Consultation et suivi d'un patient ayant des troubles cognitifs

On n'évalue pas une mémoire en posant des questions sur la mémoire. Une cognition s'évalue sur des actes, datés et concrets, et pas sur une plainte. L'entretien recueille d'abord ce qui a motivé la consultation, et par qui, puis l'ancienneté des troubles et leur mode d'installation, progressif ou brutal.

Des exemples concrets et datés remplacent la plainte : un rendez-vous manqué, une route perdue, une question répétée. Les activités abandonnées, surtout, mesurent le retentissement mieux que tout, et mieux que la plainte.

Les actes complexes se demandent un par un : la gestion des papiers et de l'argent, la préparation des repas, la prise des traitements, les transports et les incidents domestiques. La conduite automobile se demande aussi, pour autrui : elle ne se rapporte pas spontanément, et elle est souvent la raison de la minimisation.

Ce que le patient craint se demande avant de parler de diagnostic. L'avis d'un proche se recueille ensuite avec l'accord du patient, et cet accord se demande : il l'accorde dans la grande majorité des cas quand on le lui demande.

La démarche va du réversible vers l'irréversible, et non l'inverse. Avant de conclure à une maladie de la mémoire, ce qui se traite se cherche et se traite, et c'est le second fil de cette situation.

5 causes traitables se cherchent dès l'entretien : l'humeur, le sommeil et les ronflements avec pauses, l'alcool, les traitements en cours et les troubles sensoriels. Elles se cherchent avant toute conclusion, et chacune se recherche à l'entretien.

Le raisonnement y ajoute 2 causes que le bilan montre, une carence et une atteinte de la thyroïde. L'ensemble se traite avant de conclure.

L'examen sert ici à trouver ce qui n'est pas une maladie de la mémoire. Il commence par mettre en condition : l'appareil auditif, les lunettes, une pièce calme. Un test passé sans entendre les consignes ne mesure pas la mémoire, et son résultat n'est pas interprétable.

La marche et les signes neurologiques se cherchent ensuite. La marche s'examine sur la longueur du pas, le demi-tour, l'élargissement du polygone, l'aimantation au sol et l'équilibre, et une marche à petits pas aimantés oriente vers une cause précise. Un déficit moteur, une asymétrie des réflexes, un syndrome parkinsonien, une atteinte des mouvements des yeux et des troubles du champ visuel se recherchent. La pression artérielle se mesure couchée et debout, avec le poids et la fréquence cardiaque, et des signes de trouble de la thyroïde, une anémie clinique ou des signes de dénutrition font chercher une cause générale.

L'entretien est lui-même un temps d'examen. La fluence du langage, le manque du mot, la conscience des difficultés, l'apathie et la présence d'un proche qui répond à la place s'y observent. Un proche qui répond à la place est une donnée d'examen, et l'absence de conscience des difficultés a une valeur d'orientation.

Le bilan biologique ne fait pas le diagnostic, il retire des causes. Devant tout trouble cognitif, il comporte une exploration de la thyroïde, une numération, les sels du sang, le calcium, la fonction du rein et du foie, la glycémie, et un dosage de la vitamine B12 et des folates. Des sérologies s'y ajoutent selon les facteurs de risque et l'histoire, et non par principe.

Le bilan s'interprète avec l'ordonnance. Une baisse du sodium, très souvent liée à un traitement, et une carence vitaminique se lisent avec elle, et la révision complète de l'ordonnance vaut plus que la plupart des dosages. Une ponction lombaire et les marqueurs spécialisés se réservent à des situations précises, dont l'indication relève du spécialiste et non de la première consultation.

L'évaluation neuropsychologique vaut plus qu'un dosage, à condition d'être réalisée dans de bonnes conditions sensorielles et thymiques. Une évaluation faite chez un patient déprimé ou qui n'entend pas ne permet pas de conclure. Un test dont les conditions de passation étaient mauvaises se refait plutôt que de se croire : il ne se discute pas.

L'imagerie cérébrale n'affirme pas une maladie cognitive, elle élimine ce qui se répare. Elle cherche en priorité un processus expansif, une collection sous-durale, une hydrocéphalie, des lésions vasculaires et des séquelles.

L'examen de première intention est une imagerie par résonance magnétique, plus informative que la tomodensitométrie. La tomodensitométrie reste une solution de repli quand la première est impossible.

L'analyse vient ensuite, et elle se lit dans la description : l'atrophie et sa topographie, la taille des ventricules, l'aspect des sillons selon la région, l'étendue des anomalies de la substance blanche. Ventricules, sillons et substance blanche se décrivent, avant toute conclusion.

La comparaison à un examen antérieur change la lecture. Elle transforme un aspect stable en une progression, et elle est souvent oubliée du compte rendu : l'examen antérieur se retrouve au dossier.

La phrase « en rapport avec l'âge » ne conclut rien. Elle n'est pas un diagnostic, et elle ne dispense d'aucune hypothèse clinique : la conclusion du compte rendu se discute.

Les limites de la technique se connaissent. Une collection ancienne peut être difficile à voir sur une tomodensitométrie sans injection, et un compte rendu qui signale des espaces mal analysables appelle un complément.

L'imagerie élimine une collection, une tumeur, une hydrocéphalie chronique et des lésions vasculaires étendues. Elle s'interprète avec la clinique, et non à part.

3 signes associés orientent vers une cause précise, qui se traite : un trouble de la marche, des troubles urinaires récents et un ralentissement cognitif. C'est leur association qui oriente, et elle se recherche.

Une confusion se distingue d'un trouble installé par l'installation en quelques heures ou jours, la fluctuation, le trouble de l'attention et un facteur déclenchant. Ces signes imposent une prise en charge immédiate et la recherche de la cause, à commencer par le facteur déclenchant.

Un diagnostic ne se pose ni sur une plainte ni sur un test unique, et il ne s'écarte pas parce que le test est normal quand le retentissement est réel. Avant d'annoncer se documentent un profil neuropsychologique, une imagerie, un bilan et l'avis d'un proche ; tant que le dossier est incomplet, la conclusion se diffère.

La prise en charge ne commence pas par un médicament, et elle ne s'arrête pas au diagnostic. Ce qui se fait en premier est de retirer ou d'alléger les traitements qui altèrent la cognition, de traiter l'humeur, de corriger l'audition et la vision, et d'explorer le sommeil. Autour de la personne s'organisent ensuite l'orthophonie, la kinésithérapie, les activités adaptées, le maintien des liens sociaux et l'activité physique.

La conduite automobile se traite comme une question médicale. Elle s'aborde explicitement, s'évalue et se réévalue, l'aptitude relevant d'une procédure et non d'un conseil.

L'anticipation se fait pendant que la personne peut l'exprimer. Elle porte sur la personne de confiance, les directives anticipées, les mesures de protection juridique quand elles deviennent nécessaires, et les souhaits sur le lieu de vie.

Le domicile s'organise : la sécurité, la gestion des traitements, les aides et un moyen d'alerte. L'aidant se soutient, parce que son épuisement décide du maintien à domicile, et les relais lui sont offerts avant la crise, pas pendant.

Ce qui protège cette personne se joue chez elle, entre 2 consultations. Les traitements s'expliquent : le rôle de chaque ligne, la nécessité d'un pilulier ou d'un passage infirmier, et l'interdiction de l'automédication, notamment des produits qui altèrent la vigilance.

La sécurité du domicile se travaille pièce par pièce. Elle porte sur la cuisson, le gaz, l'eau chaude, les clés et les papiers, et sur le risque de sortie sans retour.

Le mode de vie fait partie des conseils. Ils portent sur l'activité physique régulière, le maintien des activités sociales, le sommeil, la correction des facteurs de risque vasculaires et la limitation de l'alcool.

Toute confusion se prévient par le repérage d'une cause banale. Devant une aggravation brutale se cherchent d'abord une infection, une douleur, une constipation, une rétention urinaire et tout médicament nouveau, qui est la première cause de confusion évitable.

L'aidant apprend aussi. Il apprend les signes qui doivent faire consulter, les manières de communiquer sans confronter, et ses propres droits : congé, relais, accueil de jour, soutien. Le plan, les numéros et la date du prochain rendez-vous se remettent par écrit, car le plan écrit est le seul qui existera dans la durée.

L'annonce se prépare, et elle commence par ce que la personne veut savoir. Ce qu'elle a compris, ce qu'elle craint et ce qu'elle souhaite savoir se demandent d'abord, car certaines demandent tout et d'autres par étapes.

Le diagnostic se dit à la personne elle-même, avec des mots simples, en sa présence, et non à sa famille d'abord, sauf refus explicite de sa part. Annoncer à la famille en premier « pour la ménager » est le piège : c'est la personne qui décide de ce qu'elle sait. Ce qui reste possible s'annonce en même temps : ce qui se traite, le rythme du suivi, et le fait que personne ne l'abandonne.

Un pronostic chiffré ne s'annonce pas, ni une évolution présentée comme certaine. Du silence se laisse, avec le temps de réagir et la possibilité de revenir sur le sujet à la consultation suivante : rien ne se dit en une fois. Un entretien avec l'aidant se propose ensuite, avec l'accord de la personne, et un document écrit se remet à la fin, le rendez-vous suivant fixé.

Ce suivi tient par des professionnels qui ne se voient pas. Au médecin traitant se demandent l'historique des prescriptions, les bilans antérieurs, les hospitalisations et son observation dans la durée, qui vaut souvent une évaluation. Lui se transmettent le diagnostic ou son absence, ce qui a été dit à la personne, ce qu'elle a souhaité ne pas savoir, et le plan.

Au pharmacien se demandent le relevé des délivrances et le signalement des achats sans ordonnance. Aux intervenants du domicile se transmettent des consignes exécutables : ce qu'il faut signaler, à qui, et à partir de quel seuil. L'orthophoniste, le neuropsychologue, l'ergothérapeute, les services d'aide et la structure spécialisée se coordonnent.

L'information à la famille ne se transmet pas sans accord tant que la personne peut décider, pas plus que le contenu de ce qu'elle a confié. Au dossier s'écrivent la personne de confiance, la date de l'annonce, ce qui a été dit et la date de réévaluation, pour que le professionnel suivant ne mette pas la personne devant un mot qu'elle n'a pas entendu.