Prescription médicamenteuse, consultation de suivi et éducation d'un patient diabétique de type 2 ou ayant un diabète secondaire

Le suivi d'un diabète de type 2 ne se joue pas sur l'ordonnance, mais sur ce qu'on en fait. Un comprimé pris à heure fixe sur l'ordonnance peut être pris avant le lever du jour dans une cabine de camion, avec ou sans petit-déjeuner selon la journée. Le métier, les horaires et le déroulement réel d'une journée de travail se demandent donc avant que le traitement ne soit discuté.

Faire raconter une journée de travail obtient ce qu'aucune question fermée ne donne : où et quand la personne mange, et la prise effective des comprimés, en particulier les jours sans repas. Le mode de vie, les horaires de travail et la prise réelle du traitement conditionnent le choix de la classe thérapeutique. La prise du comprimé les jours sans repas se demande sans jugement.

Les hypoglycémies se demandent par leurs signes et par leurs circonstances. Chez une personne traitée, elles comprennent la faiblesse, les sueurs, les tremblements, la faim brutale et les troubles de la concentration, et se recherchent nommément. Leur fréquence se quantifie, leur horaire se précise, et leur survenue au volant se demande explicitement.

Ce qui n'est pas dit a souvent une raison, et la deviner permet d'en parler. Un chauffeur qui craint pour son permis ne déclarera pas spontanément ses malaises. Poser la question sans menace, et expliquer ensuite ce qui est obligatoire, obtient une réponse là où l'ordre ne l'obtient pas.

Le reste de l'entretien tient au risque cardiovasculaire : le tabac, l'alcool, l'activité physique, et ce que la personne est prête à modifier dans les semaines qui viennent. Le tabagisme multiplie le risque cardiovasculaire du diabète, et son arrêt fait partie des objectifs du suivi.

Une hémoglobine glyquée sous la cible n'est pas en soi une bonne nouvelle. Obtenue chez quelqu'un qui saute des repas et prend un sulfamide hypoglycémiant, elle est le résultat d'hypoglycémies répétées, dont certaines surviennent au volant. La question qui manque est simple : « avez-vous des malaises, et quand ? »

L'objectif d'hémoglobine glyquée est individualisé et se juge avec la tolérance du traitement : une valeur basse obtenue au prix d'hypoglycémies n'est pas un objectif atteint, c'est un traitement à revoir. Il se fixe selon l'âge, l'ancienneté du diabète, les comorbidités et le risque d'hypoglycémie.

Le risque d'hypoglycémie dépend de la classe. Les sulfamides hypoglycémiants, les glinides et l'insuline y exposent ; la metformine, les inhibiteurs de la DPP-4, les agonistes du récepteur du GLP-1 et les inhibiteurs de SGLT2 n'en donnent pas en monothérapie. Un sulfamide hypoglycémiant fait baisser la glycémie même sans repas, et pris sans repas il expose à une hypoglycémie.

Les malaises se nomment pour ce qu'ils sont, et leur mécanisme s'explique. Ce que la personne en a compris se demande avant de les nommer à sa place. La solution proposée porte ensuite sur le traitement, et non sur la seule discipline de la personne : il se revoit, plutôt que de conseiller de mieux manger ou de demander de changer ses horaires de travail.

Le métier fait partie du dossier. Des horaires qui empêchent de déjeuner à heure fixe décident de la classe de médicament qui convient : c'est le traitement qui s'adapte au travail, et non l'inverse. Une consigne qui coûte du retard à quelqu'un payé à l'heure ne sera pas suivie.

Ce qui se dit sur la conduite tient en peu de mots. Une hypoglycémie au volant impose de s'arrêter dès les premiers signes, de se resucrer et d'attendre avant de reprendre la route. Ce que la personne emporte quand elle travaille se demande : le sucre comme le lecteur se gardent à portée dans la cabine, et la glycémie se mesure avant de prendre le volant quand le traitement expose à l'hypoglycémie.

Un diabète traité par un médicament qui expose à l'hypoglycémie a des conséquences sur l'aptitude à la conduite. Il doit être déclaré, en particulier pour les véhicules du groupe lourd, et cette obligation se rappelle.

Un patient qui tait un symptôme a souvent une bonne raison, et cette raison est le vrai sujet : la crainte de perdre son permis, donc son emploi. La balayer fait taire la suite de la consultation ; la nommer permet d'expliquer ce qui est obligatoire, ce qui ne l'est pas, et ce que l'on peut changer au traitement pour supprimer le risque. La crainte exprimée se reprend donc avant que l'obligation ne soit rappelée, sans être balayée.

La consultation se conclut sur un accord. Ce qui est tenable dès le lendemain se convient avec la personne, en tenant compte de ses horaires de travail.

L'examen d'un suivi de diabète de type 2 est court et se saute pourtant souvent. La pression artérielle et le poids se relèvent et se comparent d'une consultation à l'autre : ils disent l'évolution du risque cardiovasculaire autant que les glycémies. La pression artérielle fait partie des objectifs du suivi, le contrôle tensionnel pesant sur le risque rénal et cardiovasculaire.

Les pieds s'examinent pieds nus, à chaque consultation, sans que la personne ait à le demander : la peau, les points d'appui, les déformations, les pouls, et la sensibilité au monofilament. L'examen recherche une neuropathie par le test au monofilament, une artériopathie par la palpation des pouls, et les lésions qui précèdent une plaie. Une neuropathie débutante ne fait pas mal, et c'est précisément pour cela qu'elle se cherche.

L'examen cherche aussi les signes d'une complication débutante, de la baisse visuelle aux œdèmes. Ce qu'il ne trouvera pas se cherche au bilan : la rétinopathie, l'albuminurie, la dyslipidémie. L'examen clinique ne remplace pas ces examens, il complète ce qu'ils ne voient pas.

Une valeur de fonction rénale ne se lit pas seule : c'est la comparaison qui décide. Le débit de filtration glomérulaire du jour se compare à celui des bilans antérieurs avant toute conclusion. Un débit estimé à 46 ne dit rien tant qu'on ignore ce qu'il valait au bilan précédent : la même valeur peut être une maladie rénale chronique stable ou une chute récente, et les 2 situations n'appellent pas la même conduite.

Une baisse récente oriente vers une cause aiguë, souvent notée ailleurs dans le dossier : une diarrhée, des vomissements, une fièvre, un traitement ajouté. Une déshydratation par diarrhée ou vomissements est une cause fréquente d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, et fait suspendre temporairement les traitements qui l'aggravent. Une cause aiguë et réversible change la décision, et elle se cherche dans le dossier et dans l'histoire récente avant de conclure.

Le reste du bilan dit le risque d'organe. Le suivi comprend la recherche annuelle d'une albuminurie, le dosage de la créatinine avec estimation du débit de filtration, le bilan lipidique et l'examen du fond d'œil. Ce sont les examens que le renouvellement d'ordonnance fait oublier, et ceux qui manquent se programment.

Le médicament auquel tout le monde pense n'est pas le seul que la situation concerne. L'ordonnance entière se reprend ligne par ligne, pour repérer tous les traitements que la fonction rénale concerne, au-delà de la metformine.

La metformine est suspendue au moment d'une injection de produit de contraste iodé. Elle n'est pas néphrotoxique, mais son accumulation en cas d'insuffisance rénale expose à l'acidose lactique. Elle est contre-indiquée en dessous d'un débit de filtration glomérulaire estimé de 30 mL/min/1,73 m², et sa dose est réduite entre 30 et 45 mL/min/1,73 m².

Un diurétique et un bloqueur du système rénine-angiotensine majorent le risque d'insuffisance rénale aiguë en situation de déshydratation. Leur suspension temporaire autour de l'examen se discute, au même titre que celle de la metformine.

Ce qui entoure l'examen compte autant. La prévention de l'insuffisance rénale aiguë après injection de produit de contraste repose sur une hydratation encadrant l'injection et sur le contrôle de la fonction rénale après l'examen : l'une et l'autre se prévoient et se disent.

Une suspension sans condition de reprise produit un arrêt définitif par oubli. La metformine ne se reprend qu'au moins 48 heures après l'injection, et après contrôle de la fonction rénale : la date de reprise et son contrôle s'écrivent en même temps que la suspension.

La phrase utile n'est pas « arrêtez la metformine », mais « vous l'arrêtez le jour de l'examen et vous la reprenez après la prise de sang du surlendemain, que je vous prescris aujourd'hui ». La suspension s'annonce ainsi avec sa condition de reprise.

L'indication de l'examen ne se rediscute pas à cette occasion. La question posée est celle des traitements, et la reprendre à zéro ferait perdre le seul moment où l'on peut joindre la personne.

Transmettre une fonction rénale à l'équipe qui injecte lui permet de décider de ses propres modalités : volume et type de produit, hydratation, surveillance. La fonction rénale récente et les traitements en cours, dont ceux qui sont suspendus, lui sont donc transmis. Sans cette valeur, elle applique une règle générale à une situation particulière.

Ce qui n'est pas dit à la personne au seul moment où l'on peut la joindre ne sera pas fait. Un appel qui donne 3 informations, les comprimés à ne pas prendre, l'importance de boire, la prise de sang après l'examen, vaut mieux qu'un courrier qui arrivera après.

Ce qui s'écrit au dossier protège la suite : la suspension décidée, sa condition de reprise, la date du contrôle prévu et ce qui a été dit à la personne. Sans cette trace, la reprise du traitement n'a pas lieu ; avec elle, le médecin suivant reprend le fil plutôt que de le deviner.