Consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient asthmatique

Un patient qui dit aller bien décrit son confort, pas son contrôle. Les 2 se demandent séparément : ce qu'il ressent d'un côté, et de l'autre les 4 questions du contrôle, puis la consommation réelle de son traitement de secours. Conclure qu'un asthme va bien parce que la personne dit aller bien, sans compter ses symptômes ni ses flacons, est l'erreur que cette consultation doit éviter.

Les 4 questions portent sur les 4 dernières semaines : des symptômes diurnes plus de 2 fois par semaine, un réveil nocturne dû à l'asthme, un traitement de secours pris plus de 2 fois par semaine, une limitation d'activité. Le nombre de réponses positives classe l'asthme de contrôlé à non contrôlé, et cette classification décide de ce qui change dans le traitement. Les réveils nocturnes sont souvent attribués par la personne à autre chose.

La limitation d'activité est la réponse la plus difficile à obtenir, parce qu'elle s'installe lentement : une personne qui a renoncé au sport depuis des années ne la vit plus comme une limitation. La question se pose donc en termes d'activités abandonnées, et non de gêne ressentie : « Y a-t-il des choses que vous ne faites plus à cause de votre souffle ? »

Le risque futur se mesure autrement que le contrôle actuel : les exacerbations de l'année, les passages aux urgences, les cures de corticoïdes par voie générale, une hospitalisation. Elles se comptent, et ne s'estiment pas. Un asthme peut paraître calme aujourd'hui et rester à haut risque.

Ce qui entretient le défaut de contrôle se cherche dans le même mouvement, à chaque consultation : le tabac, l'exposition à un allergène ou à un produit au travail, une rhinite non traitée, un traitement pris par ailleurs. Les facteurs déclenchants se passent en revue de l'effort aux allergènes, tabac compris.

Le document le plus utile de cette consultation n'est pas un examen : c'est le relevé que la pharmacie édite, qui dit ce qui a été délivré et ce qui ne l'a pas été. Il donne à la fois la consommation de traitement de secours et l'observance réelle du traitement de fond. Il se lit donc en comptant les flacons de bêta-2 délivrés dans l'année, puis en comparant ce qui a été délivré à ce qui a été prescrit, traitement de fond compris.

La délivrance de 3 flacons ou plus de bêta-2 de courte durée d'action en 1 an s'associe à un risque accru d'exacerbation, et de 12 ou plus à un risque accru de décès. Ce n'est pas une preuve d'observance, c'est un signal de gravité. La consommation réelle se chiffre avec la personne, et ne s'estime pas.

La fonction respiratoire garde sa place : au diagnostic, puis régulièrement, et devant tout changement du contrôle. Elle objective une obstruction et sa réversibilité, et elle sert de repère pour la suite. La date des dernières explorations se cherche dans le dossier, comme le débit expiratoire de pointe mesuré par la personne quand il est suivi.

Une spirométrie normale n'écarte pas un asthme mal contrôlé : l'obstruction est variable, et l'examen peut être fait un jour où tout va bien, entre 2 épisodes. Le diagnostic repose sur les symptômes et sur la variabilité, et ce sont les symptômes des dernières semaines et la consommation de traitement qui disent le contrôle.

Ce que la personne prend réellement se demande flacon par flacon, et ce qu'elle a arrêté aussi. Si le traitement de fond a été arrêté, la raison se fait dire : le plus souvent une crainte ou une déception.

Une crainte s'entend avant d'être corrigée, sinon la correction n'est pas entendue. Beaucoup de personnes confondent le corticoïde inhalé avec la cortisone par voie générale dont elles ont vu les effets chez un proche. Expliquer la différence, et le fait que le traitement de fond ne procure aucune sensation immédiate, est ce qui rend sa reprise possible.

Le traitement de fond ne se sent pas, et il agit sur la durée. C'est ce qui s'explique à une personne qui l'a arrêté faute de rien ressentir, et c'est aussi ce qui fait comprendre pourquoi prendre le bêta-2 tous les jours est un signal d'alerte.

Ce qu'un patient achète sans ordonnance ne compte pas comme un médicament à ses yeux : les sirops, les anti-inflammatoires, l'inhalateur d'un proche. Il faut les nommer pour qu'ils soient dits. Renouveler l'ordonnance sans demander ce que la personne achète seule laisse ce risque en place.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'aspirine peuvent déclencher un bronchospasme chez certaines personnes asthmatiques. C'est ce qui fait demander l'automédication nommément, exemples à l'appui, et expliquer ce risque à la personne.

Un traitement inhalé correctement prescrit et mal pris ne soigne personne, et rien ne le montre sur un bilan. La vérification de la technique fait donc partie du suivi au même titre que l'ordonnance. Elle commence par la concordance entre le dispositif posé devant soi et l'ordonnance.

Une chambre d'inhalation améliore le dépôt pulmonaire d'un aérosol-doseur pressurisé et rattrape la difficulté de coordination entre le déclenchement et l'inspiration. Elle corrige la coordination, elle ne corrige pas un souffle mal conduit.

Les erreurs portent plus souvent sur le souffle que sur le déclenchement : ne pas souffler avant, inspirer trop vite, ne pas retenir sa respiration après. Ce sont ces temps-là qui se surveillent en premier.

Une bouffée à la fois. 2 bouffées déclenchées ensemble dans la chambre en font perdre une, et le flacon s'agite de nouveau avant la suivante. Chaque temps du geste s'énonce dans l'ordre, avec ce qui sera dit à la personne.

Le rinçage de la bouche après l'inhalation d'un corticoïde limite les effets indésirables locaux, la candidose buccale et la dysphonie, qui sont fréquents. Il se dit en fin de geste, simplement : « Après le corticoïde, vous vous rincez la bouche et vous crachez. »

Le compteur de doses se vérifie à la fin du geste. Il évite de poursuivre un flacon qui ne délivre plus de principe actif, l'aérosol continuant de produire un nuage visible.

L'entretien de la chambre appartient au geste, et il est rarement expliqué. Frotter la paroi la charge en électricité statique et retient le produit.

Une technique se vérifie en la faisant refaire, et non en demandant si elle est connue. La personne exécute le geste devant le soignant, qui le corrige ensuite temps par temps, puis le contrôle de nouveau.

Un asthme non contrôlé n'appelle pas d'abord une augmentation de dose. 3 causes rendent compte de la plupart des situations, et elles se vérifient avant : une technique d'inhalation inefficace, un traitement de fond non pris, un facteur d'entretien laissé en place, tabac, allergène, rhinite, traitement déclenchant. Le défaut de contrôle se conclut avec la personne, en reprenant ses réponses.

Un asthme ne se traite pas par bêta-2 de courte durée d'action seul : tout adulte asthmatique reçoit un traitement contenant un corticoïde inhalé, et c'est ce traitement de fond qui se reprend. Le traitement se conduit ensuite par paliers, ajustés sur le contrôle des symptômes et sur le risque d'exacerbation, et réévalués régulièrement. Monter les doses sans avoir vérifié le reste revient à traiter un défaut d'observance par une posologie.

Le plan d'action écrit transforme une consigne en conduite. Il dit ce que la personne prend quand les symptômes augmentent, pendant combien de temps, et à quel moment elle appelle ou consulte. Sans écrit, la conduite se reconstruit à chaque épisode, au moment où la personne en est le moins capable.

Un changement choisi avec la personne a plus de chances de tenir que plusieurs changements prescrits : un seul, tenable, selon ce qu'elle est prête à changer dès demain et à quel prix pour elle. Une consultation de contrôle se programme après tout changement de traitement, et elle se fixe pendant la consultation, sinon le changement décidé restera sans évaluation.

Le suivi prépare l'exacerbation qui viendra. Ce qui se dit en consultation est ce dont la personne se servira seule : les signes qui imposent d'appeler, donnés en mots simples, la conduite en attendant, et le numéro à composer.

Les signes de gravité se reconnaissent sans examen : une gêne qui empêche de finir ses phrases, une somnolence, une confusion. Une somnolence, une confusion ou un thorax silencieux au cours d'une exacerbation imposent un transfert en soins intensifs.

La saturation en oxygène se mesure avant l'administration d'oxygène, pour savoir d'où l'on part. Une PaO2 inférieure à 60 mmHg avec une PaCO2 normale ou élevée signe une insuffisance respiratoire au cours d'une exacerbation, alors que la PaCO2 est le plus souvent basse.

Ce que le plan d'action écrit contient de plus important est ce dernier point : à quel moment on cesse d'ajuster son traitement seul, et l'on appelle. Le plan porte ce moment par écrit.