Consultation de suivi d'une femme ménopausée

Les plaintes les plus fréquentes de cette consultation sont celles qui ne se disent pas. Les symptômes du climatère se demandent d'abord : les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, le sommeil, l'humeur, et surtout leur retentissement réel sur la vie.

La sécheresse vaginale, les douleurs pendant les rapports et les troubles urinaires se demandent, parce qu'ils ne se disent pas spontanément. Leur retentissement sur la vie intime se demande avec eux. Ces troubles concernent une grande part des femmes ménopausées, ils s'aggravent avec le temps, et ils se traitent efficacement.

Le risque osseux se recherche à l'entretien : une fracture antérieure et son mécanisme, un antécédent familial de fracture du col du fémur, une corticothérapie, une maladie inflammatoire, un faible poids, le tabac et l'inactivité. Le mécanisme d'une fracture antérieure compte autant que son existence. Les facteurs de risque cardiovasculaire se recherchent aussi, ce risque changeant après la ménopause.

Le traitement hormonal se raconte aussi : a-t-il été proposé, a-t-il été refusé et pourquoi, qu'en a entendu la patiente, et qu'en craint-elle ? Beaucoup de femmes ont retenu une information ancienne et incomplète, et elles n'osent pas poser la question.

La consultation vérifie enfin ce qui est en cours : les dépistages et le suivi gynécologique. Ce que la patiente attend de cette consultation se demande aussi.

L'examen sert au dépistage, et il comporte une mesure qu'on oublie. Le poids et la taille se mesurent, et surtout la perte de taille par rapport à la taille adulte. Une diminution notable fait évoquer un tassement vertébral silencieux.

La taille se note à chaque consultation, et se compare aux mesures précédentes. La pression artérielle, le tour de taille et l'indice de masse corporelle se mesurent aussi.

Sur le rachis, l'examen cherche une cyphose et une douleur à la percussion des épineuses, et il mesure la distance entre les côtes et le bassin. Le risque de chute s'évalue dans le même temps, par l'équilibre, la marche, le relever de chaise et la vue : il s'évalue autant que la densité osseuse.

Les seins s'examinent dans le cadre du suivi gynécologique, avec l'examen gynécologique selon les recommandations en vigueur. Une atrophie vulvo-vaginale se voit à cet examen, et elle se traite.

2 questions structurent cette consultation, et aucune ne porte sur la ménopause elle-même. La première est le risque de fracture, la seconde le risque cardiovasculaire.

Le risque de fracture ne se lit pas sur la seule densité, il se calcule. Il intègre l'âge, les antécédents personnels de fracture, les antécédents familiaux, le poids, le tabac, les corticoïdes et les maladies associées. Une fracture après un traumatisme minime chez une femme ménopausée définit à elle seule une fragilité osseuse.

Une densité normale n'exclut pas le risque de fracture, la majorité des fractures survenant en dehors de la zone dite ostéoporotique. Le risque cardiovasculaire, lui, se réévalue après la ménopause, avec les mêmes outils que chez tout le monde.

Une fragilité osseuse fait chercher une cause secondaire : une hyperparathyroïdie, une maladie de la thyroïde, une maladie digestive avec malabsorption, une corticothérapie, un myélome. Un tassement s'évoque devant une perte de taille, une douleur dorsale ou lombaire brutale, ou une cyphose d'apparition récente.

L'ostéodensitométrie se demande selon le risque, et non sur la seule ménopause. Son indication repose sur des facteurs de risque. Elle ne se refait pas trop tôt : son intervalle de répétition dépend du résultat et du traitement.

Pour l'os, la vitamine D, le calcium et la fonction du rein se dosent, et la recherche d'une cause secondaire s'y ajoute selon le contexte. La vitamine D et le calcium se dosent avant d'envisager un traitement de l'os.

Pour le cœur, le bilan des lipides, la glycémie et la pression artérielle se surveillent. Ils servent la réévaluation du risque cardiovasculaire, qui change après la ménopause.

Une densité osseuse ne se lit pas seule. Les valeurs aux différents sites se relèvent, mais ce qui compte surtout est leur confrontation aux antécédents.

Un antécédent de fracture après un traumatisme minime change la signification du chiffre. Une valeur intermédiaire chez une femme qui a fracturé de cette façon n'a pas la même portée qu'une valeur identique sans antécédent. Une même valeur n'a donc pas la même portée selon l'histoire de la patiente.

Le bilan de cette consultation contient aussi un examen souvent demandé pour rien : les dosages hormonaux pour affirmer une ménopause installée. Le diagnostic est clinique, il repose sur une aménorrhée prolongée, et aucun dosage ne le confirme utilement.

La prise en charge tient en 3 décisions, et la première n'est pas hormonale. Pour l'os, elle consiste à corriger une carence en vitamine D, à assurer des apports en calcium par l'alimentation, et à proposer une activité physique en charge, l'arrêt du tabac et la prévention des chutes. Un traitement spécifique de l'os se discute ensuite selon le risque calculé et les antécédents, après correction de la carence.

Pour les symptômes climatériques, un traitement hormonal se discute quand ils retentissent sur la vie. Il se discute après information sur les bénéfices et les risques, à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte, avec une réévaluation annuelle, et en tenant compte des contre-indications. Il n'est pas un traitement de prévention cardiovasculaire : pour le cœur, ce sont les facteurs de risque qui se prennent en charge.

Les troubles génito-urinaires relèvent d'un traitement local, efficace et souvent pas proposé. Son profil de sécurité diffère de celui du traitement général, et il se propose même quand un traitement général n'est pas indiqué.

Le suivi se programme : les dépistages organisés, le suivi gynécologique et la réévaluation des traitements. Quand aucun traitement n'est retenu, la décision s'écrit avec sa raison, et la date de la prochaine évaluation du risque se fixe. Une abstention documentée est une décision, une abstention non écrite est un oubli.

Cette consultation est l'une des rares où presque tout est de la prévention. Sur l'os, la patiente apprend que la perte osseuse s'accélère après la ménopause, que l'activité physique en charge la ralentit, que les apports en calcium se font d'abord par l'alimentation, et que le tabac aggrave.

Les apports en calcium s'évaluent concrètement, sur ce qui est réellement consommé. Une personne qui ne mange pas de laitages en manque le plus souvent, et des solutions se cherchent avec elle.

Les chutes se préviennent par la correction de la vue, la révision des traitements, l'aménagement du logement et l'activité physique. Leur prévention vaut autant que le traitement de l'os.

Sur le traitement hormonal, la patiente reçoit ses bénéfices sur les symptômes et ses risques, et elle apprend que la décision se prend avec elle et se réévalue. Sur les troubles intimes, elle apprend qu'ils sont fréquents, qu'ils ne régressent pas spontanément, et qu'ils se traitent.

Les dépistages organisés se rappellent, et ils continuent après la ménopause. Sur le poids et le cœur, la patiente apprend que le risque change, et que les mesures de mode de vie gardent leur intérêt à cet âge.

Cette consultation croise plusieurs suivis, et personne ne regarde l'ensemble. Le dossier porte la taille mesurée à chaque fois, les antécédents de fracture avec leur mécanisme, le risque calculé et la date de la dernière densitométrie.

La demande de densitométrie porte les facteurs de risque et les antécédents de fracture. Sans eux, le compte rendu conclura sur le seul chiffre ; avec eux, il en tiendra compte.

Le gynécologue reçoit les traitements en cours, les symptômes et la décision prise sur le traitement hormonal. Le rhumatologue reçoit les antécédents de fracture, le bilan de cause secondaire et le risque calculé, et pas seulement le chiffre. Les dépistages organisés, le suivi dentaire et l'activité physique adaptée se coordonnent.

« Ostéopénie » ne s'écrit pas sans les antécédents ni le risque calculé. Cette mention, seule, fera conclure à une simple surveillance chez une femme qui a déjà fracturé.