Consultation de suivi et traitement de fond d'un patient dépressif

Un entretien de suivi mesure, il ne se contente pas d'une impression, celle du médecin ou celle du patient. L'évolution de l'humeur depuis le début du traitement se quantifie, par une échelle chiffrée ou par une comparaison explicite avec le pire moment. « Ça va mieux » ne dit ni de combien ni depuis quand, et une amélioration qui ne se chiffre pas se confond avec la politesse du patient.

Les symptômes se reprennent un par un : le sommeil et les réveils du matin, l'appétit et le poids, l'énergie, la concentration. Le plus important est le plaisir éprouvé aux activités habituelles, dernier symptôme à revenir. Quand sa perte persiste, elle prédit la rechute mieux que l'humeur elle-même.

Les idées suicidaires se recherchent à chaque consultation, y compris chez un patient qui va mieux. La question se pose directement et calmement, et elle ne déclenche rien. Son omission est la faute la plus grave de ce suivi.

Ce qui s'explore ensuite est le ressenti, et les facteurs protecteurs. Les moyens, eux, ne se demandent pas : l'évaluation porte sur ce que la personne vit et sur ce qui la retient, et le chapitre 5 dit la conduite si la réponse inquiète.

Sur le traitement, ce qui compte est la prise réelle, et non la prescription : le nombre d'oublis se demande. Les effets indésirables ressentis se recherchent de la même façon, et en particulier les effets sexuels, que le patient ne rapporte pas spontanément et qui font arrêter le traitement.

Le déroulement d'une journée se fait raconter, car il vaut mieux que toute description globale. Il se complète des autres questions sur la vie réelle : l'arrêt de travail, les consommations, et les personnes qui entourent le patient.

Le suivi psychothérapeutique se demande tel qu'il est réellement engagé, et non tel qu'il a été prescrit. Un adressage n'est pas un soin, et le chapitre 8 dit comment vérifier qu'il a abouti.

L'examen d'un patient traité pour un trouble de l'humeur n'est pas facultatif, et il est souvent le seul de l'année. Se mesurent le poids, comparé à celui du début du traitement, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, et le tour de taille selon le traitement.

L'entretien est déjà un temps d'observation. La mimique, le débit et le volume de la voix, le ralentissement des gestes, la latence des réponses et le contact visuel se notent, car ils se comparent d'une consultation à l'autre mieux que les mots. La latence des réponses et le débit de parole, en particulier, sont des repères comparables.

Les effets du traitement se recherchent : un tremblement, une sécheresse de la bouche, une agitation motrice, une hypotension au lever. Une cause somatique se cherche aussi devant toute évolution atypique, par des signes de trouble de la thyroïde, une anémie clinique, ou un syndrome d'apnées du sommeil évoqué par l'interrogatoire sur le sommeil.

Une aggravation brutale sous traitement fait chercher autre chose : une accélération inhabituelle, une réduction du besoin de sommeil, une exaltation. Ces signes changent complètement la conduite.

Le suivi d'un traitement de fond comporte peu d'examens, et ce peu doit être fait. Au moment du diagnostic, le bilan cherche une cause ou une maladie associée : l'exploration de la thyroïde, la numération, l'ionogramme sanguin, et un bilan métabolique selon le terrain.

Sous certains antidépresseurs, le sodium du sang se surveille. Une baisse peut survenir dans les premières semaines, surtout chez la personne âgée, et se manifester par une confusion ou des chutes.

Un électrocardiogramme se contrôle avant et sous certains traitements, selon la molécule, l'âge et les autres traitements, en raison du risque de trouble de la conduction. La concentration du médicament se dose quand la marge est étroite, pour les molécules qui l'imposent, et non par principe.

Une absence d'amélioration s'interprète avec le contexte. Elle fait vérifier d'abord la prise réelle, la durée écoulée, les consommations associées et une cause somatique, avant de conclure à une inefficacité. Une imagerie cérébrale, elle, ne se prescrit pas devant un tableau typique sans signe neurologique.

Une consultation de suivi peut basculer, et ce chapitre décrit une conduite, pas un moyen. La crise suicidaire se reconnaît à l'intensité des idées, à leur caractère envahissant, à la perte des raisons de tenir et à un sentiment d'impasse.

L'évaluation porte sur le ressenti, l'urgence et les facteurs protecteurs. Les détails de méthode ne se demandent pas et ne se font pas préciser.

Une amélioration brutale et inexpliquée doit alerter aussi : c'est un signal, pas un soulagement. Un apaisement soudain après une période très sombre et une mise en ordre des affaires en sont les formes.

Dans l'immédiat, la personne n'est pas laissée seule. Le temps nécessaire se prend, même si la consultation est terminée, et un avis psychiatrique se sollicite le jour même. S'organisent ensuite un accompagnement par un proche, un adressage direct plutôt qu'un rendez-vous à prendre, et une hospitalisation quand l'entourage ou l'état ne permettent pas le retour au domicile.

Quelle que soit la décision, un moyen de contact utilisable à tout moment se remet, avec un rendez-vous rapproché, daté avant la sortie du cabinet. Le patient qui ne vient pas au rendez-vous suivant se recontacte.

La décision d'une consultation de suivi tient en une question : poursuivre à l'identique, adapter, ou changer de stratégie. Une amélioration s'apprécie après un délai suffisant, et un traitement changé trop tôt est un traitement qui n'a pas été évalué.

Avant tout changement se vérifient la prise réelle, la tolérance, la durée écoulée et l'existence d'une consommation associée. Chacune explique une inefficacité apparente.

Une rémission partielle fait adapter la stratégie, et non reconduire la même ordonnance pendant des mois. Une rémission incomplète est le premier facteur de rechute.

Après la rémission, le traitement se maintient pendant une durée qui se compte en mois après le retour à l'état antérieur. Combien de temps il sera poursuivi après l'amélioration s'annonce dès la première ordonnance. Il ne s'arrête pas brutalement : une diminution progressive est nécessaire.

La psychothérapie se prescrit à part entière, et son accès réel se vérifie : le délai, le coût, la distance. La reprise du travail se travaille avec le patient, progressive et préparée, plutôt que reportée sans terme.

Ce qui n'a pas été expliqué au début se paie plus tard dans le suivi. Dès la première ordonnance s'annoncent le délai avant l'effet, de plusieurs semaines, la durée totale prévue, et le fait que l'arrêt se prépare. Un patient qui ignore la durée arrête au premier jour où il va bien.

Les effets indésirables fréquents s'annoncent avant que le patient ne les découvre : ceux des premiers jours, et ceux qui durent. Les effets sexuels en font partie, et ils se nomment par le soignant lui-même, car le patient ne les rapportera pas.

La conduite à tenir se dit simplement : appeler plutôt qu'arrêter, et ne pas interrompre le traitement brutalement. La psychothérapie s'explique comme un traitement, et non comme un supplément, son absence expliquant une partie des échecs.

L'hygiène de vie se travaille par des objectifs peu nombreux et choisis : le rythme du sommeil, l'activité physique, la réduction de l'alcool, le maintien d'un lien social. Au patient et à un proche s'apprennent les signes d'une rechute et le numéro à appeler, remis par écrit.

Ce patient est adressé à plusieurs professionnels, et personne ne vérifie qu'il y est arrivé. Que la psychothérapie adressée ait réellement commencé se vérifie, et ne se suppose pas. Un délai ou un coût suffisent à l'annuler, et ces obstacles se traitent.

Au psychiatre se demandent un avis sur une rémission incomplète, la stratégie en cas d'échec, et un rendez-vous en cas d'aggravation. Ce rendez-vous s'obtient par téléphone plutôt que par courrier quand la situation le demande, ce qui suppose une voie d'accès rapide identifiée. Au pharmacien se demandent l'historique des délivrances, le signalement d'un renouvellement interrompu, et la vigilance sur les associations.

Au médecin du travail se transmettent, avec l'accord du patient, la perspective d'une reprise et la nécessité d'une visite de préreprise. Le patient l'ignore souvent, et elle s'organise avant la fin de l'arrêt. Avec son accord aussi, un proche trouve sa place : informé des signes de rechute, il peut alerter.

Le dossier porte la date de début du traitement, la durée prévue, et la mesure de l'humeur à chaque consultation. La question du risque y laisse sa trace, posée et datée, à chaque consultation elle aussi.