Consultation et suivi d'un patient épileptique

Un examen lu normal ne vaut que ce que valent les séquences réalisées. Le protocole se lit donc avant les images, et les séquences s'énoncent avant toute description. La question est précise : l'examen comporte-t-il des coupes fines coronales, perpendiculaires au grand axe de l'hippocampe, en T2 et en FLAIR ?

Sans ce plan, une sclérose hippocampique reste invisible, et le compte rendu conclut à une imagerie normale sans que personne ait commis d'erreur de lecture. Comparer le compte rendu de l'examen antérieur au protocole d'aujourd'hui fait donc partie de la lecture.

Une imagerie cérébrale est indiquée dans le bilan d'une épilepsie, et elle se refait avec un protocole dédié quand la première n'en comportait pas les séquences. Conclure sur des images sans avoir regardé quelles séquences ont été acquises est l'erreur que cette lecture doit éviter.

Une sclérose hippocampique associe 4 signes, qui se cherchent un par un : une atrophie de l'hippocampe, un hypersignal en T2 et en FLAIR, une perte de sa structure interne, et une dilatation de la corne temporale du ventricule latéral. Cette dilatation, du même côté, est un signe indirect qui confirme la perte de volume.

Sur une structure paire, la lecture compare les 2 côtés plutôt qu'une norme théorique. Un hippocampe plus petit, plus clair en T2 et en FLAIR, dont on ne distingue plus la structure interne, se lit en face d'un hippocampe normal. Le volume, le signal et la structure interne se comparent de part et d'autre, et le côté normal se nomme.

Ce qu'un compte rendu ne dit pas laisse le lecteur suivant sans réponse. L'examen se décrit donc en entier, et dire l'absence de processus expansif, de malformation du développement cortical et de malformation vasculaire fait partie de la lecture. Ce sont les autres causes lésionnelles que l'examen était censé chercher.

La sclérose hippocampique est la lésion la plus fréquemment retrouvée dans l'épilepsie temporale mésiale. La conclusion la nomme, puis la relie aux crises et à l'électroencéphalogramme, comme le dit le chapitre suivant.

3 arguments qui désignent la même région valent davantage que le meilleur des 3 : la sémiologie des crises, le foyer électroencéphalographique et l'image. Le côté du foyer électrique se rapporte donc à celui de l'anomalie, et la concordance des 3 s'énonce à voix haute.

La concordance est la règle de décision. La latéralisation d'une sclérose hippocampique doit concorder avec la sémiologie des crises et avec le foyer du tracé, et une image anormale d'un côté avec un foyer de l'autre interdit de conclure. C'est leur concordance qui ouvre la question d'une évaluation en centre spécialisé, et leur discordance qui doit la faire suspendre.

Un électroencéphalogramme normal entre 2 crises n'écarte pas une épilepsie : il enregistre quelques dizaines de minutes d'une maladie qui se manifeste par intermittence. Un enregistrement prolongé, ou réalisé après privation de sommeil, augmente les chances de saisir des anomalies intercritiques, et les conditions de l'enregistrement se lisent avec le tracé : veille, sommeil, durée.

Ce que le tracé apporte au dossier est une latéralisation et un classement : il dit d'où viennent les anomalies et à quel syndrome elles ressemblent. Le dosage plasmatique du traitement a une place plus limitée, et sert surtout à vérifier une prise effective quand l'observance est en cause, plus rarement à ajuster une dose.

Une personne épileptique ne peut pas décrire sa crise, puisqu'elle n'y était plus. Le diagnostic et le suivi reposent sur la description des crises, la sienne et surtout celle des témoins, qui seuls ont vu le déroulement. L'entretien cherche donc 2 choses distinctes : ce que la personne vit avant et après, l'aura et la phase postcritique, et ce que les témoins ont vu pendant.

Demander qui était là, et ce que cette personne a vu du début à la fin, vaut mieux que toute question fermée. La crise se décrit alors à partir de ce qu'un témoin a vu, et non seulement de ce que la personne a ressenti. La fréquence des crises depuis la dernière consultation, et leur horaire, complètent la description.

Une mauvaise observance est la première cause à écarter devant des crises qui persistent sous traitement, avant de conclure à un échec thérapeutique. La prise réelle se demande en fréquence d'oublis, sans reproche, avec les circonstances qui les provoquent.

Les facteurs déclenchants se passent en revue un par un, et nommément : les nuits courtes, l'alcool, un arrêt brutal du traitement, un médicament ajouté par un autre prescripteur. Ils abaissent le seuil épileptogène, et ils expliquent une recrudescence bien plus souvent qu'une résistance vraie. Une question simple les fait venir : « Vos crises surviennent-elles plutôt après une nuit courte, ou après une soirée ? »

Les conséquences de vie appartiennent à la consultation : la conduite, le travail, les activités que la personne a abandonnées, et ce qu'elle a dit ou non de sa maladie autour d'elle. Chez une femme, la contraception et le projet de grossesse se demandent aussi.

« Pourquoi ça continue » se parcourt dans un ordre, et la dose vient tard. D'abord ce qui est réellement pris, ensuite ce qui déclenche, puis si le traitement convient au syndrome, puis si le diagnostic est le bon, et seulement ensuite la pharmacorésistance. Le raisonnement part du syndrome, et non du nombre de médicaments essayés.

Le traitement découle du syndrome, pas de la crise isolée. Le type de crises, l'âge de début, l'électroencéphalogramme et l'imagerie situent l'épilepsie dans un syndrome, et c'est ce classement qui désigne les molécules adaptées. Une molécule efficace dans une épilepsie focale peut aggraver certaines épilepsies généralisées.

Des crises qui persistent font aussi reprendre le diagnostic. Certaines manifestations ressemblent à des crises sans en être, et elles ne répondent à aucun traitement antiépileptique : leur reconnaissance change la prise en charge du tout au tout.

Ce qui manque au bilan se nomme avec l'examen qui le comblerait : un protocole d'imagerie dédié, un enregistrement plus long, un avis en centre spécialisé. Un bilan incomplet se complète, il ne se compense pas par une dose supplémentaire.

La pharmacorésistance se définit par la persistance des crises malgré 2 traitements antiépileptiques bien choisis, bien conduits et bien tolérés. Elle se constate en relisant ce qui a été essayé : les molécules, les doses atteintes, la tolérance, la durée, et la raison d'un arrêt, intolérance ou inefficacité. Elle se nomme alors avec sa définition.

Une épilepsie pharmacorésistante fait demander un avis en centre spécialisé pour évaluation, y compris préchirurgicale, plutôt que l'ajout successif de molécules. L'avis évalue, il ne décide pas d'emblée d'une intervention. Le dire évite qu'une proposition d'évaluation soit entendue comme une proposition d'opération, ce qui fait refuser l'une pour éviter l'autre.

Un traitement antiépileptique ne s'arrête pas brutalement : l'interruption expose à une recrudescence des crises et à l'état de mal. L'adressage, lui, tient dans un courrier qui reprend les crises, les traitements essayés et les examens.

Le degré d'urgence fait partie de la décision. Une sclérose hippocampique découverte au cours d'un suivi ne relève pas de l'urgence, et le dire permet d'organiser la suite sans affoler. Ce que montre l'imagerie se dit ensuite à la personne, en mots simples, avec ce que cela ouvre comme possibilité.

Ce qui se joue entre 2 consultations se prépare pendant la consultation. L'entourage doit savoir quoi faire devant une crise : protéger la tête, mettre sur le côté, ne rien mettre dans la bouche, noter l'heure du début. Une crise qui se prolonge au-delà de 5 minutes, ou des crises qui se répètent sans reprise de conscience, définissent un état de mal et imposent un appel immédiat, et ce délai se dit en minutes.

Le sommeil et l'alcool font partie du traitement. Des nuits courtes répétées et des consommations d'alcool favorisent les crises, et expliquent des recrudescences que l'on attribuerait autrement au médicament : leur correction fait partie de la prise en charge.

La sécurité de la vie courante se dit avec ses raisons, sans transformer la vie en interdit : la douche plutôt que le bain, la natation accompagnée, la prudence en hauteur. L'objectif est de réduire le risque des situations où une crise serait dangereuse, non d'arrêter les activités. La conduite automobile se reparle, avec ce qu'elle suppose.

Chez une femme en âge de procréer, le traitement se choisit en pensant à une grossesse qui n'est pas encore là, et la question s'aborde sans attendre que la personne la pose. Le valproate est contre-indiqué en dehors de conditions strictes, en raison du risque de malformations et de troubles du développement chez l'enfant à naître. Certains antiépileptiques inducteurs enzymatiques diminuent l'efficacité d'une contraception hormonale, ce qui impose de revoir la méthode contraceptive.

La contraception, l'acide folique et le choix du traitement se reprennent à chaque renouvellement, et non une seule fois au début. Renouveler une ordonnance sans reparler de la conduite automobile ni de la contraception est l'erreur que ce suivi doit éviter.