Suivi d'un patient en insuffisance rénale chronique

Une consultation de suivi commence par ce qui a changé, et la question la plus rentable porte sur les épisodes aigus. Une gastro-entérite, des vomissements, une fièvre prolongée, une canicule : la déshydratation est le premier mécanisme par lequel un rein déjà malade perd brutalement de la filtration. Elle se retrouve en nommant ces épisodes, pas en demandant si tout va bien.

Les mots médicaux ne recueillent rien. « Prenez-vous des médicaments ? » n'obtient pas l'ibuprofène du placard, parce que la personne ne le compte pas comme un médicament. La question qui l'obtient porte sur ce qu'elle prend quand elle a mal, posée sans être fermée, et elle s'étend aux gels, aux compléments alimentaires et aux substituts de sel.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens comptent parmi les traitements qui font chuter la filtration d'un rein déjà malade, et ils s'achètent seuls sous des formes que l'ordonnance ne montre pas. L'ordonnance appartient d'ailleurs à plusieurs prescripteurs : le rhumatologue, le cardiologue, le dentiste ajoutent des lignes sans que personne ait la liste entière sous les yeux. La reconstituer ligne par ligne, prescriptions des autres médecins et compléments alimentaires compris, fait partie de l'entretien, et pas de la lecture du dossier.

Les symptômes urémiques se demandent, ils ne se signalent pas. L'appétit diminué, les nausées et la fatigue s'installent lentement et se mettent sur le compte de l'âge ; ils se demandent à chaque consultation chez une personne dont la maladie progresse, par exemple ainsi : « Est-ce que vous mangez avec le même appétit qu'avant, et avez-vous des nausées ? » Ils disent l'avancée de la maladie, et leur apparition pèse sur le moment d'adresser.

Le poids et la pression valent, à eux 2, plus que le reste de l'examen dans cette maladie. La pression artérielle est le levier de néphroprotection le plus accessible ; encore faut-il la mesurer dans les conditions, après un temps de repos. Mesurée au cabinet, elle se confirme par une mesure en dehors du cabinet, et l'automesure se demande, avant de conclure au contrôle ou à l'échec du traitement.

La recherche d'une hypotension orthostatique appartient au même examen chez la personne âgée ou traitée par plusieurs médicaments qui abaissent la pression. Elle change la conduite autant qu'un chiffre élevé, et elle explique des chutes que personne ne rattache au traitement.

Le poids du jour se compare au précédent, à voix haute. Une prise rapide de plusieurs kilogrammes avec des œdèmes traduit une rétention d'eau et de sel avant de traduire une prise de poids ; une perte lente est une dénutrition avant d'être un régime réussi. Les œdèmes se cherchent aux membres inférieurs, et en région lombaire chez la personne alitée.

L'abord vasculaire, quand il existe, s'examine avec son frémissement et son souffle. Un bras porteur de fistule ne se mesure pas, ne se pique pas, ne se garrotte pas, et cette consigne ne protège que si elle est écrite : la personne qui prendra la tension à la prochaine occasion ne sera pas celle qui l'a entendue.

2 mesures classent la maladie, et elles ne disent pas la même chose. Le débit de filtration estimé dit combien de rein il reste ; il se fonde sur la créatinine, et sur la combinaison de la créatinine et de la cystatine C quand cette dernière est disponible. Le rapport albuminurie sur créatininurie dit le risque d'évoluer.

Un débit stable avec une albuminurie en catégorie A3 n'est pas une maladie stable. L'albuminurie se lit donc avant de conclure, et son évolution se rapporte à celle du débit.

Le mot chronique porte une durée. La maladie rénale chronique se définit par une anomalie de structure ou de fonction du rein présente depuis 3 mois au moins, avec un retentissement sur la santé, ce qui se prouve par des mesures antérieures ou par un contrôle. Un rapport albuminurie sur créatininurie élevé, une hématurie ou un débit abaissé découverts une première fois se contrôlent avant d'affirmer la maladie : la nommer sur une créatinine élevée découverte une fois expose à traiter une atteinte aiguë comme une maladie installée.

La pente compte plus que le point. Le débit du jour se place à côté des précédents avant d'être commenté, et le lire isolément est une erreur : une baisse lente et régulière est l'histoire naturelle, une cassure sur quelques semaines est un événement. Et un événement a une cause qui se cherche, le plus souvent hors du rein.

Le reste du bilan surveille les conséquences, chacune apparaissant à son stade. Se relèvent dans le même bilan la kaliémie, les bicarbonates pour l'acidose, l'hémoglobine avec les réserves en fer pour l'anémie, et le calcium, le phosphore et la parathormone pour l'atteinte minérale et osseuse.

L'hyperkaliémie est l'urgence qui sort d'un bilan de routine. Elle est favorisée par le stade avancé, par les bloqueurs du système rénine-angiotensine, par les diurétiques épargneurs de potassium, par les anti-inflammatoires et par les substituts de sel. Sa gravité ne se juge pas sur le seul chiffre : l'électrocardiogramme fait partie de l'évaluation, au même titre que la valeur mesurée.

Des ondes T amples, un allongement de l'espace PR puis un élargissement du QRS marquent l'urgence. Une anomalie persistante de la kaliémie fait aussi partie des situations qui font adresser à une équipe de néphrologie.

Une chute rapide du débit sur une maladie rénale chronique se cherche d'abord hors du rein, avant d'incriminer la maladie elle-même : une déshydratation par gastro-entérite ou par canicule, un obstacle sur les voies urinaires, un médicament introduit depuis la dernière consultation. Le globe vésical se cherche à l'examen, parce que c'est la seule de ces causes qui se lève en quelques minutes.

L'acidose métabolique s'installe sans symptôme. Un traitement se discute pour éviter un bicarbonate sérique inférieur à 18 mmol/L chez l'adulte, et la surveillance vérifie aussi qu'il ne dépasse pas la normale haute.

La surcharge hydrosodée se lit sur la balance avant de s'entendre au stéthoscope. Une prise de poids rapide, des œdèmes qui remontent et une orthopnée la signalent, et le chapitre 2 dit comment le poids se lit.

La néphroprotection est un petit nombre de décisions dont l'effet ne se voit pas dans la consultation qui les prend. La catégorie de débit et celle d'albuminurie s'énoncent d'abord, puis ce qu'elles changent. Un bloqueur du système rénine-angiotensine est recommandé devant une albuminurie sévère sans diabète, et devant une albuminurie modérée ou sévère avec diabète, pour les catégories de débit G1 à G4. L'association de 2 bloqueurs est à éviter, quelle que soit la catégorie d'albuminurie.

La baisse de débit qui suit l'introduction du bloqueur est attendue, et elle se surveille. Elle n'est pas un échec du traitement, et l'arrêter à ce moment revient à retirer ce qui protège. Le maintien se justifie, il ne se subit pas, et ce qui ferait au contraire arrêter le traitement se dit dans le même temps.

L'inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 a une condition chiffrée : il est recommandé chez l'adulte dont le débit estimé est d'au moins 20 mL/min/1,73 m² et le rapport albuminurie sur créatininurie d'au moins 200 mg/g. La condition compte autant que le médicament. « Prescrire une gliflozine », écrit sans elle, enseigne une prescription qui ne s'applique pas à tout le monde.

Adapter les doses au débit est le travail le moins gratifiant du suivi, et celui qui évite le plus d'accidents. Il se refait ligne par ligne à chaque changement de catégorie : chaque ligne que le débit ne permet plus s'adapte ou s'arrête, et reçoit une décision nommée.

Il porte aussi sur ce qui ne figure sur aucune ordonnance : l'anti-inflammatoire acheté seul, le gel appliqué plusieurs fois par jour sur de grandes surfaces, le complément alimentaire riche en potassium. Les néphrotoxiques évitables vont des anti-inflammatoires aux produits de contraste iodés. Une revue complète, celle du pharmacien comprise, attrape les doses qui ne conviennent plus et ces achats.

Adresser au néphrologue a des critères, et ils se citent. Font adresser un débit estimé inférieur à 30 mL/min/1,73 m², une chute durable du débit de plus de 20 %, ou de plus de 30 % chez une personne qui débute un traitement actif sur l'hémodynamique rénale, un rapport albuminurie sur créatininurie supérieur à 700 mg/g, une hypertension qui résiste à 4 antihypertenseurs, et une kaliémie anormale qui persiste.

L'adressage se fait dès qu'un critère est réuni, avant que la décision ne devienne urgente, et le critère se nomme au lieu d'être sous-entendu. L'adressage tardif fait arriver en suppléance une personne qu'on n'y a pas préparée.

L'éducation d'une maladie sans symptôme repose sur ce que la personne accepte de faire sans en ressentir le bénéfice. Ce qu'elle doit emporter tient en peu de choses, et aucune n'est un chiffre de biologie. Elle est informée des bénéfices attendus et des risques possibles de ses traitements, pour repérer et signaler un effet indésirable qui se corrige : pour chaque traitement introduit, l'effet indésirable qui doit faire appeler se nomme.

La liste de ce qui ne se prend pas se remet écrite, et pas seulement dite, parce qu'elle sera lue par quelqu'un d'autre : à la pharmacie, aux urgences, chez le dentiste. Les anti-inflammatoires y figurent sous toutes leurs formes, gels compris, parce qu'ils sont perçus comme locaux et sans conséquence.

La consigne des jours de maladie s'enseigne à l'avance, et ne vaut que complète : les traitements concernés, leur suspension en cas de diarrhée, de vomissements ou de fièvre prolongée, le moment de leur reprise, et à qui le dire. Ne pas reprendre un traitement suspendu après un épisode aigu ou une intervention peut nuire autant que l'épisode lui-même, et ce défaut de reprise est plus silencieux que la suspension. La consigne se donne par écrit, avec sa date de reprise, et la personne redit avec ses mots ce qu'elle fera en cas de gastro-entérite.

Avant une chirurgie programmée, la même logique s'applique. La metformine, les médicaments qui bloquent l'axe rénine-angiotensine et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 peuvent se suspendre 48 à 72 heures avant, à condition que la date de reprise soit dite.

Savoir se présenter protège mieux qu'un compte rendu. Une personne qui sait dire qu'elle a une maladie des reins, son ordre de grandeur de filtration et le fait qu'elle ne prend pas d'anti-inflammatoire évite la plupart des accidents de parcours.

Les restrictions ne se multiplient pas sans risque, et la dénutrition grève le pronostic. Une personne en catégorie G4 ou G5, âgée de plus de 65 ans, ou qui perd du poids involontairement, est évaluée 2 fois par an pour la dénutrition, avec un outil d'évaluation éprouvé.

Le secret se protège avant l'échange, pas après. Un appel entrant ne prouve pas qui appelle : l'identité et la qualité de l'interlocuteur se vérifient avant de donner un résultat ou un nom de médicament. Les informations concernant une personne ne se partagent entre professionnels que dans la limite de ce qui est nécessaire à sa prise en charge.

Le motif de l'appel se reformule avant qu'on y réponde, et la question qui rapporte le plus est celle qu'on pose en dernier. Le pharmacien est le seul professionnel qui voit l'ordonnance entière : le néphrologue voit ce qu'il a prescrit, le médecin traitant ce qu'on lui a écrit, le rhumatologue sa propre ligne. Un appel sortant de la pharmacie est donc une information clinique, et ce que le pharmacien voit d'autre se demande avant de conclure l'échange.

Un signalement qui porte sur une ligne n'exonère pas de relire les autres. Celui qui appelle a vu ce qui l'a alerté ; il n'a pas nécessairement vu ce qui est le plus dangereux, et il ne connaît pas forcément le dernier débit de filtration. Établir une coopération avec le pharmacien et les autres soignants, ou employer des outils dédiés, améliore le bon usage des médicaments dans la maladie rénale chronique.

Une décision sans exécutant n'est pas une décision. Ce qui repart d'un échange tient en 4 points : ce qui est décidé pour chaque ligne, qui l'applique, ce que la personne fait dès aujourd'hui, et par quel moyen l'ordonnance corrigée parviendra. Ce qui a été arrêté, et pourquoi, s'écrit au médecin traitant et au prescripteur concerné, et ce que l'autre professionnel a noté lui est fait relire : « Pouvez-vous me relire ce que vous avez noté, pour que je sois sûr de ce qui part ? »

La suspension d'un traitement pendant un épisode aigu appelle la même rigueur que son arrêt. Le plan de reprise se communique à la personne et aux autres soignants, et s'écrit dans le dossier. La conciliation des traitements compare ce que la personne prend réellement à ce qui lui est prescrit, aux points de transition de son parcours, et le volet médicamenteux part avec la lettre de liaison.