Consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient avec hypothyroïdie

Une valeur de dosage hormonal ne se lit pas seule : c'est la comparaison qui dit s'il s'est passé quelque chose, et depuis quand. Une thyréostimuline élevée chez une personne substituée depuis des années pose une question différente selon qu'elle l'était déjà au bilan précédent ou qu'elle vient de monter. Une remontée récente n'a pas la même signification qu'une valeur anormale depuis des années, et la valeur du jour se compare donc à la précédente avant toute conclusion.

La thyroxine libre complète la lecture, et elle se situe par rapport aux bornes du laboratoire : c'est elle qui dit si la substitution est insuffisante ou seulement limite. Élevée ou normale, elle oriente vers un prélèvement mal conduit ou une résistance ; basse, elle confirme que la substitution ne couvre plus les besoins.

Une thyréostimuline élevée avec une thyroxine libre basse chez une personne traitée signe une substitution insuffisante. La conclusion se dit avec ces 2 valeurs, et avec la date de la précédente.

Quand un traitement inchangé cesse de marcher, c'est le reste qui a changé, et la cause se cherche dans le reste de l'ordonnance, dans l'horaire de prise et dans les oublis. L'ordonnance se lit jusqu'au bout, celles des autres prescripteurs comprises, et pas seulement la ligne du traitement thyroïdien.

Du fer par voie orale, du calcium avec de la vitamine D, un inhibiteur de la pompe à protons, pris en même temps que le comprimé du matin, suffisent à faire remonter la thyréostimuline sans qu'aucune dose n'ait bougé. Chacun diminue l'absorption de la lévothyroxine.

La note prise au dépôt du bilan porte souvent la cause. Elle se lit comme une pièce du dossier : elle peut dire à quel moment les comprimés sont pris, avec quoi, et ce qui a changé dans la vie de la personne.

La cause se cherche d'abord dans ce qui entoure le comprimé, et 3 questions suffisent à la chercher : à quelle heure il est pris, avec quoi, et ce qui a été ajouté depuis le dernier bilan. L'horaire de prise se reconstitue avec la personne, et ne se suppose pas. Une remontée de la thyréostimuline chez une personne dont la dose n'a pas changé fait chercher un changement des conditions de prise, un traitement associé ou des oublis.

Une ordonnance d'un autre prescripteur fait partie du dossier. Un traitement martial prescrit pour une anémie, un inhibiteur de la pompe à protons donné pour des brûlures, un apport en calcium et en vitamine D commencé après une densitométrie : chacun peut expliquer le déséquilibre, et aucun ne figure sur l'ordonnance que l'on a sous les yeux. Tous les autres traitements se demandent, y compris ceux prescrits ailleurs et ceux achetés sans ordonnance.

Les oublis se demandent sans reproche, en proposant un ordre de grandeur plutôt qu'une réponse par oui ou par non : « Sur une semaine ordinaire, combien de fois vous arrive-t-il d'oublier ? » Une personne à qui l'on demande « vous prenez bien votre traitement ? » répond oui. Leur fréquence et ce qui les provoque se recherchent ensemble.

La question de la grossesse commande la conduite entière. Chez une femme en âge de procréer, une grossesse doit être éliminée avant toute décision, parce que les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent dès le premier trimestre et que le suivi devient plus serré. La contraception, les règles et un éventuel projet de grossesse se demandent donc avant toute modification de dose.

Les conditions du prélèvement font partie du résultat : il se fait avant la prise du comprimé du jour, la lévothyroxine élevant transitoirement la thyroxine libre après son absorption. Faute de quoi il mesure un état transitoire.

Le contrôle de la thyréostimuline se fait 6 à 8 semaines après toute modification de dose ou de conditions de prise, délai nécessaire à l'équilibre. Les conditions du prochain prélèvement s'énoncent dès la lecture du bilan.

Un résultat anormal se conclut par son degré d'urgence, y compris quand il n'y en a aucune. Une thyréostimuline élevée avec une thyroxine libre basse chez une personne sans signe de gravité ne relève pas de l'urgence, et le dire fait partie de la conclusion.

L'examen sert surtout à ne pas manquer un surdosage. Une personne sous-substituée se plaint rarement, alors qu'un excès expose à des palpitations, à un tremblement, à une perte de poids, à une insomnie, et chez la personne âgée à un trouble du rythme et à une perte osseuse. Les signes se cherchent donc dans les 2 sens, insuffisance et excès.

Les signes d'hypothyroïdie sont peu spécifiques : fatigue, frilosité, constipation, prise de poids, ralentissement. Ils orientent, ils ne suffisent pas, et ils se confrontent au dosage plutôt que de le remplacer : c'est le dosage qui décide.

La fréquence cardiaque se mesure, et se compare. La palpation de la thyroïde garde sa place dans le suivi, pour repérer un goitre ou un nodule apparu depuis la dernière consultation.

Corriger une posologie sans corriger un horaire prépare un surdosage pour plus tard. Si la remontée vient d'un fer pris en même temps que le comprimé, augmenter la dose rétablit l'équilibre tant que le fer continue ; le jour où il s'arrête, l'absorption redevient normale et la personne se retrouve sur-substituée. L'ordre est donc : corriger la prise, puis recontrôler, puis ajuster la dose si nécessaire.

La grossesse change l'échelle de temps. Au cours de la grossesse, les besoins en lévothyroxine augmentent dès le premier trimestre, la dose se majore, et la surveillance de la thyréostimuline devient plus rapprochée. C'est la seule situation de cette fiche où l'on ne peut pas attendre le contrôle prévu, et sa conduite s'annonce avant qu'elle ne survienne.

Le contrôle a ses conditions, et les rappeler fait gagner un bilan : 6 à 8 semaines après le changement, sur un prélèvement fait avant la prise du comprimé du jour. Sa date et ses conditions se fixent pendant la consultation. Ce qui sera dit à la personne se prépare avant de l'appeler : ce que montre le bilan, ce que l'on change, ce que l'on contrôlera, et le fait que la situation ne relève pas de l'urgence.

Tout dépend de la façon dont le comprimé est avalé. La lévothyroxine s'absorbe mal en présence d'aliments, sa biodisponibilité étant diminuée par la prise alimentaire : elle se prend le matin à jeun, environ 30 minutes avant le petit-déjeuner. Le café, pris immédiatement après, fait partie de ce qui gêne l'absorption, et le moment exact de la prise se fait dire, café ou petit-déjeuner compris.

Les autres médicaments du matin sont une cause fréquente d'un déséquilibre inexpliqué, au même titre que les oublis. Le fer par voie orale, les sels de calcium et les inhibiteurs de la pompe à protons diminuent l'absorption, et se prennent à au moins 2 heures de distance. Cette règle se donne en nommant les médicaments un par un, parce que « à distance des autres traitements » ne désigne rien pour la personne qui prend tout ensemble dans le même verre d'eau.

Un traitement qui ne se sent pas s'oublie. Une substitution insuffisante peut ne donner aucun signe ressenti, et une personne dont la substitution se dégrade lentement n'a donc aucun signal qui lui rappelle la prise. Ce qu'elle a compris de l'intérêt d'un traitement qui ne se sent pas se demande, et les conditions de prise s'expliquent avec leur raison, et non comme une consigne.

Ce qui se dit sur la grossesse sert des mois plus tard : les besoins augmentent dès le premier trimestre, et la personne doit savoir qu'elle appelle dès qu'elle sait, sans attendre la consultation prévue. Ce qui change dès le lendemain matin se convient, et se fait redire par la personne.