Première consultation d'addictologie

Rien ne se décide avant d'avoir quantifié, et rien ne se quantifie si le patient s'est refermé. C'est pourquoi s'annonce avant tout qu'on ne vient pas juger. Un reproche ferme cet entretien et tous les suivants, et le patient répondra alors par oui ou par non.

La consommation se quantifie en verres standard. Un nombre de verres annoncé ne veut rien dire tant que le contenant n'a pas été décrit, et un verre à pied rempli à la maison n'est pas un verre standard : un chiffre sans unité n'est pas un chiffre.

Les occasions se détaillent : l'apéritif, le repas, le coucher. Le week-end se demande séparément du reste de la semaine.

Une fois la consommation chiffrée, l'entretien cherche les signes d'un trouble de l'usage. Se recherchent une perte de contrôle sur la quantité, un besoin impérieux de consommer, la poursuite malgré les conséquences, le temps consacré à la consommation et l'abandon d'activités.

Des signes de sevrage au réveil changent la conduite immédiatement. Tremblements, sueurs, nausées : le patient ne les relie le plus souvent pas à sa consommation.

Les autres consommations se recensent : le tabac, et les médicaments prescrits pour dormir ou pour l'angoisse. Ce qui est prescrit n'est pas compté par le patient comme une consommation.

Se demandent enfin le retentissement, sur le travail, la conduite et la famille, les tentatives d'arrêt passées et l'entourage. Ce que le patient souhaiterait changer se demande aussi : c'est son objectif qui commande la suite.

L'examen cherche le retentissement d'une consommation ancienne, et il est souvent le premier depuis longtemps. Se mesurent le poids et sa variation, la pression artérielle et la fréquence cardiaque, et se recherche un tremblement des mains tendues.

Le foie se cherche à la palpation et sur la peau. La palpation cherche une hépatomégalie, un bord inférieur ferme et une splénomégalie. Une circulation veineuse abdominale, des angiomes cutanés, une rougeur des paumes et un ictère se cherchent ensuite sur tout le corps.

Les nerfs s'examinent aussi : une diminution de la sensibilité des pieds, une abolition des réflexes, un trouble de l'équilibre et une amyotrophie des cuisses. La sensibilité des pieds et les réflexes se testent à chaque examen.

Une confusion, des troubles de la marche et une anomalie des mouvements des yeux forment une triade de gravité immédiate. Elle impose un traitement sans attendre aucun résultat, que le chapitre de l'urgence décrit.

La nutrition s'apprécie sur la fonte musculaire, l'état de la bouche et l'état cutané. Le poids et la pression du jour se notent : ils serviront de référence à la consultation suivante.

Dans ce bilan, ce qui est le plus anormal n'est pas ce qui est le plus grave. Les marqueurs se rangent en 2 groupes : ceux qui disent l'exposition, et ceux qui disent la fonction.

Témoignent d'une consommation un volume globulaire moyen élevé, une gamma glutamyl transférase élevée, et un rapport entre les 2 transaminases en faveur de la première. Ces marqueurs disent l'exposition, et rien de la sévérité.

Témoignent d'une atteinte avancée des plaquettes basses, un taux de prothrombine abaissé, une albumine basse et une bilirubine élevée. Ces marqueurs disent la fonction, et ce sont eux qui commandent : les enzymes disent la souffrance du foie, les facteurs de coagulation disent sa fonction. Un score de fibrose non invasif se calcule avec les données déjà disponibles, et une mesure de l'élasticité du foie le complète quand elle est disponible.

Une ferritine élevée ne s'interprète pas seule : l'inflammation, la dénutrition et l'atteinte du foie l'élèvent aussi. Elle n'est pas une surcharge en fer tant que le coefficient de saturation de la transferrine n'a pas été mesuré, et cette mesure précède toute conclusion.

Le terrain se lit aussi : une carence en folates et en vitamines du groupe B, une baisse du sodium, une baisse du potassium et du magnésium. La correction du sodium doit être lente, car une correction trop rapide peut faire plus de mal que l'anomalie.

Les autres causes d'atteinte du foie se recherchent dans chaque bilan, virales, métaboliques et auto-immunes. Elles coexistent souvent.

Un arrêt brutal non accompagné peut tuer, et le patient croit souvent que c'est la bonne méthode. Conseiller un arrêt immédiat et complet à un patient dépendant, sans accompagnement, ne se fait pas.

Le risque de sevrage compliqué se prédit : des signes de sevrage matinal habituels, un antécédent de sevrage compliqué, une crise convulsive antérieure, une maladie associée et l'isolement. Le sevrage se fait à l'hôpital en cas d'antécédent compliqué, de maladie sévère associée, de trouble psychiatrique ou d'isolement : l'isolement suffit à faire choisir l'hôpital.

Devant une confusion, un apport de vitamine B1 se fait sans attendre, avant tout apport de sucre. Un apport de glucose chez un patient carencé peut déclencher une atteinte neurologique grave.

S'assurent aussi l'hydratation et la correction prudente des sels. Une confusion fait chercher en outre une infection, un traumatisme crânien et une hémorragie digestive.

La première consultation ne décide pas de l'arrêt, elle décide de la suite. Ce qui fonde le plan est l'objectif du patient : abstinence ou réduction, les 2 sont des objectifs légitimes, et c'est le patient qui choisit.

Le lieu se décide ensuite, ambulatoire ou hospitalier, selon le risque de sevrage compliqué, les maladies associées, le trouble psychiatrique et l'entourage. Il se décide sur le risque, pas sur la préférence.

Tout sevrage s'accompagne d'une hydratation, d'une supplémentation en vitamines du groupe B, et d'un traitement du sevrage adapté et décroissant, prescrit et surveillé. Aucun sevrage ne se fait sans hydratation ni vitamines du groupe B.

Le trouble du sommeil, l'anxiété et la dépression se traitent en même temps, sans ajouter une dépendance à une autre, et en réévaluant les traitements déjà prescrits. Les autres consommations se traitent aussi, le tabac notamment : son arrêt ne compromet pas le sevrage.

Un accompagnement psychologique se prescrit à part entière, comme l'orientation vers un groupe d'entraide, dont l'effet est démontré. La consultation suivante se date, rapprochée, avec le contact en cas de difficulté.

Ce qui se dit ici décide de la venue à la consultation suivante. Se dit en premier que le trouble de l'usage est une maladie, que la rechute en fait partie, et qu'elle ne met pas fin au suivi. Dire que la rechute ne ferme pas la porte est ce qui ramène le patient.

Le danger s'explique explicitement : un arrêt brutal et seul peut être dangereux. L'accompagnement n'est pas une précaution excessive.

Les résultats du bilan se restituent ligne par ligne, en distinguant ce qui témoigne de la consommation de ce qui témoigne d'une atteinte. La peur mal informée fait fuir.

Sur les autres consommations se conseillent la réduction du tabac, la prudence avec les médicaments du sommeil et l'absence d'automédication. Se rappellent aussi la conduite automobile, les obligations professionnelles et la protection des proches.

L'entretien se conclut sur un objectif unique et sur une date. Cet objectif est choisi par le patient, et reformulé par lui.

Une prise en charge d'addictologie tient par un réseau, et un patient perdu de vue l'est très vite. Le lien s'organise donc d'emblée : un rendez-vous pris pendant la consultation avec une structure spécialisée, plutôt qu'un numéro remis, et le contact avec un groupe d'entraide.

Au médecin traitant se demandent l'historique des prescriptions, notamment celles du sommeil et de l'anxiété, et la chronologie des bilans antérieurs. Lui se transmettent l'objectif convenu avec le patient, le plan de sevrage, la surveillance biologique prévue et la date de revoyure.

Au pharmacien se demandent le relevé des délivrances et le signalement d'un renouvellement anticipé : c'est une information qu'aucun interrogatoire n'obtient. À l'hépato-gastro-entérologue se transmettent le bilan complet, le score de fibrose et la demande de dépistage des complications.

L'information du médecin du travail et la place d'un proche ne se traitent qu'avec l'accord du patient. Le secret professionnel vaut ici comme ailleurs.

Ce qui s'écrit enfin est le chiffre de consommation, en verres standard, et sa date. C'est le seul repère utilisable à la consultation suivante : sans unité, le chiffre suivant sera incomparable.