Consultation de suivi d'un patient présentant une lombalgie aiguë ou chronique

⚠️ Ce qui prédit l'évolution d'une lombalgie ne se trouve pas dans le dos.

⚠️ Ce qui se caractérise sur la douleur : son horaire, ⚠️ mécanique ou inflammatoire, ⚠️ son irradiation, son ancienneté, ⚠️ et ce qui la soulage.

⚠️ Ce qui se recherche systématiquement : les éléments qui feraient sortir du cadre commun, ⚠️ fièvre, amaigrissement, ⚠️ antécédent de cancer, corticothérapie prolongée, ⚠️ déficit neurologique, troubles pour uriner ou aller à la selle, ⚠️ anesthésie du périnée, douleur nocturne non positionnelle, ⚠️ traumatisme violent.

⚠️ Ce qui prédit le passage à la chronicité : la croyance que le dos est fragile, ⚠️ la peur du mouvement, ⚠️ l'évitement des activités, un arrêt de travail prolongé, ⚠️ une insatisfaction professionnelle, un litige en cours, ⚠️ et une détresse psychologique. ⚠️ Ces éléments se cherchent dès la première consultation, et ils pèsent plus que l'imagerie.

⚠️ Ce qui se recueille sur le travail : le poste, ⚠️ les contraintes, la possibilité d'un aménagement, ⚠️ et la relation avec l'employeur.

⚠️ Ce qui se demande enfin : ce que le patient croit avoir, ⚠️ et ce qu'il craint.

⚠️ Ce qui se recueille sur les épisodes antérieurs : leur nombre, ⚠️ leur durée, ⚠️ ce qui les a fait céder, et le temps mis pour reprendre le travail. ⚠️ Un patient qui a déjà traversé plusieurs épisodes sait souvent ce qui marche pour lui, et personne ne le lui a demandé.

⚠️ L'examen sert à écarter ce qui sort du cadre, ⚠️ et à rassurer par ce qu'il montre.

⚠️ Ce qui se teste en neurologie : la force des membres inférieurs, ⚠️ la sensibilité, ⚠️ les réflexes, la marche sur les talons et sur les pointes, ⚠️ et la sensibilité du périnée quand le contexte l'impose.

⚠️ Ce qui se recherche sur le rachis : une raideur, ⚠️ une douleur à la palpation d'une épineuse, ⚠️ une contracture, une déformation, ⚠️ et une douleur des articulations sacro-iliaques.

⚠️ Ce qui se cherche à distance : une fièvre, ⚠️ un point d'appel infectieux, une masse abdominale, ⚠️ et des adénopathies.

⚠️ Ce qui s'observe et qui informe : la façon dont le patient se déshabille, ⚠️ se lève, ⚠️ se rhabille, et ce qu'il évite.

⚠️ Ce qui compte autant que le contenu : le fait d'examiner. ⚠️ Un patient examiné accepte mieux qu'aucun examen complémentaire ne soit demandé, et un patient non examiné ira consulter ailleurs.

⚠️ Ce qui se note : un examen daté, ⚠️ qui servira de comparaison en cas d'évolution.

⚠️ La décision la plus fréquente est de ne pas demander d'imagerie, ⚠️ et c'est une décision médicale.

⚠️ Ce qui autorise à ne rien demander : l'absence de tous les éléments de la liste, ⚠️ parcourue et notée, ⚠️ et une évolution favorable.

⚠️ Ce que l'imagerie apporte quand elle est indiquée : l'élimination d'une cause grave, ⚠️ et non l'explication de la douleur.

⚠️ Ce qu'elle trouve toujours : des remaniements dégénératifs, ⚠️ présents chez des personnes sans douleur, ⚠️ et d'autant plus fréquents que l'âge augmente. ⚠️ Leur découverte n'améliore ni la douleur ni le délai de reprise, et elle allonge parfois l'arrêt de travail.

⚠️ Ce qui se vérifie avant de retenir une anomalie : la concordance avec la clinique, ⚠️ le côté, le niveau, ⚠️ et l'existence d'un conflit décrit.

⚠️ Ce qui se pèse avant de transmettre un compte rendu : le mot que le patient retiendra. ⚠️ Usure, pincement, hernie sont entendus comme des sentences, ⚠️ et remettre ces mots à leur place fait partie du traitement.

⚠️ Ce qui ne se refait pas : une imagerie déjà réalisée, ⚠️ sans élément nouveau.

⚠️ Trois questions, et la troisième décide du pronostic.

⚠️ S'agit-il d'une lombalgie commune : ⚠️ c'est-à-dire l'absence de tous les éléments d'alerte, ⚠️ et un examen neurologique normal.

⚠️ Existe-t-il une atteinte d'une racine nerveuse : une douleur suivant un trajet, ⚠️ un déficit, une abolition d'un réflexe, ⚠️ et une systématisation. ⚠️ Une atteinte avec déficit progressif ou troubles sphinctériens est une urgence.

⚠️ Quels sont les facteurs de passage à la chronicité : ⚠️ peur du mouvement, évitement, ⚠️ croyances sur la fragilité du dos, arrêt prolongé, ⚠️ contexte professionnel, et détresse psychologique. ⚠️ Ce sont eux qui déterminent l'évolution, et ils se traitent.

⚠️ Ce qui doit faire reconsidérer : une douleur qui change de caractère, ⚠️ l'apparition d'un élément de la liste, une absence d'amélioration au-delà du délai attendu, ⚠️ et une aggravation neurologique.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : qu'une lombalgie qui dure est nécessairement grave, ⚠️ ni qu'elle est nécessairement psychologique.

⚠️ Le traitement principal n'est pas un médicament, ⚠️ c'est le maintien de l'activité.

⚠️ Ce qui se dit d'emblée : que le repos au lit aggrave, ⚠️ que la reprise rapide de l'activité raccourcit l'épisode, ⚠️ et que la douleur pendant l'effort n'est pas un signe de lésion.

⚠️ Ce qui se prescrit pour la douleur : des antalgiques adaptés à l'intensité, ⚠️ à heures fixes pendant quelques jours, et non à la demande, ⚠️ le but étant de permettre le mouvement.

⚠️ Ce qui se prescrit pour la fonction : une rééducation quand la douleur persiste, ⚠️ avec un objectif fonctionnel écrit, ⚠️ et une progression fondée sur une quantité décidée à l'avance.

⚠️ Ce qui se limite : la durée de l'arrêt de travail, ⚠️ chaque semaine supplémentaire diminuant les chances de reprise, ⚠️ et un aménagement de poste valant mieux qu'un arrêt.

⚠️ Ce qui se réévalue : à une date fixée, ⚠️ la persistance au-delà du délai attendu appelant une réévaluation complète, et non une prolongation automatique.

⚠️ Ce qui s'adresse à une prise en charge spécialisée : une douleur qui persiste malgré une prise en charge bien conduite, ⚠️ un retentissement majeur, et une atteinte radiculaire rebelle.

⚠️ Ce qui se décide devant une demande d'examen ou d'arrêt : on explique la décision, ⚠️ on ne se contente pas de refuser, ⚠️ et l'on propose un rendez-vous de contrôle, qui vaut mieux qu'un refus sec et évite une consultation ailleurs le lendemain.

⚠️ Ce qu'on dit d'un dos devient ce que la personne en fait pendant des années.

⚠️ Ce qui se corrige en premier : la croyance que le dos est fragile, ⚠️ que la douleur signale une lésion, ⚠️ et qu'il faut éviter de bouger. ⚠️ Ces trois idées expliquent une grande part des évolutions défavorables.

⚠️ Ce qui s'explique sur le mouvement : que l'activité est le traitement, ⚠️ que la douleur pendant l'effort ne signifie pas une aggravation, ⚠️ et que la progression se fait sur une quantité décidée à l'avance, et non sur la douleur du jour.

⚠️ Ce qui s'explique sur les images : ce qu'elles montrent réellement, ⚠️ et ce qu'elles ne prouvent pas, ⚠️ en particulier chez un patient qui en a déjà.

⚠️ Ce qui s'apprend sur les gestes : le port de charges, ⚠️ l'organisation du poste, et les positions prolongées, ⚠️ sans transformer ces conseils en interdits.

⚠️ Ce qui se prévient : la récidive, ⚠️ par une activité physique régulière, et non par un renforcement d'un seul groupe musculaire.

⚠️ Ce qui se dit sur le travail : que la reprise précoce, même partielle, améliore le pronostic, ⚠️ et que la visite de préreprise existe.

⚠️ Un patient lombalgique consulte plusieurs professionnels, ⚠️ et un discours contradictoire suffit à installer la chronicité.

Ce qui se transmet au kinésithérapeute : ⚠️ le diagnostic retenu, ⚠️ l'objectif fonctionnel, les facteurs de chronicité identifiés, ⚠️ et l'absence d'anomalie justifiant une restriction.

⚠️ Ce qui doit être partagé : le même message. ⚠️ Un intervenant qui parle de dos fragile ou de vertèbre déplacée défait des semaines de travail.

Ce qui se demande au médecin du travail : ⚠️ une visite de préreprise, ⚠️ l'étude du poste, et un aménagement, ⚠️ demandés tôt et avec l'accord du patient.

Ce qui se transmet au spécialiste : ⚠️ l'histoire, ⚠️ les traitements essayés avec leurs durées, les images déjà faites, ⚠️ et la question posée, plutôt qu'une demande d'avis sans historique.

⚠️ Ce qui s'écrit dans le dossier : la liste des éléments d'alerte parcourue et négative, ⚠️ et la raison pour laquelle aucune imagerie n'a été demandée, ⚠️ faute de quoi le suivant la demandera.

⚠️ Et ce qui ne s'écrit pas : « lombalgie chronique », ⚠️ sans objectif ni plan, mention qui ferme les portes suivantes.