Prévention / dépistage des cancers de l'adulte

La première question n'est pas quel examen proposer, mais de quel niveau de risque la personne relève. Un programme organisé s'adresse à un risque moyen, sans symptôme et sans antécédent particulier. Dès que l'un de ces 3 éléments manque, la personne sort du programme, et la conduite change entièrement. Le niveau de risque s'énonce donc avant qu'un examen soit proposé.

Les 3 programmes organisés ont chacun leur examen, leurs bornes d'âge et leur intervalle. Ils se rappellent avec précision, parce que c'est contre eux que chaque examen du dossier se confronte, avec sa date et son résultat.

Le col est le programme où l'âge change l'examen. Après 30 ans, c'est un test de détection des papillomavirus qui se propose, plutôt qu'un examen cytologique, et il se répète tous les 5 ans jusqu'à 65 ans.

Un antécédent de cancer colorectal chez un apparenté au premier degré fait sortir du programme organisé, quel que soit l'âge auquel il a été découvert. La surveillance repose alors sur une coloscopie, à partir de 45 ans, ou dès 10 ans avant l'âge au diagnostic du cas index quand cet âge-là est plus précoce, et le chapitre sur la surveillance dit comment elle se poursuit.

Un symptôme met fin au dépistage. Une rectorragie, un changement du transit, une métrorragie ou une masse mammaire relèvent d'une démarche diagnostique, et un test de dépistage négatif ne la remplace pas : il ne l'écarte pas davantage.

L'interrogatoire de dépistage est un interrogatoire d'éligibilité. Il ne cherche pas à comprendre un symptôme, il cherche à savoir dans quel groupe se trouve la personne assise en face. 3 éléments suffisent à la classer : son âge, ses antécédents familiaux et l'absence de symptôme.

L'histoire familiale se recueille avec 2 précisions que l'on oublie : le lien de parenté exact et l'âge au diagnostic. Un cancer du côlon chez un parent au premier degré ne dit pas la même chose selon qu'il a été découvert tôt ou tard, parce que c'est cet âge qui fixe le départ de la surveillance. Le lien de parenté décide ainsi du programme dont la personne relève, et l'âge au diagnostic du cas index du moment où sa coloscopie commence.

Les symptômes se demandent explicitement, et avant que le dépistage soit proposé, parce qu'une personne venue pour autre chose ne les mentionne pas : du sang dans les selles, un changement de transit, une masse, un saignement en dehors des règles, un amaigrissement. Un symptôme relevé à l'interrogatoire fait sortir du dépistage et ouvre une démarche diagnostique, quelle que soit la date du dernier test.

Les examens antérieurs se datent, ils ne s'approchent pas. « J'en ai fait une il y a quelque temps » ne permet pas de décider ; le dossier, le courrier ou le carnet donnent une date, et c'est la date qui dit si l'intervalle est écoulé. La question se pose ainsi : « Quand avez-vous fait votre dernière mammographie, et savez-vous ce qu'elle disait ? »

L'exposition professionnelle se demande à part : une exposition cancérogène ouvre droit à un suivi propre, distinct des programmes organisés de la population générale. Le tabac, l'alcool, le poids et l'activité physique se recueillent dans le même temps, parce qu'ils relèvent de la prévention.

Un examen fait sans indication rassure à tort, et c'est le piège le plus coûteux. Un test immunologique négatif chez quelqu'un qui relève d'une coloscopie n'a pas répondu à la question posée : il a répondu à une autre. Le relire comme une réponse fait perdre le temps du dépistage réel, et l'antécédent familial qui change le niveau de risque se repère donc dans le dossier avant de lire le résultat.

Un résultat négatif hors indication ne vaut rien, et c'est le point que les copies manquent. Ce n'est pas la valeur du test qui est en cause, c'est le fait qu'il n'avait pas à être fait, et qu'il a répondu à une question que personne n'avait posée. Le test fait sans indication se relève donc comme tel, et non comme un résultat rassurant.

Un test de dépistage se lit avec son programme, pas isolément. Le test immunologique détecte du sang occulte dans les selles : il ne voit ni un polype qui ne saigne pas, ni une lésion située plus haut. Un résultat négatif n'écarte donc pas une lésion, et sa négativité vaut pour l'intervalle qu'il couvre, pas au-delà.

La date d'un résultat décide de la conduite autant que sa valeur. Chaque résultat se lit avec sa date et avec le programme dont la personne relève, et ses limites se disent avant d'en tirer une conclusion rassurante.

Les examens hors programme s'écartent avec leur raison. Un marqueur tumoral sanguin, une échographie abdominale de principe ou un scanner thoracique en l'absence de programme organisé produisent des faux positifs, des explorations en chaîne et une inquiétude sans bénéfice démontré. Les nommer et dire pourquoi on ne les demande pas fait partie de la décision.

Les marqueurs tumoraux sanguins ne dépistent pas en population générale. Leur valeur prédictive positive y est trop faible, et le résultat déclenche des explorations dont le bilan est défavorable. Ils ont d'autres usages, dans le suivi d'un cancer connu.

Un examen d'imagerie proposé de principe a le même défaut. Sans programme qui en démontre le bénéfice, il produit des découvertes fortuites qu'il faut ensuite explorer.

La sortie du programme organisé n'est pas la fin de la surveillance, c'en est le début. Chez une personne à risque familial, la coloscopie de surveillance débute à 45 ans, ou dès 10 ans avant l'âge au diagnostic du cas index quand cet âge-là est plus précoce, et se répète tous les 5 ans si elle est normale. Le dire évite que la personne comprenne qu'elle a été exclue de quelque chose, et la périodicité s'énonce, elle ne se laisse pas implicite.

Une proposition de dépistage n'est complète que si elle porte un délai et un destinataire. « Il faudrait faire une coloscopie » se perd ; « je vous adresse au gastro-entérologue, voici le courrier, appelez cette semaine » se réalise. Le courrier porte l'antécédent, et la personne peut l'entendre : « Je vous adresse pour une coloscopie, et je précise dans le courrier l'âge auquel votre mère a été opérée. »

Un test positif se suit. Il conduit à une coloscopie, qui est l'examen de référence pour explorer le côlon. L'annonce du résultat précise qui organise cette coloscopie et dans quel délai, faute de quoi le résultat circule sans que rien ne bouge.

Les apparentés au premier degré relèvent du même niveau de risque, et d'une surveillance propre. Rien dans le programme organisé ne les identifiera : la consultation est le seul moment où quelqu'un peut le leur faire savoir, par l'intermédiaire de la personne qui est là.

Un refus est une information, pas un obstacle. Il tient le plus souvent à quelque chose de précis : l'histoire d'un proche, une gêne qu'on n'ose pas dire, une confusion sur ce que le test est, la peur de ce qu'on trouvera. Répondre avant d'avoir demandé revient à argumenter contre une raison qu'on n'a pas entendue, et les raisons se demandent donc avant qu'une réponse soit apportée.

Ce que le test cherche s'explique sans humilier. Beaucoup croient qu'il s'agit d'une prise de sang, ou qu'il faut être à jeun. Corriger la confusion en la nommant ferme l'entretien ; la corriger en expliquant simplement le geste le garde ouvert.

Le test immunologique cherche du sang non visible dans les selles. Un résultat positif conduit à une coloscopie et n'affirme pas un cancer. Le dire avant le prélèvement évite une panique au moment du résultat : il veut dire qu'il faut regarder le côlon, et c'est ce que fait la coloscopie.

Les inconvénients d'un dépistage se disent avec ses bénéfices. Des tests positifs sans cancer, le risque propre de la coloscopie, des lésions traitées qui n'auraient peut-être pas nui : une information qui ne présente que les bénéfices n'éclaire pas un choix, elle le ratifie. Les inconvénients s'énoncent autant que les bénéfices, sans en cacher un, et ce que la personne en sait se demande, parce qu'on les lui présente rarement.

Le médecin respecte la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de son choix, et il peut la faire reconsidérer. Le texte demande d'informer des conséquences du choix, dans les 2 sens. La décision est donc rendue explicitement à la personne.

Un refus aujourd'hui n'engage pas la réponse à l'invitation suivante. Le test immunologique du programme organisé se répète tous les 2 ans, de 50 à 74 ans, et une nouvelle discussion se propose à une prochaine consultation.

La prévention primaire ne s'oublie pas dans une consultation de dépistage. Le tabac, l'alcool, le surpoids, la sédentarité et l'alimentation sont des facteurs de risque de cancer sur lesquels elle agit, avant que le dépistage n'ait quelque chose à trouver.

Un courrier de dépistage n'a pas le même contenu qu'un courrier de symptôme. Il dit de quel niveau de risque relève la personne et pourquoi : le lien de parenté, l'âge au diagnostic du cas index, la date et le résultat des examens antérieurs. Le lien de parenté et l'âge au diagnostic fixent l'âge de départ et la périodicité que l'endoscopiste retiendra, et la demande de coloscopie les porte tous les 2.

Le refus s'écrit au dossier, avec son motif. Sans trace, la question se repose à l'identique à chaque consultation, ce qui use la relation et n'obtient rien. Avec une trace, elle se reprend là où elle s'était arrêtée, et c'est ce qui permet au médecin de faire reconsidérer la décision sans répéter l'argument déjà refusé.

Le destinataire du résultat se nomme avant l'examen. Un compte rendu qui arrive sans que personne ne sache qui annonce et qui organise la suite reste en attente, et le bénéfice du dépistage se perd dans ce délai.