Consultation de suivi gériatrique

L'entretien gériatrique se conduit avec la personne d'abord, et avec l'aidant ensuite, et non l'inverse. Il se met en condition avant de commencer : l'appareil auditif, les lunettes, une pièce calme, se placer face à la personne et parler lentement. Un entretien mal conduit produit un diagnostic faux, et un entretien conduit sans appareil auditif en est le premier exemple.

L'autonomie se mesure sur ce que la personne fait seule aujourd'hui, et non sur ce qu'elle sait faire. Elle se détaille acte par acte, toilette, habillage, repas, courses, transports, médicaments et finances, avec des exemples concrets et datés.

Les chutes se comptent : leur nombre, leur circonstance, l'heure, la capacité à se relever seule. La peur de tomber se recherche aussi, parce qu'elle restreint autant que la chute elle-même.

Les repas se reconstituent à partir de ce qui a été mangé la veille, de qui fait les courses et de qui cuisine. Les régimes en cours se recensent, avec la date à laquelle ils ont été prescrits : cette date fait partie de l'interrogatoire. L'humeur s'explore ensuite, tristesse, perte d'intérêt, anxiété et repli, souvent pris pour un vieillissement.

Le logement se décrit : l'étage, l'ascenseur, la salle de bain, l'accès aux toilettes la nuit, le chauffage. Ce sont autant de déterminants du maintien à domicile que n'importe quel traitement.

L'aidant se voit seul, et on lui demande comment il va. Se demandent aussi ce qu'il fait chaque jour, et ce qu'il a arrêté pour cela.

L'examen gériatrique mesure des fonctions, et pas seulement des organes. À chaque consultation se mesurent le poids et sa variation sur un an, la taille, et la pression artérielle couchée puis debout, après 1 et 3 minutes. Cette mesure est omise presque partout, alors qu'une part des chutes trouve là son explication.

La marche se teste : le lever d'une chaise sans les mains, la marche sur quelques mètres, le demi-tour, l'appui sur un pied, et le chaussage. Le lever de chaise sans les mains est le test le plus rentable, en très peu de temps.

Les sens et la bouche s'examinent. L'audition, l'état des appareils et les conduits auditifs, la vision et la date de son dernier contrôle se vérifient. Sur la nutrition se cherchent la fonte musculaire, l'état de la bouche et des dents, une prothèse mal adaptée et une difficulté à avaler : l'état de la bouche explique une part des dénutritions.

La douleur se cherche chez une personne qui ne se plaint pas : une grimace à la mobilisation, une opposition aux soins, un repli. Une opposition aux soins peut être une douleur qui ne se dit pas.

Quand la visite se déroule au domicile, le logement s'examine aussi : les tapis, l'éclairage, les obstacles, l'accès aux toilettes la nuit, et le contenu de l'armoire à pharmacie. Certaines choses se font faire plutôt que de se demander : ouvrir un pilulier, lire une notice, se lever et marcher jusqu'à la porte. Ces 3 gestes remplacent un long interrogatoire.

Chez la personne âgée, un chiffre normal peut cacher une anomalie, et un chiffre anormal peut ne rien vouloir dire. Devant une perte de poids se contrôlent l'albumine, la numération, les sels du sang, la fonction du rein, la thyroïde, et selon le contexte la vitamine D et la vitamine B12.

Une créatinine proche de la normale peut correspondre à une fonction rénale très diminuée, la masse musculaire étant réduite. C'est le débit de filtration estimé qui compte, et c'est lui qui commande l'adaptation des traitements et de leurs doses.

D'autres résultats s'interprètent avec le contexte. Une baisse du sodium est très souvent liée à un traitement, et se lit avec l'ordonnance. Une anémie, même modérée, n'est pas physiologique à cet âge, et elle s'explore. Devant des chutes se demandent un électrocardiogramme, la recherche d'une anémie et l'évaluation du risque de fracture, par une mesure de densité osseuse selon les critères.

Un bilan complet répété chez une personne stable ne se prescrit pas, quand aucun de ses résultats ne changerait une décision. Ce qui prime sur tout dosage, c'est la révision de l'ordonnance, premier examen complémentaire de la gériatrie.

Chaque résultat se restitue à la personne et à l'aidant, avec sa signification et la décision qu'il entraîne. Un examen dont personne n'apprend le résultat n'a servi à rien.

Un résultat ne vaut que par ses conditions d'obtention. Un test passé sans entendre, une humeur non traitée, et la conclusion est fausse. La décision gériatrique commence donc par une soustraction, et se termine par une hiérarchie.

Avant de conclure à une maladie cognitive se corrigent l'audition, la vision, l'humeur et la douleur, les traitements en cause, et une cause somatique. L'évaluation se refait ensuite, dans de bonnes conditions.

L'ordonnance se révise chaque fois, et en entier. Ce qui a été ajouté récemment explique souvent le tableau du jour, et ce qui a été prescrit il y a longtemps n'a plus forcément d'indication, régimes compris.

Devant des chutes, l'ordonnance se lit en cherchant 3 familles de traitements : ceux qui abaissent la pression, ceux qui altèrent la vigilance, et ceux qui assèchent. L'accumulation de leurs effets se cherche aussi, au-delà de chaque ligne prise seule.

Devant une dénutrition, les mesures commencent par la levée des régimes inutiles. Suivent l'enrichissement de l'alimentation, les soins de la bouche, l'aide aux repas, et une réévaluation datée du poids. Devant des chutes se mettent en place la kinésithérapie, la vitamine D selon les recommandations, l'aménagement du logement, le chaussage, et un moyen d'alerte.

Le nombre de mesures se décide avec la personne. 2 ou 3 priorités tenues valent mieux qu'une longue liste annoncée : un plan trop long n'est appliqué par personne, et hiérarchiser fait partie du soin.

La personne de confiance, les directives anticipées et les souhaits sur le lieu de vie s'anticipent. Ils s'abordent pendant que c'est possible.

L'éducation gériatrique s'adresse à 2 personnes, et l'aidant n'est pas un intermédiaire : c'est un destinataire. Ce qui s'explique à la personne s'explique aussi à lui.

Une chute n'est pas une fatalité de l'âge : elle a des causes qui se traitent. Se relever du sol s'apprend et se répète, et c'est ce qui évite les heures passées à terre après une chute.

Sur l'alimentation, le conseil est d'enrichir plutôt que de compléter, de fractionner, de maintenir les protéines, et de se méfier des régimes anciens : la restriction est rarement utile à cet âge. Sur l'activité, marcher tous les jours, des exercices d'équilibre et de renforcement et le maintien des sorties sont le premier traitement de la fragilité.

La conduite à tenir les jours de maladie se remet par écrit : en cas de chute, de fièvre, de diarrhée ou de forte chaleur, avec les traitements à suspendre et les numéros à appeler. Sur les traitements s'expliquent le rôle de chaque ligne, les effets à signaler, et l'interdiction de l'automédication, notamment des anti-inflammatoires.

À l'aidant se dit que son épuisement est un problème médical, et non un problème familial. Il existe des relais, des droits, et une consultation pour lui. L'aidant est le déterminant principal du maintien à domicile.

Autour d'une personne âgée, beaucoup de professionnels passent, et aucun ne voit le même tableau. Une visite non préparée sert à constater.

Avant une visite programmée, ce qui s'est passé depuis la dernière se demande, élément par élément. Les événements absents d'une fiche de liaison existent quand même : ils se demandent.

Au médecin traitant se transmettent les décisions, les lignes retirées et pourquoi, les surveillances demandées, et la date de la prochaine évaluation. Aux intervenants du domicile se donnent des consignes exécutables : qui pèse, et quand, quoi signaler, à qui, et à partir de quel seuil.

L'information à la famille ne se transmet pas sans l'accord de la personne, même au proche référent. La personne reste seule maîtresse de ce qui la concerne, tant qu'elle peut l'exprimer. La personne de confiance désignée, elle, s'écrit, avec la date de sa désignation.