Prévention / dépistage des cancers de l'adulte

L'interrogatoire décide de tout, parce qu'il classe la personne dans un niveau de risque, et que le niveau de risque commande le programme.

Recueillir les antécédents familiaux avec une précision inhabituelle : quel cancer, chez quel apparenté, à quel âge il a été diagnostiqué, et du côté paternel ou maternel. L'âge au diagnostic du cas index est la donnée décisive et la plus souvent oubliée : elle fait basculer d'un dépistage organisé vers une surveillance individuelle, et elle en fixe l'âge de départ.

Recueillir les antécédents personnels : lésion précancéreuse, polype, cancer traité, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, immunodépression, irradiation antérieure.

Recueillir les expositions : tabac en paquets-années et durée d'arrêt, alcool, expositions professionnelles, exposition solaire et coups de soleil de l'enfance, statut vaccinal contre les papillomavirus et contre l'hépatite B.

Reconstituer enfin l'historique de dépistage, test par test et date par date. « Je fais tout ce qu'il faut » n'est pas un historique, et un courrier d'invitation reçu n'est pas un test réalisé.

Terminer par ce que la personne sait et craint : beaucoup ont une raison précise de ne pas faire un test, et elle ne se devine pas.

L'examen clinique fait partie du dépistage, et il n'en est pas l'accessoire.

L'examen clinique des seins accompagne le dépistage organisé et se pratique à chaque consultation dédiée, à partir de vingt-cinq ans. Il se fait de manière systématique, quadrant par quadrant, avec recherche d'une adénopathie axillaire et sus-claviculaire, d'une rétraction, d'un écoulement, d'une modification cutanée. Il ne remplace pas la mammographie, et la mammographie ne le remplace pas : ils ne voient pas les mêmes lésions.

L'examen cutané complet, corps entier, se pratique chez les personnes à risque de mélanome : phototype clair, nombreux naevus, antécédent personnel ou familial, exposition intense et intermittente. Regarder le cuir chevelu, les plis, les espaces interdigitaux, les paumes et les plantes, qui sont les sièges qu'on ne montre pas spontanément.

Le toucher rectal ne constitue pas un dépistage du cancer colorectal et ne doit pas être présenté comme tel.

Retenir la règle qui gouverne cette section : un examen normal ne dispense d'aucun test du programme, et un test du programme ne dispense pas de l'examen. Les deux se complètent, et présenter l'un comme suffisant est une erreur d'information autant qu'une erreur clinique.

Lire un résultat de dépistage suppose de savoir ce que le test peut dire, et surtout ce qu'il ne peut pas.

Le test immunologique fécal détecte du sang occulte. Sa performance est bonne pour un dépistage de masse et faible à l'échelle individuelle : un test négatif ne prouve pas l'absence de lésion, il autorise seulement à attendre l'échéance suivante chez une personne à risque moyen. Chez une personne à risque élevé, il n'a pas d'indication et son résultat ne change rien.

Le test de détection des papillomavirus à haut risque remplace la cytologie après trente ans. Un test négatif autorise un intervalle long ; un test positif appelle un triage cytologique, non une colposcopie systématique.

Le dosage de l'antigène prostatique spécifique ne fait pas l'objet d'un dépistage organisé : il se discute individuellement, après information sur les bénéfices incertains et les risques de surdiagnostic et de surtraitement. Le proposer sans cette discussion est une faute d'information.

Retenir deux notions transversales. La valeur prédictive d'un test dépend de la prévalence dans la population testée : un même test n'a pas la même signification à trente ans et à soixante. Et un test de dépistage n'est pas un test diagnostique : un résultat positif appelle une confirmation, jamais un traitement.

La mammographie de dépistage obéit à des règles de lecture et de rendu qu'il faut connaître pour en parler juste.

Le dépistage organisé associe deux incidences par sein et une double lecture : tout cliché jugé normal par le premier lecteur est relu par un second. Cette double lecture rattrape une part non négligeable des cancers, et c'est l'un des arguments qui distingue le dépistage organisé du dépistage individuel.

Le compte rendu classe le résultat sur une échelle standardisée, de la normalité à la forte suspicion de malignité. Retenir la logique plutôt que les libellés : une image classée bénigne autorise le retour au rythme du programme ; une image indéterminée appelle une surveillance rapprochée ; une image suspecte appelle un prélèvement.

Connaître les limites. La densité mammaire élevée réduit la sensibilité, ce qui est fréquent avant la ménopause et justifie parfois une échographie complémentaire. Un cliché normal n'écarte pas un cancer survenu entre deux examens, dit cancer de l'intervalle, et c'est la raison pour laquelle un symptôme entre deux mammographies s'explore sans attendre l'échéance suivante.

Retenir enfin qu'une mammographie faite pour un symptôme n'est pas un dépistage : c'est un examen diagnostique, et il ne se compte pas dans le programme.

La démarche tient en une question posée avant toutes les autres : cette personne relève-t-elle du risque moyen, élevé, ou très élevé. Le programme organisé s'adresse au risque moyen, et à lui seul. Prescrire un test du programme à une personne à risque élevé n'est pas une précaution, c'est une erreur de niveau.

Situer le risque colorectal. Un apparenté au premier degré atteint avant soixante-cinq ans, ou deux apparentés au premier degré quel que soit l'âge, font sortir du programme organisé et appellent une coloscopie, à partir de quarante-cinq ans ou dix ans avant l'âge du cas index, selon ce qui vient en premier. Un antécédent personnel de polype avancé, une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, un syndrome héréditaire suspecté relèvent de programmes propres.

Situer le risque mammaire de la même façon : les antécédents familiaux, leur nombre et l'âge de survenue conduisent à une consultation d'oncogénétique et à une surveillance spécifique, plus précoce et parfois par imagerie par résonance magnétique.

Distinguer enfin dépistage et diagnostic. Devant un symptôme, on n'est plus dans le dépistage : l'examen se demande pour ce symptôme, avec ses propres indications et ses propres délais.

Conclure en énonçant, pour chaque programme, ce qui est indiqué, à quel rythme, et pourquoi.

Ce qui suit un test de dépistage se prépare avant de le prescrire, et c'est ce qui distingue une prescription d'un geste réflexe.

Devant un test positif, organiser la confirmation sans délai et sans dramatiser. Un test immunologique fécal positif appelle une coloscopie, et il faut savoir dire d'emblée que la majorité de ces coloscopies ne trouveront pas de cancer : sans cette phrase, un résultat positif est vécu comme un diagnostic. Un test papillomavirus positif appelle un triage cytologique, non une colposcopie systématique.

Devant un test négatif, redonner la date de l'échéance suivante et la consigne qui compte davantage : un symptôme entre deux examens s'explore, il n'attend pas.

Devant un refus, ne pas insister mais comprendre. Une personne qui refuse a presque toujours une raison précise, peur du résultat, mauvaise expérience, contrainte pratique, croyance. Traiter la raison change la décision plus souvent que répéter l'argument.

Devant un risque élevé, organiser réellement : la coloscopie ne se prescrit pas, elle se programme, avec un rendez-vous, une consultation d'anesthésie et une date. Une prescription remise sans rendez-vous se perd.

Prévoir enfin la traçabilité : noter dans le dossier ce qui est dû, à quelle date, et vérifier au rendez-vous suivant.

Le dépistage est le seul acte médical proposé à une personne qui va bien. Cela impose une exigence d'information que l'on n'a pas ailleurs : la décision lui appartient, et elle ne peut être éclairée que si les limites sont dites autant que les bénéfices.

Dire les deux faces. Le bénéfice est une réduction de mortalité par le cancer visé, réelle et mesurée. Les limites sont le faux positif, avec son anxiété et ses examens supplémentaires ; le faux négatif, qui rassure à tort ; et le surdiagnostic, c'est-à-dire la découverte d'un cancer qui n'aurait jamais causé de symptôme. Ce dernier est le plus difficile à expliquer et le plus honnête à mentionner.

Séparer prévention et dépistage, que tout le monde confond. Le dépistage cherche un cancer déjà présent ; la prévention réduit le risque qu'il survienne. La prévention porte sur le tabac, l'alcool, l'alimentation, l'activité physique, le poids, l'exposition solaire et les vaccinations, et son effet dépasse celui de n'importe quel programme de dépistage.

Nommer les leviers avec des chiffres plutôt que des adjectifs, et les hiérarchiser : le tabac et l'alcool viennent en premier, loin devant.

Traiter à part la vaccination contre les papillomavirus, qui est le seul levier de prévention primaire d'un cancer par un vaccin, avec celui de l'hépatite B. Elle s'adresse aux filles et aux garçons, et le rattrapage reste possible au-delà de l'âge de la vaccination initiale. Une notion se dit systématiquement, parce que son oubli coûte des cancers évitables : une femme vaccinée relève du même dépistage qu'une femme non vaccinée. Le vaccin ne couvre pas tous les génotypes oncogènes, et croire qu'il dispense du dépistage est l'effet indésirable le plus fréquent d'une information incomplète.

Vérifier enfin ce qui a été compris, en demandant de reformuler ce qui est décidé et pourquoi.