Consultation pré-anesthésique

Cette consultation vaut ce que vaut son interrogatoire, et ce qu'elle rate ne sera rattrapé par aucun examen. Sa première question porte sur les traitements, et elle se pose autrement qu'on ne le croit : ce qu'un patient appelle un médicament n'est pas ce qu'il prend.

« Prenez-vous des médicaments » obtient non. La question dit donc « même sans ordonnance », et elle s'étend à ce que le patient achète en pharmacie, aux compléments, aux plantes, et à ce qu'un proche lui donne.

Les documents des anesthésies antérieures se réclament, ils ne s'offrent pas. Le patient les a parfois sur lui, et ils portent les difficultés rencontrées.

Ce qui se passe la nuit ne figure dans aucun dossier, et c'est souvent le conjoint qui le rapporte. Se recherchent les ronflements, les pauses respiratoires rapportées par le conjoint, une somnolence dans la journée, et des endormissements au volant.

La tolérance à l'effort se quantifie, en étages et en mètres, et non par une appréciation. C'est l'information la plus utile de toute la consultation, et le chapitre sur les examens dit pourquoi.

Certains signes se cherchent parce qu'ils décalent une date : une douleur thoracique d'effort, une dyspnée nouvelle, un trouble du rythme, et une infection récente. Une douleur thoracique d'effort découverte ici décale la date de l'intervention.

Le recensement se termine par les allergies, en précisant leur nature, et par les consommations : le tabac, l'alcool et les autres substances. S'y ajoutent l'état dentaire et les antécédents familiaux d'accident anesthésique.

L'examen sert ici à prévoir, et surtout à prévoir une difficulté : celle des voies aériennes se prévoit à la consultation, elle ne se découvre pas au bloc. S'évaluent l'ouverture de la bouche, la visibilité des structures du fond de la gorge, la mobilité du cou, la distance entre le menton et le cou, le tour de cou, et l'état dentaire.

Une dent mobile se note, et elle s'annonce au patient avant l'intervention. Se mesurent ensuite le poids, la taille, l'indice de masse corporelle, la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la saturation. Le cœur s'ausculte à la recherche d'un souffle, et les poumons s'auscultent aussi.

Selon la technique prévue s'examinent le rachis, les repères d'une anesthésie régionale, l'état cutané au point de ponction, et le réseau veineux. Un déficit neurologique préexistant se cherche et se note avant tout geste, car il sera cherché après.

Chez la personne âgée, la fragilité s'apprécie : l'autonomie, la marche et l'état nutritionnel. Ils font partie du risque.

Les examens avant une intervention se prescrivent sur le patient et sur la chirurgie, et non par habitude. Un bilan complet chez un patient sans antécédent, pour une chirurgie mineure, ne se prescrit plus d'office : ses résultats ne changent aucune décision, et ils retardent parfois l'intervention pour rien. Prescrit par habitude, un bilan large produit des faux positifs qui décalent des interventions sans bénéfice.

Selon le terrain et le geste se demandent une numération quand un saignement est attendu, une évaluation de la fonction du rein selon l'âge et les traitements, un ionogramme selon les traitements, et un groupe sanguin avec recherche d'agglutinines selon le risque transfusionnel. L'indication de chacun se justifie.

Sur signe, et non par principe, se demandent un électrocardiogramme, une radiographie du thorax, et une évaluation cardiaque plus poussée. Ce qui les guide, ce sont les symptômes et la capacité d'effort : la capacité d'effort du patient remplace un examen, et c'est pourquoi elle se documente.

Une anomalie découverte s'interprète, elle ne se range pas. Une glycémie élevée, par exemple, appelle une prise en charge, même si elle ne contre-indique pas le geste. La date des examens se vérifie aussi : ils doivent être encore valables au moment de l'intervention.

Cette consultation produit 3 décisions : la technique, les traitements, et la date. La technique, générale ou régionale, se choisit selon le geste, le terrain, la durée, et la préférence du patient, une fois qu'il a été informé.

Chaque traitement se décide ligne par ligne : poursuivre, suspendre ou remplacer, avec un délai précis. Aucun arrêt ne se fait par défaut. L'arrêt d'un antiagrégant ou d'un anticoagulant se discute avec le prescripteur, et il se met par écrit.

Certaines découvertes font décaler : une infection évolutive, une découverte cardiaque non explorée, un déséquilibre métabolique, et un traitement dont l'arrêt exige un délai. Un délai décidé à temps vaut mieux qu'une annulation la veille.

Se prévoient aussi la prévention de la douleur, des nausées, du risque thrombotique, de l'hypothermie, et de l'infection selon le geste. L'arrêt du tabac se prépare : son bénéfice sur les complications est démontré, et il se propose avec une aide.

L'ambulatoire a ses conditions : l'accompagnement au retour, la présence d'un adulte la nuit suivante, le téléphone, et la distance. La conclusion, le plan et la date jusqu'à laquelle la consultation reste valable s'écrivent.

L'information donnée ici est une obligation, et elle se trace. Avant d'informer se demandent ce que le patient a compris de l'intervention, ce qu'on lui a déjà dit, et ce qui l'inquiète : la réponse oriente toute l'explication.

La peur de ne pas se réveiller est fréquente, et rarement formulée spontanément. S'expliquent ensuite la technique proposée, son déroulement, ce que le patient sentira, le réveil, et la surveillance.

Les risques s'annoncent sans être masqués : les risques fréquents, les risques graves même rares, les alternatives, et ce qui se passe si le patient refuse. S'annoncent aussi les inconvénients attendus, la douleur de gorge, les nausées, les frissons et la fatigue, et le risque de lésion dentaire quand une dent est mobile.

Ce que le patient a retenu se vérifie en le lui faisant reformuler, et non par la question « avez-vous compris ». Un document écrit se remet : il complète l'information orale, il ne la remplace pas. Le consentement et le nom de la personne de confiance se recueillent et se tracent.

Ce qui est mal compris ici fait annuler une intervention le matin même. Les règles de jeûne s'expliquent précisément, avec des heures, en distinguant les solides et les liquides clairs, et non par « rien à partir de la veille au soir ». Un jeûne excessif est inutile et mal supporté.

Les traitements du matin se listent un par un : lesquels se prennent, avec une gorgée d'eau, lesquels ne se prennent pas, et à partir de quand. La préparation se dit aussi : l'arrêt du tabac, proposé avec une aide, l'activité physique, et la préparation cutanée demandée par le service.

Tout événement survenu entre la consultation et l'intervention se signale : une fièvre, une infection, un traitement nouveau. Se rappelle aussi le retrait des bijoux et des prothèses.

L'après s'explique : la douleur attendue, le traitement prévu, la reprise de l'alimentation, la reprise du travail, et l'interdiction de conduire. En ambulatoire, un accompagnant, une nuit non solitaire et un moyen de joindre le service sont nécessaires, faute de quoi la sortie ne pourra pas se faire. Tout ce qui précède se remet par écrit.

Ce que cette consultation découvre doit atteindre des gens qui ne la liront pas. Au médecin traitant se demandent la liste réelle des traitements, les antécédents, les bilans récents, et son avis sur la tolérance à l'effort du patient.

Au pharmacien se demande le relevé des délivrances, qui retrouve un traitement que le patient ne déclare pas, et parfois la molécule d'une allergie ancienne. Quand la liste des traitements est douteuse, appeler la pharmacie du patient : elle est souvent exacte.

Au prescripteur d'un antiagrégant ou d'un anticoagulant se demandent l'indication exacte et son avis sur une suspension, qui ne se décide pas seul. Au chirurgien se transmettent les découvertes, les examens demandés, la nécessité éventuelle de décaler, et les conditions de l'ambulatoire.

L'équipe du bloc reçoit les difficultés prévues, pas seulement le diagnostic : l'état dentaire, les allergies, le matériel à préparer, et le mode d'installation. Quand une anomalie est découverte, la consultation spécialisée s'organise avec un rendez-vous pris, dans un délai compatible avec la date opératoire. Le dossier garde la conclusion, les consignes, et la trace de l'information donnée.