Consultation de suivi d'un patient présentant une lombalgie aiguë ou chronique

Ce qui prédit l'évolution d'une lombalgie ne se trouve pas dans le dos. La douleur se caractérise pourtant d'abord : son horaire, mécanique ou inflammatoire, son irradiation, son ancienneté et ce qui la soulage.

Les éléments qui feraient sortir du cadre commun se parcourent à chaque consultation, un par un. Leur liste est courte, et c'est elle qui décidera de l'imagerie.

Ce qui prédit le passage à la chronicité se cherche dès la première consultation : la croyance que le dos est fragile, la peur du mouvement, l'évitement des activités, un arrêt de travail prolongé, une insatisfaction professionnelle, un litige en cours et une détresse psychologique. Ces éléments pèsent plus que l'imagerie.

Le travail se recueille précisément : le poste, ses contraintes, la possibilité d'un aménagement et la relation avec l'employeur. Ce que le patient croit avoir et ce qu'il craint se demandent aussi, et la réponse oriente ce qu'il faudra lui dire.

Les épisodes antérieurs se racontent : leur nombre, leur durée, ce qui les a fait céder et le temps mis pour reprendre le travail. Un patient qui a déjà traversé plusieurs épisodes sait souvent ce qui marche pour lui, et personne ne le lui a demandé.

L'examen sert à écarter ce qui sort du cadre, et à rassurer par ce qu'il montre. L'examen neurologique des membres inférieurs se fait à chaque consultation : la force, la sensibilité, les réflexes, la marche sur les talons et sur les pointes, et la sensibilité du périnée quand le contexte l'impose.

Le rachis s'examine pour ce qu'il montre localement : une raideur, une douleur à la palpation d'une épineuse, une contracture, une déformation, une douleur des articulations sacro-iliaques. À distance, une fièvre, un point d'appel infectieux, une masse abdominale et des adénopathies se cherchent.

Le fait d'examiner compte autant que le contenu de l'examen. Un patient examiné accepte mieux qu'aucun examen complémentaire ne soit demandé, et un patient non examiné ira consulter ailleurs.

Ce que le patient fait pendant la consultation informe autant que les manœuvres : la façon dont il se déshabille, se lève et se rhabille, et ce qu'il évite. L'examen, lui, se note et se date, et il servira de comparaison en cas d'évolution.

Le raisonnement tient en 3 questions, et c'est la troisième qui décide du pronostic. La première est de savoir s'il s'agit d'une lombalgie commune, c'est-à-dire sans aucun des éléments d'alerte et avec un examen neurologique normal.

La deuxième est de savoir s'il existe une atteinte d'une racine nerveuse : une douleur qui suit un trajet, un déficit, l'abolition d'un réflexe, une systématisation. Une atteinte avec déficit progressif ou troubles sphinctériens est une urgence.

La troisième porte sur les facteurs de passage à la chronicité : la peur du mouvement, l'évitement, les croyances sur la fragilité du dos, l'arrêt prolongé, le contexte professionnel et la détresse psychologique. Ce sont eux qui déterminent l'évolution, et ils se cherchent dès la première consultation, parce que c'est là qu'ils se traitent.

Certains changements font tout reconsidérer : une douleur qui change de caractère, l'apparition d'un élément de la liste, une absence d'amélioration au-delà du délai attendu, une aggravation neurologique. À l'inverse, une lombalgie qui dure n'est ni nécessairement grave, ni nécessairement psychologique.

La décision la plus fréquente est de ne pas demander d'imagerie, et c'est une décision médicale. Ce qui l'autorise est l'absence de tous les éléments de la liste, parcourue et notée, et une évolution favorable. Elle s'énonce, se justifie et s'explique au patient.

Quand l'imagerie est indiquée, elle sert à éliminer une cause grave, et non à expliquer la douleur. Une imagerie déjà réalisée ne se refait pas sans élément nouveau. Aucun examen biologique n'est indiqué non plus devant une lombalgie commune.

La décision s'accompagne d'une réévaluation datée. Elle n'est pas définitive : l'apparition d'un élément de la liste ou une évolution défavorable la remettent en question.

L'imagerie trouve presque chaque fois des remaniements dégénératifs, présents chez des personnes sans douleur et d'autant plus fréquents que l'âge augmente. Leur découverte n'améliore ni la douleur ni le délai de reprise, et elle allonge parfois l'arrêt de travail.

Avant de retenir une anomalie, sa concordance avec la clinique se vérifie : le côté, le niveau, et l'existence d'un conflit décrit. Une anomalie se retient seulement si elle concorde.

Avant de transmettre un compte rendu, le mot que le patient retiendra se pèse. Usure, pincement, hernie sont entendus comme des sentences, et ils sont responsables d'années d'évitement. Remettre ces mots à leur place fait partie du traitement.

Ce qu'une image montre et ce qu'elle prouve sont 2 choses différentes, et cela s'explique au patient. L'explication compte en particulier chez un patient qui a déjà des images.

Le traitement principal n'est pas un médicament, c'est le maintien de l'activité. Ce qui se dit d'emblée : le repos au lit aggrave, la reprise rapide de l'activité raccourcit l'épisode, et la douleur pendant l'effort n'est pas un signe de lésion.

Les antalgiques se prescrivent pour permettre le mouvement : adaptés à l'intensité, à heures fixes pendant quelques jours, et non à la demande. Quand la douleur persiste, une rééducation se prescrit avec un objectif fonctionnel écrit et une progression fondée sur une quantité décidée à l'avance.

La durée de l'arrêt de travail se limite : chaque semaine supplémentaire diminue les chances de reprise. Un aménagement de poste vaut mieux qu'un arrêt.

La réévaluation se fait à une date fixée. Une persistance au-delà du délai attendu appelle une réévaluation complète, et non une prolongation automatique. Une prise en charge spécialisée se demande devant une douleur qui persiste malgré une prise en charge bien conduite, un retentissement majeur ou une atteinte radiculaire rebelle.

Devant une demande d'examen ou d'arrêt, la décision s'explique, et ne se contente pas d'un refus. Un rendez-vous de contrôle se propose : il vaut mieux qu'un refus sec, et il évite une consultation ailleurs le lendemain.

Ce qu'on dit d'un dos devient ce que la personne en fait pendant des années. 3 croyances se corrigent en premier : le dos est fragile, la douleur signale une lésion, et il faut éviter de bouger. Ces 3 idées expliquent une grande part des évolutions défavorables.

Le mouvement s'explique comme un traitement : l'activité est le traitement, et la douleur pendant l'effort ne signifie pas une aggravation. C'est la phrase la plus utile de la consultation. La progression se fait sur une quantité décidée à l'avance, et non sur la douleur du jour.

Les conseils de gestes se donnent sans devenir des interdits : le port de charges, l'organisation du poste, les positions prolongées. La récidive se prévient par une activité physique régulière, et non par le renforcement d'un seul groupe musculaire.

Le travail fait partie de l'information. La reprise précoce, même partielle, améliore le pronostic, et la visite de préreprise existe.

Un patient lombalgique consulte plusieurs professionnels, et un discours contradictoire suffit à installer la chronicité. Le même message se partage : un intervenant qui parle de dos fragile ou de vertèbre déplacée défait des semaines de travail.

Le kinésithérapeute reçoit le diagnostic retenu et l'objectif fonctionnel, les facteurs de chronicité identifiés, et l'absence d'anomalie justifiant une restriction. Le médecin du travail est sollicité tôt, avec l'accord du patient, pour une visite de préreprise, l'étude du poste et un aménagement.

Le spécialiste reçoit l'histoire, les traitements essayés avec leurs durées, les images déjà faites et la question posée, plutôt qu'une demande d'avis sans historique. Le dossier porte la raison pour laquelle aucune imagerie n'a été demandée, faute de quoi le suivant la demandera.

« Lombalgie chronique » ne s'écrit pas sans objectif ni plan. Cette mention, seule, ferme les portes suivantes.