Consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient avec un antécédent cardiovasculaire

Ce qui décide de l'avenir de ce patient ne se voit pas à l'examen. La prévention secondaire repose sur des traitements qui ne soulagent rien, et leur poursuite dépend entièrement de ce qui a été expliqué. L'entretien commence donc par ce que le patient prend réellement.

Sur les traitements, demandez le nombre de comprimés oubliés dans la semaine, et non « prenez-vous bien vos traitements ». La première question fait compter, la seconde obtient un oui. L'observance se mesure ainsi, par un nombre et par l'historique des délivrances, et non par une question fermée. L'automédication se recense aussi, notamment les anti-inflammatoires, à déconseiller dans cette situation.

Derrière un arrêt, plusieurs raisons se cherchent : un effet ressenti, une information lue ou entendue, un coût, une complexité, et une croyance sur l'utilité du traitement. Un arrêt a une raison, et elle se traite mieux que l'arrêt lui-même.

La réadaptation se demande par le nombre de séances réellement faites, et non par la prescription. La raison d'un arrêt se cherche ensuite : le transport, les horaires, le travail, l'argent. Un programme abandonné l'est souvent pour une raison matérielle, et non par manque de motivation.

Certains sujets se cherchent parce que personne ne les aborde : la peur de récidiver, le renoncement à conduire, à porter, à reprendre une activité sexuelle. Le patient ne les aborde pas de lui-même. L'anxiété ou la dépression après l'événement se cherchent aussi, car elles sont fréquentes et associées à un moins bon pronostic.

L'entourage se demande : qui prépare les traitements, qui accompagne aux rendez-vous, et qui a compris ce qui s'est passé. Un conjoint mal informé freine autant qu'il aide, et un patient seul organise mal un suivi long.

Le récit de l'événement se laisse dire sans interrompre. Beaucoup de patients n'ont pas pu le raconter, et ce récit contient les croyances qui commandent l'observance.

L'examen d'un patient stable est court, et il cherche ce que le patient ne dit pas. Se mesurent la pression artérielle, la fréquence cardiaque, le poids et le tour de taille. Les mêmes paramètres se notent à chaque consultation, avec leur évolution, et se comparent aux précédents.

Le cœur s'ausculte à la recherche d'un souffle ou d'un galop, avec les poumons et les trajets artériels. Tous les pouls se palpent, et l'abdomen, la maladie touchant souvent plusieurs territoires. Un patient coronarien a souvent d'autres territoires atteints : les pouls se palpent à chaque consultation.

Des signes d'insuffisance cardiaque se cherchent : des œdèmes, une gêne respiratoire à l'effort et une prise de poids récente, qui peut l'annoncer. Quand un traitement est mis en cause dans une plainte musculaire, s'examinent la force, la douleur à la palpation des masses musculaires et la symétrie.

Ce que le patient évite de faire s'observe, comme la façon dont il monte sur la table. Le tabagisme se réévalue à l'examen, par l'odeur, les doigts et une question posée sans jugement, car un arrêt est rarement définitif du premier coup.

Quand il y a une cicatrice, son aspect se regarde, avec ce que le patient en dit. Une cicatrice qui gêne est souvent tue.

Le suivi biologique sert à vérifier l'effet du traitement, et cet effet dépend d'abord de sa prise. Se contrôlent le bilan des lipides, la glycémie, la fonction du rein, le potassium, et selon le contexte la numération.

Un bilan lipidique qui s'aggrave fait d'abord chercher une prise irrégulière, avant de conclure à une insuffisance du traitement, et l'historique des délivrances tranche. Ce relevé vaut mieux qu'un dosage : c'est l'information la plus sûre sur l'observance, et elle est accessible en une question au pharmacien.

Devant une plainte musculaire, la créatine kinase se dose. Son interprétation dépend de l'activité physique récente, et une valeur très élevée impose l'arrêt.

Après un changement, les paramètres concernés se recontrôlent, à un délai adapté. Un bilan complet ne se répète pas à chaque consultation chez un patient stable et observant.

Avant tout prélèvement, expliquez au patient à quoi sert chaque dosage, et ce qui sera décidé selon le résultat. Un bilan dont on ignore l'usage n'est pas fait, et le patient revient sans.

Devant un arrêt de traitement, la première décision n'est pas de le represcrire à l'identique : c'est de traiter la raison de l'arrêt. Un effet ressenti se vérifie, par un arrêt puis une réintroduction, une adaptation de dose ou un changement de molécule. La plupart des patients tolèrent une reprise adaptée.

Se corrigent aussi une croyance, une information extérieure, et une absence de compréhension du rôle de chaque ligne. Un programme abandonné se réorganise en traitant sa cause matérielle, transport, horaires ou coût, et en proposant une alternative de proximité quand elle existe.

Chaque ligne de l'ordonnance se réévalue. Certains traitements ont une durée définie, et leur poursuite au-delà expose sans bénéfice.

L'activité physique se prescrit, et elle compte autant que les lignes de l'ordonnance, avec des consignes précises et non un conseil général. Se programment ensuite une consultation de suivi datée et le contact avec le cardiologue.

L'objectif de la période à venir se décide avec le patient, et non pour lui : un seul, choisi par lui, et formulé en actes. Un plan qu'il n'a pas choisi ne sera pas suivi.

L'éducation porte cette situation, et elle commence par une phrase qui n'accuse pas. Devant un arrêt, dites que beaucoup de patients arrêtent pour la même raison, que ce n'est pas une faute, et qu'il existe des solutions. Un reproche ferme la consultation, et les suivantes.

À quoi sert chaque traitement, et combien de temps il se prend, s'explique ligne par ligne. Un patient qui ignore l'usage d'un comprimé l'arrête au premier ennui.

Les effets indésirables fréquents s'annoncent avant que le patient ne les découvre. La conduite à tenir se donne en même temps : appeler plutôt qu'arrêter. Un patient prévenu appelle, plutôt qu'il n'arrête.

Ce que le patient a compris se vérifie avant de terminer, en lui demandant de redire le plan avec ses mots. Lui demander s'il a compris ne le vérifie pas.

Le maintien de l'arrêt du tabac est le résultat le plus important, et il est le plus souvent passé sous silence : il se valorise. L'activité physique, l'alimentation et le poids se travaillent par des objectifs peu nombreux et choisis.

La reprise de la conduite, du travail, du port de charges et de la vie intime s'aborde spontanément, par le médecin. Ce sont des sujets que le patient n'osera pas ouvrir lui-même.

Les signes d'une récidive s'apprennent, avec le numéro à appeler sans passer par le médecin traitant. C'est ce qui s'apprend et qui sauve, et cela s'enseigne explicitement.

Ce patient est suivi par plusieurs professionnels, et un abandon n'est signalé par personne. Au pharmacien se demandent l'historique des délivrances, le signalement d'un renouvellement interrompu et la vigilance sur l'automédication.

Au centre de réadaptation se demandent un retour, et surtout une reprise de contact avec un patient qui ne vient plus. Un abandon non rappelé est définitif.

Le cardiologue reçoit l'observance réelle, et non la prescription, avec les effets ressentis, les traitements modifiés et les raisons de ces modifications. Au médecin du travail se transmettent, avec l'accord du patient, la reprise du travail, les contraintes, et la question du port de charges et de la conduite.

Se coordonnent la diététicienne, l'enseignant en activité physique adaptée et le tabacologue. Sur l'ordonnance s'écrivent l'indication de chaque ligne et la durée quand elle est définie, information sans laquelle un traitement temporaire devient définitif. Au patient se remet un document écrit, portant les traitements, leurs indications et les signes qui imposent d'appeler.