inhalation, ⚠️ et une embolie pulmonaire, dont le tableau est souvent fruste chez ces patients.

⚠️ Devant une aggravation de l'état général : une dénutrition, ⚠️ une infection, une douleur non exprimée, ⚠️ et une dépression, fréquente et rarement recherchée.

⚠️ Ce qui doit être réévalué : la nécessité du décubitus lui-même. ⚠️ Un alitement prescrit pour une raison qui n'existe plus se poursuit par habitude, et chaque jour supplémentaire coûte de la fonction.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : que l'état d'un patient alité se dégrade parce qu'il est âgé.

⚠️ La prévention du décubitus se prescrit ligne par ligne, ⚠️ avec une fréquence pour chaque ligne.

⚠️ Pour la peau : un support adapté au niveau de risque, ⚠️ des changements de position à intervalle écrit, ⚠️ une inspection quotidienne des points d'appui, le maintien d'une peau propre et sèche, ⚠️ et la suppression des appuis sous les dispositifs.

⚠️ Pour le risque de caillot : une évaluation du risque, ⚠️ une prévention prescrite quand elle est indiquée, ⚠️ et une réévaluation régulière.

⚠️ Pour la fonction : la mobilisation quotidienne, ⚠️ passive puis active, ⚠️ la verticalisation dès que possible, et une prescription de kinésithérapie avec sa fréquence, ⚠️ une prescription sans fréquence donnant 3 séances en 3 semaines.

⚠️ Pour la nutrition : une évaluation des apports réels, ⚠️ une adaptation des textures, des compléments si nécessaire, ⚠️ et l'aide au repas.

⚠️ Pour le transit et les urines : une prévention de la constipation, ⚠️ et la recherche régulière d'une rétention.

⚠️ Pour le confort : une prescription antalgique avant les mobilisations, ⚠️ et non à la demande.

⚠️ Ce qui se réévalue : la nécessité de l'alitement, ⚠️ à chaque visite.

⚠️ Ce qui s'organise pour la suite : le lieu de vie après l'épisode, ⚠️ le matériel nécessaire, ⚠️ les aides humaines, et la rééducation, ⚠️ anticipés dès les premiers jours, les délais d'obtention dépassant souvent la durée du séjour.

⚠️ Une grande partie de la prévention se fait par des personnes qui ne sont pas soignantes.

⚠️ Ce qui s'apprend à l'entourage : comment installer, ⚠️ comment aider à changer de position sans traîner la peau, ⚠️ où regarder chaque jour, et ce qui doit être signalé.

⚠️ Ce qui s'explique sur la peau : qu'une rougeur qui ne s'efface pas doit être signalée le jour même, ⚠️ et qu'elle est réversible à ce stade.

⚠️ Ce qui s'explique sur l'alimentation : qu'un apport suffisant protège la peau autant qu'un matelas, ⚠️ et que manger peu pendant plusieurs jours a des conséquences visibles.

⚠️ Ce qui s'explique sur la mobilisation : que rester au lit un jour de plus coûte de la force, ⚠️ et que le lever, même bref, protège plusieurs fonctions à la fois.

⚠️ Ce qui se dit sur les signes à signaler : une fièvre, ⚠️ une douleur d'un mollet, ⚠️ une gêne respiratoire, une agitation nouvelle, ⚠️ et l'absence de selles.

⚠️ Ce qui se prépare pour le retour à domicile : le matériel, ⚠️ les aides, ⚠️ le passage infirmier, et la formation des proches, ⚠️ anticipés bien avant la sortie.

⚠️ Une observation infirmière qui ne devient pas une prescription ne change rien, ⚠️ et c'est là que se perdent les préventions.

⚠️ Ce qui doit exister : un circuit clair entre l'observation et la prescription, ⚠️ et une réponse à toute transmission signalée, ⚠️ même pour dire qu'on ne change rien.

Ce qui s'écrit dans la prescription : ⚠️ chaque mesure, ⚠️ avec sa fréquence, sa durée, ⚠️ et le seuil qui doit faire appeler.

Ce qui se coordonne : ⚠️ le kinésithérapeute, ⚠️ la diététicienne, l'ergothérapeute, ⚠️ l'infirmière, et l'assistante sociale pour le retour.

Ce qui se demande en retour : ⚠️ l'état des points d'appui, ⚠️ les apports réellement consommés, et la tolérance des mobilisations.

⚠️ Ce qui se signale : une escarre constituée, ⚠️ selon la procédure de l'établissement, ⚠️ et l'analyse de ce qui a manqué, qui n'est pas la recherche d'un coupable.

⚠️ Et ce qui ne s'écrit pas : « nursing », ⚠️ mot qui ne prescrit rien, et qui laisse chacun décider de ce qu'il fait.