Suivi du patient immunodéprimé

Chez ce patient, l'interrogatoire remplace en partie ce que l'examen ne montrera pas. Il précise d'abord la nature de l'immunodépression, le traitement en cause et sa date de début. La date de la dernière administration se demande aussi, car le risque n'est pas le même à tous les moments d'un cycle.

Devant une fièvre, la température se quantifie. Demandez la première température mesurée, son heure, et surtout la prise éventuelle d'un antipyrétique avant la mesure. Une fièvre traitée reste une fièvre, et la valeur retenue est la première.

La date du dernier bilan sanguin se demande elle aussi. Un résultat de plusieurs jours ne renseigne pas sur l'état du jour, et une numération rassurante de la veille ne dit rien de la fièvre d'aujourd'hui.

Les portes d'entrée se cherchent dès l'interrogatoire : un dispositif veineux implanté, une douleur de la bouche, un trouble du transit, une brûlure en urinant, une toux, et un contact récent avec une personne malade. Chacune oriente l'examen et les prélèvements qui suivent.

Les traitements présents au domicile se recensent, y compris les restes d'anciennes ordonnances, avec les voyages prévus et les vaccinations programmées. L'entourage se demande enfin : qui vit avec le patient, qui passe, et qui pourrait alerter.

L'examen d'un patient immunodéprimé cherche des signes que l'immunodépression efface. Se mesurent d'abord la température, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation et la conscience.

Les signes qui se cherchent en priorité sont ceux de la gravité : des marbrures, des extrémités froides, une hypotension, une accélération respiratoire, une confusion et une absence d'urines. Ils ne dépendent pas des défenses et gardent leur valeur chez ce patient. Marbrures, confusion, absence d'urines : ces signes suffisent à décider, sans attendre aucun résultat.

Les portes d'entrée s'examinent : la peau au-dessus d'un dispositif implanté, la bouche, la marge anale sans geste invasif, les plis, les pieds et tout point de ponction. Un dispositif veineux implanté est une porte d'entrée à examiner à chaque épisode.

Ce qui manque est ce qui trompe : la rougeur, le pus, la douleur vive, la raideur de nuque, et parfois la fièvre elle-même. L'absence de signe local n'exclut pas l'infection, et une corticothérapie atténue tout, la douleur, la rougeur et parfois la fièvre.

Ce qui se note sert la transmission. Chaque paramètre se note chiffré et horodaté, avec l'aspect de la porte d'entrée suspectée.

Chez ce patient, les examens ne retardent pas la prise en charge. La décision se prend sur la clinique : attendre la numération avant de décider est l'erreur, et le résultat d'un examen ne s'attend pas avant de traiter une urgence.

Devant une fièvre, le bilan se prélève avant tout traitement anti-infectieux : une numération, un bilan des sels et du rein, un marqueur d'inflammation et des hémocultures. Quand un dispositif implanté existe, les hémocultures se prélèvent sur le dispositif comme en périphérie. Selon le point d'appel s'ajoutent un examen des urines, une imagerie thoracique et des prélèvements ciblés.

3 résultats s'interprètent autrement qu'à l'ordinaire. Un marqueur d'inflammation peu élevé ne rassure pas. Une radiographie normale n'élimine pas une atteinte pulmonaire, et une numération normale de la veille ne dit rien du jour.

Avant la mise en route d'un traitement immunosuppresseur, d'autres résultats se vérifient : le dépistage de la tuberculose, les hépatites virales, le virus de l'immunodéficience humaine, l'immunité contre la varicelle et le statut vaccinal. Le chapitre sur la mise en route dit pourquoi ils la précèdent.

Le test de dépistage de la tuberculose se lit avec 2 réserves. Un résultat non exploitable n'est pas un résultat négatif, et il se reprend. Et une corticothérapie ou l'immunodépression elle-même peuvent le fausser : le traitement en cours peut fausser le test censé autoriser le suivant.

Une fièvre chez un patient immunodéprimé est une urgence, jusqu'à preuve du contraire. La preuve ne se cherche pas au domicile, et l'urgence se reconnaît puis se nomme comme telle à celui qui appelle.

La conduite suit un ordre, et le service qui suit le patient se prévient avant l'arrivée, pas après. Ce qui se transmet alors est détaillé au chapitre suivant.

2 gestes sont proscrits. Donner un anti-inflammatoire, qui masque la fièvre et aggrave le risque. Interrompre brutalement une corticothérapie en cours, dont l'arrêt expose à une insuffisance surrénale aiguë : elle se poursuit.

Un refus du patient se traite, il ne se contourne pas. Il s'explique, il s'entend, et il se reprend avec un proche ou le service référent.

À un appelant, les chiffres se demandent un par un, avec l'heure des mesures et ce qui a été donné avant l'appel. Les signes de gravité se demandent aussi, parce qu'ils ne sont pas rapportés spontanément, pas plus que le traitement donné avant d'appeler.

Ce qui se transmet en retour est une conduite exécutable : des phrases courtes, dans l'ordre. Elle est suivie d'une reformulation par l'interlocuteur.

Le service d'accueil se prévient avant l'arrivée. Lui se transmettent la nature de l'immunodépression et du traitement, la date de la dernière cure, la première température, les paramètres et la porte d'entrée suspectée.

L'information médicale ne se transmet à personne d'autre. Ni au voisin qui détient la clé, ni à l'employeur, quelle que soit son insistance ou son utilité apparente.

Tout ce qui protège ce patient se décide avant la mise en route du traitement. Aucun de ces examens ne se rattrape après : un bilan incomplet fait donc différer la mise en route, et non l'inverse.

Les vaccins vivants obéissent à un ordre strict. Ils se font avant le début du traitement, avec un délai suffisant, et ils sont contre-indiqués ensuite.

Les vaccinations non vivantes recommandées restent possibles pendant le traitement. Leur réponse est moindre, et elles se font quand même.

Certains sujets s'abordent, et s'oublient : la contraception, le projet de grossesse et les voyages prévus. Ils font partie du dossier au même titre que le bilan.

Le traitement se réévalue ensuite à chaque consultation : la persistance de l'indication, la tolérance, et la possibilité de réduire la corticothérapie associée. Cette réévaluation fait partie du suivi autant que le bilan initial.

Ce qui n'a pas été écrit ne sera pas fait, et ce qui a été dit une fois sera oublié. La conduite à tenir en cas de fièvre se remet donc par écrit, avec la valeur à partir de laquelle il faut appeler, le numéro joignable à toute heure et le nom du service. Une carte portant le traitement, le numéro du service et la conduite en cas de fièvre se remet aussi : un document remis est le seul qui existera encore des mois plus tard.

Certaines choses s'interdisent explicitement : les anti-inflammatoires, l'automédication, et l'arrêt de sa propre initiative d'un traitement du protocole. Au patient et à un proche s'apprend un ordre simple : prendre sa température avant de prendre quoi que ce soit, noter le chiffre et l'heure, et appeler avant de traiter.

La prévention passe par des gestes quotidiens : l'hygiène des mains, les précautions alimentaires, l'éviction des contacts contagieux, la vaccination de l'entourage et les précautions lors des voyages. Sur les vaccinations se disent lesquelles sont possibles, lesquelles ne le sont plus, et pourquoi l'entourage doit être à jour : sa vaccination protège le patient.

Les voyages se préparent avec le patient, longtemps à l'avance. Certaines destinations imposent une vaccination devenue impossible, et un voyage qui n'a pas été préparé peut lui-même devenir impossible.

Ce patient est suivi par un service, soigné par des professionnels de ville, et joignable par personne la nuit. La fiche de liaison du domicile est ce qui les relie : elle porte le protocole, la date de la dernière administration, la conduite à tenir en cas de fièvre, et un numéro d'appel du service, avec le nom du service.

Une fiche de liaison sans numéro du service est inutilisable la nuit. Ce numéro manque le plus souvent, et c'est son absence qui produit les retards.

Les soins se coordonnent avec le pharmacien, le chirurgien-dentiste, le centre de vaccinations et le médecin traitant. Le médecin traitant est destinataire de chaque compte rendu.