Suivi d'un patient en insuffisance rénale chronique

Une consultation de suivi commence par ce qui a changé depuis la dernière, et la question la plus rentable est celle des épisodes aigus : gastro-entérite, fièvre, vomissements, canicule. Ce sont eux qui déshydratent, et la déshydratation est le premier mécanisme de dégradation aiguë sur un rein déjà malade.

Reprendre l'ordonnance entière, et pas seulement la sienne. Un patient suivi en néphrologie voit aussi un rhumatologue, un cardiologue, un dentiste. Les lignes s'ajoutent sans que personne n'ait la liste complète sous les yeux, et c'est le rôle de cette consultation de la reconstituer.

⚠️ Demander ce qui s'achète sans ordonnance, en toutes lettres et sans jugement. « Prenez-vous des médicaments ? » n'obtient jamais l'ibuprofène du placard : « qu'est-ce que vous prenez quand vous avez mal ? » l'obtient. C'est la question la plus utile de tout l'entretien.

Chercher les signes qui disent le stade : essoufflement, œdèmes, crampes, prurit, dégoût de la viande, sommeil. Aucun n'est spécifique et leur apparition marque un tournant.

Demander ce qui a été compris de la maladie. Beaucoup de patients savent qu'ils ont « les reins fatigués » sans savoir ce que cela engage, et un suivi qui ne repose sur rien de compris ne tient pas dix ans.

Retenir que la question qui rapporte le plus est celle de l'automédication, et qu'elle ne se pose jamais en question fermée.

Trois mesures font l'essentiel du suivi et se prennent à chaque fois.

La pression artérielle, mesurée dans les conditions, après quelques minutes assis, aux deux bras la première fois, puis au bras qui donne le chiffre le plus élevé. Elle est le principal levier de néphroprotection, et une mesure faite debout et couché ajoute ce que l'automesure ne dit pas chez le patient âgé ou traité.

Le poids, comparé au précédent. Une prise rapide de plusieurs kilogrammes est une rétention hydrosodée avant d'être une prise de poids, et une perte lente est une dénutrition avant d'être un régime réussi.

Les œdèmes, cherchés aux membres inférieurs chez le patient qui marche et en région lombaire chez celui qui reste alité, avec la recherche du godet.

S'y ajoutent selon le stade : l'auscultation cardiaque et pulmonaire, la recherche de signes de surcharge, l'examen de l'abord vasculaire quand il existe, avec le thrill et le souffle, et l'inspection des points de ponction.

⚠️ Un bras porteur de fistule ne se prend pas pour mesurer la pression, ne se pique pas, ne se garrotte pas. C'est une consigne qui se dit au patient et qui s'écrit dans le dossier, parce que la personne qui prendra la tension la prochaine fois ne sera pas la même.

Retenir que le poids et la pression valent, à eux deux, plus que le reste de l'examen dans cette maladie.

Deux chiffres définissent la maladie et son stade : le débit de filtration glomérulaire estimé, et l'albuminurie rapportée à la créatininurie. L'un dit combien il reste, l'autre dit à quelle vitesse cela s'en va. Un débit stable avec une albuminurie forte n'est pas une maladie stable.

Le débit se lit dans son évolution, jamais isolément. Une baisse lente et régulière est l'histoire naturelle ; une cassure sur quelques semaines est un événement, et cet événement a une cause qui se cherche.

Le reste du bilan surveille les conséquences, chacune apparaissant à un stade : la kaliémie, les bicarbonates pour l'acidose, l'hémoglobine avec le bilan martial pour l'anémie, le calcium, le phosphore et la parathormone pour l'atteinte minérale et osseuse.

⚠️ L'anémie de la maladie rénale ne se traite pas sans avoir vérifié le fer. Un agent stimulant l'érythropoïèse donné sur des réserves vides ne fonctionne pas, et la carence martiale est fréquente.

Ce qui doit alerter dans une biologie de suivi : une kaliémie qui monte alors que le traitement n'a pas changé, des bicarbonates qui baissent, une hémoglobine qui décroche, un débit qui casse. Chacun de ces quatre signes appelle une explication, et l'explication est souvent sur l'ordonnance.

Retenir que la surveillance ne sert à rien si personne ne compare : un bilan lu seul, sans les précédents, ne dit ni la pente ni la cassure.

Deux urgences sortent d'un suivi de routine, et toutes deux se lisent sur un bilan ou sur un poids.

L'hyperkaliémie est la première, parce qu'elle tue vite et sans prévenir. Elle est favorisée par le stade avancé, par les bloqueurs du système rénine-angiotensine, par les diurétiques épargneurs de potassium, par les anti-inflammatoires et par les substituts de sel. Sa gravité ne se juge pas sur le chiffre seul : l'électrocardiogramme fait partie de l'évaluation, et des ondes T amples, un allongement du PR puis un élargissement du QRS marquent l'urgence.

La surcharge hydrosodée est la seconde : prise de poids rapide, œdèmes qui remontent, orthopnée, crépitants. Elle relève des diurétiques de l'anse à dose adaptée, et d'une réduction des apports.

⚠️ Une dégradation aiguë sur une maladie chronique se cherche d'abord en dehors du rein : déshydratation, obstacle sur les voies urinaires, médicament introduit. Le globe vésical se cherche à l'examen, et l'obstacle est la seule cause qui se lève en quelques minutes.

La conduite qui prévient la plupart de ces épisodes tient en une phrase et s'enseigne au patient : en cas de diarrhée, de vomissements ou de fièvre prolongée, certains traitements se suspendent le temps de l'épisode. Cette consigne se donne à l'avance et par écrit, jamais au téléphone le jour venu.

Retenir que la première cause d'aggravation aiguë d'une maladie rénale chronique n'est pas rénale.

La néphroprotection est un petit nombre de gestes répétés longtemps, et leur effet ne se voit jamais dans la consultation où on les décide.

Contrôler la pression artérielle est le levier principal, avec une cible plus basse en présence d'albuminurie. Bloquer le système rénine-angiotensine quand il y a une albuminurie, en acceptant une baisse initiale du débit de filtration qui n'est pas un échec et se surveille. Contrôler le diabète quand il existe, et connaître les traitements dont le bénéfice rénal est démontré au-delà de la glycémie.

⚠️ Adapter les posologies au débit de filtration, ligne par ligne, à chaque changement de stade. C'est le travail le moins gratifiant du suivi et celui qui évite le plus d'accidents. Certains médicaments se réduisent, d'autres s'arrêtent en dessous d'un seuil.

Écarter les néphrotoxiques : anti-inflammatoires, y compris en gel et y compris achetés seuls ; produits de contraste iodés hors précautions ; aminosides.

Préparer la suite avant d'en avoir besoin. L'information sur les méthodes de suppléance, la création d'un abord vasculaire plusieurs mois avant d'en avoir l'usage, l'inscription sur la liste de greffe quand elle est possible : chacune de ces étapes prend du temps, et l'urgence les fait toutes mal.

Vacciner, et le faire tôt, la réponse vaccinale diminuant avec le stade.

⚠️ Une décision de suivi n'est prise que si elle est écrite à ceux qui suivront. Le médecin traitant, le pharmacien et les proches qui accompagnent appliquent ce qu'ils ont compris, pas ce qui a été décidé : un avis qui tranche sans répondre à la question posée laisse le confrère devant la même hésitation au renouvellement suivant.

Retenir que le suivi consiste à décider tôt des choses dont l'effet est lointain, et qu'un patient qui arrive en suppléance sans y avoir été préparé a été mal suivi, quelle que soit la qualité de ses bilans.

Ce qu'un patient doit emporter tient en quatre choses, et aucune n'est un chiffre de biologie.

La liste de ce qui ne se prend pas, en tête de laquelle les anti-inflammatoires, sous toutes leurs formes et y compris achetés sans ordonnance. Cette liste se donne écrite, parce qu'elle sera lue par quelqu'un d'autre, à la pharmacie ou aux urgences.

La consigne des jours de maladie : en cas de diarrhée, de vomissements ou de fièvre prolongée, certains traitements se suspendent le temps de l'épisode et se reprennent après. Donnée à l'avance et par écrit, elle évite des hospitalisations ; donnée le jour venu au téléphone, elle arrive trop tard.

Dire son état rénal à tout soignant, médecin, pharmacien, dentiste, radiologue. Un patient qui sait dire « j'ai une maladie des reins, mon débit est autour de tel chiffre » protège ses reins mieux qu'un compte rendu que personne ne lira.

Ce qui se mange et ce qui se boit, avec mesure : le sel se réduit, les substituts de sel s'écartent parce qu'ils contiennent du potassium, et les restrictions ne se multiplient pas au risque de la dénutrition, qui grève le pronostic autant que la maladie.

⚠️ Un objectif à la fois, choisi par le patient. Quatre consignes données ensemble n'en font appliquer aucune.

Retenir que l'éducation d'une maladie sans symptôme repose entièrement sur ce que le patient accepte de faire sans en ressentir le bénéfice.

Un patient en maladie rénale chronique est suivi par plusieurs personnes qui ne se parlent pas, et l'ordonnance est le seul endroit où leurs décisions se rencontrent. Le pharmacien la voit en entier, souvent le seul ; le néphrologue voit ce qu'il a prescrit ; le médecin traitant voit ce qu'on lui a écrit.

Un appel d'un pharmacien se traite comme une information clinique, pas comme une formalité. Il faut l'écouter jusqu'au bout, reformuler ce qui a été compris, et surtout demander ce qu'il voit d'autre, parce qu'il a la liste complète et que personne d'autre ne l'a.

⚠️ Un signalement qui porte sur une ligne n'exonère pas de relire les autres. Celui qui appelle a vu ce qui l'a alerté ; il n'a pas nécessairement vu ce qui est le plus dangereux, et il ne connaît pas toujours le dernier débit de filtration.

Ce qui doit repartir de l'échange : la décision prise pour chaque ligne en cause, qui la met en œuvre, ce que le patient doit faire dès aujourd'hui, et par quel moyen l'ordonnance corrigée parviendra. Une décision qui n'est pas assortie de son exécutant n'est pas une décision.

⚠️ On ne parle du dossier qu'à un professionnel identifié. Un appel entrant ne prouve pas qui appelle, et la vérification de la qualité de l'interlocuteur se fait avant de donner un chiffre ou un nom de médicament, pas après. Elle prend cinq secondes quand la personne se nomme d'elle-même, et elle est la seule protection du secret dans un échange qu'on n'a pas initié.

Écrire au prescripteur concerné quand la ligne en cause vient d'ailleurs. Arrêter sans le dire fait réapparaître la même ligne au renouvellement suivant, et le patient se retrouve entre deux avis contraires.

Retenir que le pharmacien est le seul professionnel qui voit l'ordonnance entière, et qu'une consultation de suivi qui ne l'interroge jamais se prive de sa meilleure source.