Consultation de suivi en gynécologie

La plus grande partie de cette consultation se passe habillée, et assise. C'est un rendez-vous de prévention, et l'examen n'en est qu'une partie. L'entretien commence par ce qui se date : les dernières règles, leur régularité, leur abondance, leur durée, et les douleurs qui les accompagnent.

La contraception en cours se fait décrire en détail : laquelle, depuis quand, comment elle est réellement prise, les oublis, la tolérance et la satisfaction. Une contraception mal tolérée est une contraception qui sera arrêtée sans être remplacée, et c'est ce que ces questions cherchent à prévenir.

Les projets se demandent aussi, à commencer par un désir de grossesse et son échéance. Une grossesse se prépare avant la conception, pas après : l'acide folique, les vaccinations, et l'arrêt des produits contre-indiqués.

L'entretien recense enfin ce que la suite de la consultation utilisera : les dépistages déjà faits et leurs dates, les antécédents familiaux de cancer du sein, de l'ovaire et du côlon, et les traitements en cours. Les dates des dépistages font partie de l'interrogatoire, et c'est d'elles que dépend le calendrier.

Certains symptômes se recherchent, parce qu'ils ne sont pas rapportés spontanément. Ce sont les saignements en dehors des règles, les saignements après les rapports, les douleurs pendant les rapports, les pertes anormales, les troubles urinaires et une douleur pelvienne chronique. Les saignements après les rapports, en particulier, se demandent : la patiente ne les signale pas d'elle-même.

D'autres sujets ne se disent pas spontanément, et c'est au soignant de les ouvrir : les violences, le consentement dans la relation, une mutilation, une difficulté sexuelle. Ces questions se posent simplement, et à l'abri de tout tiers.

Aucun geste ne commence sans que son motif ait été expliqué et son accord obtenu. Avant l'examen se disent ce qui va être fait, pourquoi, combien de temps, et le fait que la patiente peut interrompre à tout moment. Un examen refusé n'annule pas la consultation : il se repropose plus tard.

Le poids, la taille et la pression artérielle se mesurent avant toute prescription hormonale. Les seins s'examinent ensuite : inspection dans 2 positions, palpation des 4 quadrants, région du mamelon, recherche d'un écoulement, et aires ganglionnaires.

L'abdomen et le pelvis s'examinent geste par geste, et chaque geste a son indication. La palpation abdominale, l'inspection de la vulve, l'examen au spéculum et le toucher vaginal ont chacun une indication propre, et aucun ne se fait par principe. Chacun se justifie donc avant d'être proposé.

L'intimité se respecte dans le détail : un déshabillage limité au nécessaire, l'absence de tiers non indispensable, et le droit d'être accompagnée si la patiente le souhaite. Pendant l'examen, ce qui est constaté se dit à voix haute, au fur et à mesure : le silence pendant un examen intime inquiète plus qu'il ne rassure.

Les examens de cette consultation sont des dépistages, et un dépistage obéit à un calendrier, pas à une demande. Chaque dépistage a son âge, son rythme et son mode de réalisation, et ce qui n'est pas daté n'est pas fait.

Pour le dépistage du cancer du col de l'utérus, 4 éléments se vérifient : la date du dernier prélèvement, son type, son résultat, et l'intervalle recommandé selon l'âge. L'examen cytologique et la recherche du virus n'ont ni les mêmes âges ni les mêmes rythmes. Une vaccination contre les papillomavirus ne dispense pas du dépistage. Refaire ce dépistage plus tôt que l'intervalle recommandé, parce que la patiente est là, est un piège.

Les autres examens se prescrivent selon le contexte, et non par principe. Un dépistage des infections sexuellement transmissibles se propose selon l'âge, les partenaires et les symptômes. Avant une contraception hormonale, le bilan est orienté par les antécédents personnels et familiaux, et non un bilan complet de principe : la clinique passe devant.

Chez une femme sous contraception ancienne, se contrôlent la pression artérielle et les paramètres qui avaient motivé une surveillance. Chaque résultat se restitue ensuite, avec sa signification et la date du contrôle suivant.

L'imagerie du suivi gynécologique est d'abord une affaire de programme, et de compte rendu lu en entier. Sur le dépistage du cancer du sein se vérifient l'âge d'entrée dans le programme organisé, le rythme, la date du dernier examen et sa conclusion classée.

Certains antécédents changent le programme : des antécédents familiaux au premier degré, une prédisposition connue, une irradiation thoracique antérieure. Ils imposent une surveillance différente, plus précoce et parfois par une autre technique.

Un compte rendu de mammographie se lit sur 3 points : la densité du sein, qui diminue la sensibilité de l'examen et figure au compte rendu, la classification finale, et la conduite qu'elle impose, contrôle, complément d'imagerie ou prélèvement. Une image classée nécessitant un contrôle n'est pas une image normale, et son suivi se programme et se vérifie.

Une anomalie palpée prime sur l'image. Une mammographie normale n'élimine pas une lésion palpable, et impose de poursuivre les explorations.

Au pelvis, l'échographie se demande devant un symptôme, et non devant une inquiétude, et sa prescription de principe n'a pas de justification. Elle se fait par une voie adaptée, et s'interprète avec la date du cycle.

La décision de cette consultation est presque chaque fois une décision partagée. Le choix d'une contraception tient aux contre-indications, aux antécédents personnels et familiaux, au tabac et à l'âge, à la tolérance passée, et surtout à ce que la femme accepte de prendre. La meilleure méthode est celle qui sera utilisée.

La contraception en cours se réévalue à chaque consultation : sa tolérance, et le fait qu'elle corresponde encore à la situation. L'âge, un désir de grossesse et de nouveaux facteurs de risque peuvent l'avoir changée.

La contraception d'urgence s'anticipe : son délai et son accès s'expliquent avant d'en avoir besoin. Autour de la ménopause se discutent les symptômes gênants, le rapport entre les bénéfices et les risques d'un traitement, sa durée et sa réévaluation régulière.

Les dépistages à venir se planifient, avec leur date portée sur un document remis, et non annoncée oralement. Une douleur chronique, une infertilité ou une anomalie de dépistage s'orientent vers l'avis spécialisé, avec un rendez-vous pris et non un nom donné : une orientation vaut par le rendez-vous.

Cette consultation est un rendez-vous de prévention, et c'est là que se joue son utilité. Sur la contraception s'expliquent comment elle se prend, que faire en cas d'oubli selon le moment, et ce qui diminue son efficacité : vomissements, diarrhée, certains traitements. La conduite en cas d'oubli s'explique au moment de la prescription, et non au moment de l'oubli.

Une contraception ne protège pas des infections. Le préservatif reste nécessaire selon la situation, et la patiente apprend où se faire dépister. Sur les dépistages se rappellent leur intérêt, leur rythme, et le fait qu'un examen normal ne dispense pas du suivant. Le calendrier de suivi se remet par écrit, avec les signes qui doivent faire consulter avant la date prévue.

Le mode de vie se travaille : le tabac, l'activité physique, le poids et l'alcool. Le tabac compte particulièrement en association avec une contraception hormonale après un certain âge, et cette association se réévalue avec l'âge.

Autour d'un projet de grossesse s'abordent la supplémentation avant la conception, les vaccinations à mettre à jour avant, et les traitements à revoir. La santé sexuelle s'ouvre aussi, parce qu'elle est rarement ouverte : la douleur pendant les rapports, le désir, le consentement. Si le soignant ne l'ouvre pas, elle reste fermée.

Le suivi gynécologique est partagé entre plusieurs professionnels, et personne ne détient le calendrier complet : il se reconstitue. Au médecin traitant se demandent les dates des dépistages déjà réalisés, les résultats antérieurs et les traitements en cours, notamment ceux qui interagissent avec une contraception.

Au médecin traitant se transmettent en retour la contraception choisie et sa date de début, les dépistages faits et à faire avec leurs dates, et les points de vigilance. À la sage-femme se demandent le suivi gynécologique de prévention qu'elle assure et la coordination des dépistages, pour éviter les doublons et les oublis. Au pharmacien se demandent le relevé des délivrances, le signalement d'un renouvellement interrompu et la vérification des interactions.

Devant un résultat anormal s'organisent un rendez-vous pris, un délai annoncé, et la vérification que la patiente s'y est rendue. Un résultat anormal perdu de vue est le pire événement de ce suivi.

La confidentialité se tient. Ce que la patiente a dit sur sa vie privée, sur des violences ou sur une interruption de grossesse ne se transmet à personne sans son accord explicite, et un membre de la famille n'en est pas destinataire.