Consultation suite à un contage tuberculeux

Tout commence par la reconstitution de l'exposition, et une exposition se décrit en durée, en distance et en volume d'air. Sur le cas se précisent la contagiosité, établie par l'examen direct des crachats, la localisation de l'atteinte, la date de début des signes, et la date de début du traitement.

La période à couvrir remonte au début de la toux, et non au jour du diagnostic. C'est la date de début des signes qui définit la période d'exposition.

À la personne exposée se demandent la nature du lien, le nombre d'heures passées ensemble, la taille et la ventilation du lieu, la fréquence, et la durée totale sur la période. La durée et le lieu des contacts se quantifient.

Le terrain se recherche, parce qu'un terrain fragile modifie l'urgence autant que la proximité : un âge jeune, une grossesse, une immunodépression, un traitement qui abaisse les défenses, un diabète, une dénutrition, et une insuffisance rénale. Se recensent aussi les antécédents de tuberculose, de traitement antérieur et de test cutané ancien, et le pays de naissance. Un antécédent de traitement change complètement la conduite.

Les signes se recherchent : une toux prolongée, une fièvre, des sueurs nocturnes, un amaigrissement, et une fatigue. Une toux prolongée chez un contact fait chercher la maladie, et non la latence.

L'examen d'une personne exposée cherche une maladie, et non une infection latente, qui ne donne aucun signe. Se mesurent le poids, comparé au poids antérieur, la température, la fréquence respiratoire, et la saturation. Un amaigrissement chez un contact change la démarche.

Les 2 champs pulmonaires s'auscultent en comparant les côtés, à la recherche d'une diminution du murmure ou de bruits ajoutés. Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires se palpent chez toute personne exposée, à la recherche d'adénopathies fermes et indolores.

La maladie ne se limite pas au poumon, et les autres localisations se cherchent : une douleur du rachis, une tuméfaction, des signes neurologiques, et des signes urinaires. Chez l'enfant s'examinent la courbe de poids, la courbe de taille, l'état général, et la présence d'un contage familial : la courbe de poids y est un signe à part entière.

L'absence de tout signe se note, et elle compte autant que sa présence. C'est elle qui autorise la suite de la démarche. Le terrain fragile se réévalue à cette étape.

Le résultat d'un test de dépistage ne vaut que par la date à laquelle il a été fait. Réalisé trop tôt après le contage, il peut être négatif alors que l'infection est en cours de constitution, et un premier examen négatif impose un second à distance, selon le délai recommandé. Le délai depuis le contage se calcule donc avant d'interpréter.

2 tests existent, un test cutané et un test sanguin, et leur choix dépend de l'âge, du statut vaccinal et du terrain. Une vaccination ancienne peut positiver le test cutané, ce que le test sanguin évite.

Leurs limites sont communes : aucun ne distingue une infection latente d'une maladie, aucun n'affirme le caractère récent de l'infection sans comparaison, et une immunodépression peut les rendre faussement négatifs ou non exploitables. Ces limites s'expliquent à la personne dépistée.

Tout test positif s'accompagne d'une radiographie du thorax, pour éliminer une maladie avant de conclure à une latence. Devant tout signe évocateur, des prélèvements respiratoires se demandent sans attendre le résultat du dépistage. Une sérologie du virus de l'immunodéficience humaine se propose à toute personne dépistée, avec son accord.

La radiographie du thorax est le seul examen qui sépare une latence d'une maladie, et elle se demande avant toute décision de traitement. Elle se fait de face, de bonne qualité, et se compare à un cliché antérieur quand il existe.

Se cherchent des opacités des sommets, des nodules, une excavation, des adénopathies médiastinales, un épanchement, et des séquelles anciennes. Des séquelles calcifiées anciennes ne sont pas une maladie évolutive, et leur confusion conduit à des traitements inutiles : devant une image ancienne calcifiée, un cliché antérieur se cherche.

Ce qui compte plus que l'image isolée, c'est sa comparaison. Une lésion stable depuis des années n'a pas la même valeur qu'une lésion nouvelle.

Une radiographie normale n'élimine pas une maladie, notamment chez l'immunodéprimé, chez l'enfant, et devant des signes persistants. Une tomodensitométrie thoracique se demande alors : elle est plus sensible, notamment pour les adénopathies et les lésions débutantes. Une imagerie de contrôle sans indication ne se répète pas chez une personne asymptomatique et déjà explorée.

Une enquête autour d'un cas se conduit par cercles, et non par listes de personnel : la proximité prime sur le nombre. Le premier cercle réunit les contacts les plus proches et les plus prolongés : le foyer, la chambre partagée, le local exigu et mal ventilé, et les repas quotidiens partagés. Les cercles suivants ne s'ouvrent que si le premier révèle des transmissions.

Les enfants, les personnes immunodéprimées et les femmes enceintes échappent à ce calendrier. Ils sont évalués sans attendre, et une prise en charge peut être décidée chez eux avant la confirmation.

Infection latente et maladie ne se traitent pas de la même façon. Devant une infection latente se décide un traitement préventif, en pesant le bénéfice selon l'âge et le terrain, et en informant des effets à surveiller : une latence ne se traite pas sans avoir éliminé la maladie. Devant une maladie se décide une prise en charge complète, avec une déclaration obligatoire et un signalement pour l'enquête, 2 démarches distinctes.

Le centre de lutte antituberculeuse se saisit : il conduit l'enquête, assure la gratuité, suit les personnes sur la durée, et rappelle les absents. Le second dépistage se programme avec une date, et les personnes qui ne viennent pas se rappellent.

Une enquête autour d'un cas met en présence des soignants et des institutions, et toutes n'ont pas les mêmes droits. Au centre de lutte antituberculeuse se transmettent le signalement, les éléments de contagiosité, la date de début des signes, la description des lieux et des durées d'exposition, et la liste des contacts par cercle.

Au laboratoire et au service qui a fait le diagnostic se demandent le résultat de l'examen direct, la culture, et l'antibiogramme quand il est disponible. L'antibiogramme du cas peut modifier la conduite chez les contacts.

La santé au travail ou la médecine scolaire reçoit des critères et un calendrier, pas une identité : les critères de dépistage, le calendrier, les personnes prioritaires, et les consignes d'information collective. L'identité du cas n'en fait pas partie.

Ce qui ne se transmet pas : le nom du cas index, à un employeur, à une direction d'établissement ou à des collègues. La règle tient quelle que soit l'insistance, et quel que soit le motif invoqué.

À une institution qui réclame une mesure disproportionnée se disent ce qui est justifié, ce qui ne l'est pas, et pourquoi, par écrit. Une mesure disproportionnée se refuse ainsi, avec ses raisons.

Les personnes qui ne se présentent pas se rappellent, et ce rappel s'organise. Leurs résultats se transmettent à leur médecin traitant, avec leur accord.

Une personne convoquée pour un dépistage arrive inquiète, et souvent mal informée par ce qui circule autour d'elle. Ce qui se dit d'abord, c'est la différence entre avoir été exposé, être infecté sans être malade, et être malade.

Une infection latente n'est pas contagieuse, et elle ne justifie ni éviction, ni arrêt de travail, ni mesure à domicile. Le risque, lui, dépend de la proximité et de la durée ; il est loin de concerner chaque personne exposée, et le dépistage sert précisément à le mesurer.

Le calendrier des tests s'explique, sinon la personne ne revient pas : pourquoi le premier test est différé, pourquoi un second est nécessaire, et ce qu'il faut faire entre les 2 tests. S'apprennent aussi les signes qui doivent faire consulter avant la date prévue : une toux qui dure, une fièvre, des sueurs nocturnes, et un amaigrissement.

En cas de traitement préventif s'expliquent son intérêt, sa durée, les effets à surveiller, et l'importance de ne pas l'interrompre seul. Sur la vaccination se rappellent son indication chez l'enfant selon les situations, et le fait qu'elle ne dispense pas du dépistage. Un document écrit portant les dates se remet, avec un contact.