Prescription d'une insulinothérapie, consultation de suivi, éducation d'un patient diabétique de type 1

Une lecture se fait dans l'ordre : décrire, relier, puis proposer. Décrire, c'est dire d'abord la période couverte par le relevé, le nombre de mesures par jour et leur répartition dans la journée, avant de commenter la moindre valeur.

Les valeurs se décrivent ensuite par moment de la journée, puis se comparent à la cible convenue. Chez l'adulte, la cible glycémique avant les repas se situe entre 0,80 et 1,30 g/L, et l'objectif d'hémoglobine glyquée est individualisé, le plus souvent inférieur à 7 %. Cette lecture suppose de connaître l'heure des injections, l'heure et le contenu des repas, et l'activité physique de la journée.

Relier, c'est refuser de traiter une valeur isolée. Une glycémie haute au réveil peut venir d'une insuline de fond insuffisante, mais aussi d'une hypoglycémie nocturne suivie d'une remontée. Les 2 situations se ressemblent sur le relevé du matin et appellent des conduites opposées : dans la seconde, augmenter la dose du soir aggrave ce qu'on veut corriger.

Le silence du relevé est une information. Un relevé ne mesure que là où quelqu'un a décidé de regarder : l'absence de mesure l'après-midi ou la nuit signifie qu'on ne sait rien de ces heures, et non qu'il ne s'y passe rien. Les heures sans mesure se nomment, et se documentent avant de décider.

Une conduite déjà essayée sans effet ne se répète pas. Relire les adaptations de dose déjà faites et leur effet évite de refaire ce qui a échoué, et déplace la question vers ce qui n'a pas encore été regardé : l'heure de l'injection du soir, le contenu du dîner, les réveils en sueurs.

Une hémoglobine glyquée correcte ne suffit pas à juger de l'équilibre. Elle peut recouvrir une alternance d'hypoglycémies et d'hyperglycémies, et conclure qu'un traitement est bien conduit sur ce seul chiffre est une erreur.

Ce qu'une personne fait de son traitement au quotidien ne se déduit pas de l'ordonnance. Une personne qui gère son diabète depuis des années a des habitudes que personne n'a reprises avec elle : elles se sont installées entre 2 consultations, à partir d'expériences réelles, et elles ne se disent que si on les demande sans jugement. Faire raconter une journée ordinaire, dose par dose et horaire par horaire, obtient ce que la question « suivez-vous bien votre traitement ? » ne donne pas.

Ce qui se passe les jours qui ne sont pas ordinaires compte davantage : un jour sans appétit, un jour de gastro-entérite, un jour de sport prolongé, une garde de nuit. Ce sont les situations où les adaptations se font seules, et où elles se font parfois à l'envers. Les épisodes récents de fièvre, de vomissements ou de diarrhée se demandent donc, comme ce que la personne attend de cette consultation.

Les hypoglycémies se demandent par leurs signes, et non par leur nom : leur fréquence, leur horaire, les signes perçus. Les hypoglycémies nocturnes se recherchent nommément, par les sueurs, les cauchemars, les céphalées du réveil, la fatigue inexpliquée et les valeurs mesurées en fin de nuit. Une personne qui répond « non » à la question directe décrit parfois 3 épisodes quand on énumère les signes un par un.

Les habitudes d'injection expliquent des glycémies inexpliquées. Les sites, la rotation et le changement d'aiguille se demandent sans jugement : la réutilisation d'une aiguille et l'injection répétée au même endroit favorisent les lipodystrophies, qui modifient l'absorption de l'insuline.

Les sites d'injection expliquent des glycémies que le relevé ne justifie pas. Une lipodystrophie, boule ou zone indurée sous la peau, ralentit et rend irrégulière l'absorption de l'insuline. Elle se palpe, elle ne se voit pas forcément, et elle fait changer de zone de piqûre : les sites se palpent donc, et ne s'évoquent pas seulement.

Les pieds s'examinent à chaque consultation, chaussettes enlevées : la peau, les appuis, les déformations, les pouls, et la sensibilité au monofilament. L'examen recherche ainsi une neuropathie par le test au monofilament, une artériopathie par les pouls, et les lésions cutanées qui précèdent une plaie ; la perte de sensibilité annonce les plaies qui ne font pas mal.

Le reste de l'examen tient en peu de choses : la pression artérielle et le poids, suivis d'une fois sur l'autre. Leur dérive change le risque cardiovasculaire autant que les glycémies.

Le schéma basal-bolus imite ce que fait un pancréas. Une insuline basale couvre la production hépatique de glucose entre les repas et la nuit, c'est-à-dire le jeûne ; des insulines rapides couvrent les repas, et leur dose dépend des glucides prévus et de la glycémie du moment. Savoir ce que couvre chaque insuline est ce qui permet de décider laquelle modifier quand le relevé n'est pas à la cible.

Une dose se modifie sur une tendance répétée du relevé, et non sur une valeur isolée. Une seule glycémie haute peut venir d'un repas, d'une erreur de dose, d'un stress ou d'un défaut d'absorption ; c'est la répétition au même moment de la journée qui justifie un changement.

Ce qui n'est pas mesuré se documente avant de se corriger. Proposer quelques mesures en fin de nuit, ou un capteur si la personne en dispose, coûte quelques jours et évite une adaptation à l'aveugle : la dose du soir ne se modifie pas avant que la nuit soit documentée.

Le suivi des complications se vérifie et se programme pendant la consultation : l'hémoglobine glyquée tous les 3 mois, un examen ophtalmologique, la recherche d'une albuminurie, le dosage de la créatinine et l'examen des pieds au moins 1 fois par an. Ce sont les lignes que l'on repousse d'une consultation à l'autre, et qui finissent par ne plus être faites.

Ce qui est décidé est convenu avec la personne, et non prescrit seul. Ce qu'elle accepte de changer dans les semaines qui viennent fait partie de la décision.

2 urgences appartiennent en propre à l'insulinothérapie, et elles vont en sens inverse. L'hypoglycémie sévère est celle qui nécessite l'intervention d'un tiers. En cas de troubles de conscience, on n'essaie pas de faire avaler : le glucagon ou le glucose par voie veineuse sont administrés sans attendre, et l'on appelle. Cette conduite s'explique à la personne et à son entourage.

L'acidocétose suit une insuline manquante, qu'elle ait été suspendue volontairement, oubliée, ou interrompue par une panne de pompe, et elle est favorisée par toute infection. Elle associe une hyperglycémie, des corps cétoniques, des nausées, des douleurs abdominales, une polypnée et une haleine particulière, et ses signes se nomment avec le geste qui leur répond.

Le réflexe à défaire est l'arrêt de l'insuline devant des vomissements. Devant une cétose, l'insuline ne s'arrête pas : des suppléments d'insuline rapide sont administrés selon la cétonémie, et la personne boit. Une hospitalisation s'impose si elle ne peut plus boire ni se traiter chez elle, quand les vomissements ou les troubles de conscience empêchent la prise en charge à domicile.

Chaque épisode a une cause, et la chercher évite le suivant : une insuline suspendue un jour de jeûne, une infection, un matériel défaillant, un resucrage insuffisant. L'épisode se corrige, et sa cause se cherche.

Ce que la personne fait réellement se demande avant que le traitement ne soit commenté : ce qu'elle fait de son traitement un jour ordinaire, et non ce qui est prescrit. La question qui compte ici porte sur ce qu'elle fait de son insuline les jours où elle ne mange pas.

Une erreur qui découle d'un raisonnement cohérent ne se corrige pas par une consigne. Un patient qui suspend son insuline lente les jours où il ne mange pas applique une logique : pas de repas, pas d'insuline. Lui dire « ne le faites plus » ne défait pas cette logique ; lui expliquer que l'insuline de fond couvre ce que le foie fabrique en dehors des repas, et que sa suspension conduit à l'acidocétose, la défait.

L'insuline basale couvre la production de glucose entre les repas et la nuit : elle se poursuit donc même en l'absence d'alimentation. C'est cette raison qui se donne, parce que c'est elle qui défait le raisonnement à l'origine de l'erreur.

Le jour de maladie est la situation où tout se joue. Fièvre, vomissements, infection : les besoins en insuline augmentent alors même que l'alimentation diminue. La conduite tient en 3 gestes, poursuivre l'insuline, contrôler plus souvent glycémies et corps cétoniques, boire régulièrement, avec des suppléments d'insuline rapide selon les résultats.

Les hypoglycémies se cherchent, elles ne se déclarent pas. Beaucoup de personnes ne comptent pas comme telles un réveil en sueurs ou un mal de tête matinal. La perception des hypoglycémies s'émousse aussi avec les années et avec leur répétition, ce qui fait rechercher les épisodes nocturnes et comparer les signes ressentis à ceux d'avant.

Demander « avez-vous des hypoglycémies ? » ne suffit pas : les réveils nocturnes se cherchent, et la façon de se resucrer se fait décrire, avec ce qui suit le resucrage. Un resucrage sans contrôle laisse l'épisode sans fin connue.

Le resucrage repose sur 15 g de glucides d'absorption rapide, suivis d'un contrôle de la glycémie 15 minutes plus tard, à répéter si elle reste basse. Le reste de l'éducation, sucre gardé sur soi, glycémie mesurée avant de conduire, rotation des sites, se vérifie à chaque consultation plutôt que de se supposer acquis, comme ce que la personne emporte quand elle conduit ou fait du sport. La consultation se conclut sur un accord avec la personne, portant sur ce qu'elle met en place dès maintenant.