Consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient BPCO

Un patient suivi pour cette maladie vient rarement se plaindre, et l'entretien vaut ce qu'on lui demande. L'essoufflement se quantifie : à quel effort il apparaît, combien d'étages, combien de mètres sur le plat, et s'il oblige à s'arrêter. Il se décrit en étages et en mètres, pas en adjectifs. Une échelle de gêne se cote, et se recote d'une consultation à l'autre, car seule la comparaison a du sens.

Les activités abandonnées se demandent, car le patient ne les dit pas : le jardin arrêté, l'enfant qu'on ne porte plus, la voiture prise pour quelques centaines de mètres. Il ne les rapporte pas, parce qu'il les attribue à l'âge.

Les épisodes d'aggravation depuis la dernière consultation se comptent : ceux qui ont fait consulter, ceux qui ont conduit à l'hôpital, et ceux qui sont passés seuls. Leur nombre commande la suite de la prise en charge.

Sur le traitement, demandez le nombre de bouffées prises par jour, et l'usage réel du dispositif de secours. Une consommation croissante de ce dispositif est un signal.

Se recherchent aussi la toux, l'aspect des crachats et les expositions professionnelles. Le tabac actuel se compte en nombre de cigarettes, et ne se demande pas par oui ou non. L'anxiété se cherche, car elle est fréquente et rarement dite.

Le dispositif d'inhalation est un geste technique, et il s'évalue comme tel. Demander au patient s'il sait le prendre ne suffit pas : la réponse est oui, et une large part des patients le prennent mal. Le geste se fait montrer, dispositif en main, et c'est ainsi seulement qu'on le sait.

Le débit d'inspiration dépend du dispositif. Certains demandent une inspiration lente et profonde, d'autres une inspiration rapide et forte, et confondre les 2 annule le traitement.

Se vérifient ensuite le rinçage de la bouche, quand le dispositif le demande, et l'état du compteur de doses. Devant une coordination difficile se propose une chambre d'inhalation, ou un dispositif d'un autre type, plutôt qu'une augmentation de dose.

La démonstration se refait à la consultation suivante, car la technique se dégrade avec le temps. Elle se revérifie donc d'une consultation à l'autre.

L'examen d'un patient stable sert à établir une référence, et à repérer ce que l'interrogatoire n'a pas donné. Se mesurent la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène au repos, qui sert de référence aux consultations suivantes, et le poids avec sa variation.

Le patient se pèse à chaque consultation : un amaigrissement est de mauvais pronostic dans cette maladie, et la perte de poids compte autant que le souffle. L'état nutritionnel s'apprécie aussi.

S'observent la forme du thorax, le tirage, l'usage des muscles du cou, une expiration à lèvres pincées et la position spontanément prise pour souffler. L'auscultation cherche le murmure vésiculaire et sa diminution, des sifflements et des bruits ajoutés, en comparant les 2 côtés.

Un retentissement droit se cherche : des œdèmes des membres inférieurs, une turgescence des veines du cou et une cyanose. La bouche s'examine aussi, à la recherche d'une mycose liée au dispositif.

Des tests simples se font : la capacité à parler en phrases entières, et un test de marche court quand le cadre le permet. Ce test de marche informe plus que toute description.

Le diagnostic de cette maladie repose sur une mesure du souffle, et le suivi aussi. Il se fonde sur une exploration fonctionnelle respiratoire montrant un trouble ventilatoire obstructif non réversible après bronchodilatateur.

Un diagnostic posé sans cette mesure n'est pas un diagnostic, et cela se vérifie dans le dossier avant de renouveler pendant des années. La mesure du souffle se répète à un rythme adapté à la sévérité, et après tout changement de traitement.

Une saturation basse s'interprète avec le contexte : elle fait discuter une mesure des gaz du sang artériel, et non une simple surveillance. Selon le terrain se demandent une numération, à la recherche d'une polyglobulie, et le compte des polynucléaires éosinophiles, qui participe aux décisions de traitement.

Des examens répétés ne se prescrivent pas en routine chez un patient stable, quand leur résultat ne changerait aucune décision. Avant de conclure à une aggravation, la technique de prise du dispositif se relit, car un traitement mal pris ressemble à un traitement insuffisant. Avant de renforcer un traitement jugé insuffisant, la prise se fait donc montrer.

Dans cette maladie, le traitement est en grande partie non médicamenteux, et ce qui n'est pas prescrit n'est pas fait. L'arrêt du tabac vient en premier : c'est la seule mesure qui modifie la pente de la maladie, et elle se travaille à chaque consultation, avec une aide et non un conseil.

La réhabilitation respiratoire vient ensuite, et elle s'oublie. Elle améliore l'essoufflement, la capacité d'effort et la qualité de vie, et reste très peu prescrite. Elle se propose y compris chez un patient qui se dit stable.

Avant de modifier un traitement se vérifient la prise réelle, la technique et l'exposition persistante, car chacune explique une inefficacité apparente. Le traitement inhalé s'adapte ensuite selon l'essoufflement et le nombre d'épisodes d'aggravation, et non selon la mesure du souffle seule.

Les vaccinations recommandées se prescrivent, car elles réduisent les épisodes graves. Se cherchent aussi une dénutrition, une anxiété ou une dépression, et les autres maladies fréquemment associées, cardiovasculaires en premier lieu. La prochaine réévaluation se date, et cette date manque sur une ordonnance renouvelée à l'identique.

L'éducation porte cette situation, et elle commence par défaire une croyance : l'essoufflement n'est pas une fatalité de l'âge. Le patient réduit ses efforts pour éviter la gêne, et la réduction aggrave la gêne. La spirale se rompt par l'activité.

À quoi sert chaque dispositif s'explique : lequel se prend tous les jours, lequel se prend en cas de gêne, et pourquoi le traitement quotidien ne se ressent pas. Un traitement qui ne soulage pas immédiatement s'arrête si son rôle n'a pas été dit.

Le tabac se travaille sans reproche. Une aide se propose, le nombre de cigarettes se compte, et une diminution se valorise.

Les signes qui doivent faire consulter sans attendre s'apprennent explicitement : une aggravation de l'essoufflement, un changement d'aspect ou de volume des crachats, une fièvre, et une somnolence inhabituelle. Ils s'écrivent dans un plan d'action, qui dit quoi faire et qui appeler.

La consultation se conclut par un objectif unique, choisi par le patient. Ce qui a été convenu se fait ensuite reformuler par lui, avec ses mots.

Le suivi de cette maladie est partagé, et le patient stable est celui dont personne ne parle. Au pharmacien se demandent l'historique des délivrances, le signalement d'une consommation croissante du dispositif de secours, et une reprise de la démonstration au comptoir.

Au pneumologue se demandent la mesure du souffle et sa date, l'orientation vers une réhabilitation respiratoire, et l'avis sur une oxygénothérapie quand la saturation le justifie. L'orientation vers la réhabilitation passe par un courrier explicite.

Au kinésithérapeute se transmettent l'objectif de la prise en charge, le niveau d'effort actuel et les activités que le patient a abandonnées, et pas seulement le diagnostic. Se coordonnent le tabacologue, la diététicienne en cas de perte de poids, et l'infirmière pour la reprise de l'éducation à domicile.

Au médecin du travail, quand le patient est en activité et avec son accord, se transmettent les expositions professionnelles et l'adaptation du poste. Sur l'ordonnance s'écrivent l'indication de chaque ligne, la consigne de prise et la date de réévaluation, faute de quoi le renouvellement suivant sera identique. L'indication écrite en regard de chaque ligne d'inhalé sera lue par le patient et par le confrère suivant.