Dépistage et conseils devant une infection sexuellement transmissible

L'interrogatoire est ici l'examen complémentaire principal : c'est lui qui décide de ce qu'on cherche et de l'endroit où on le cherche. Il se conduit sans détour, parce que la gêne du soignant devient aussitôt celle de la personne, et qu'une question embarrassée obtient une réponse prudente.

Les pratiques se demandent directement : rapports vaginaux, anaux, par la bouche, protégés ou non, avec des partenaires de quel sexe. Les pratiques déclarées commandent les sites à prélever, et aucun autre élément de la consultation ne les donne. Demander « avez-vous une partenaire » au lieu de « avec qui avez-vous des rapports » ferme la consultation en une phrase, parce que cela annonce à la personne ce qu'on attend d'elle.

La date des rapports en cause s'obtient avant qu'un examen soit prescrit, avec leur nombre et ce qui a motivé la consultation aujourd'hui. Le sexe des partenaires, qui se demande et ne se suppose pas, leur nombre sur la période et la possibilité de les joindre se recueillent dans le même temps, comme les dépistages antérieurs et leurs dates, les infections déjà traitées et les vaccinations reçues.

Le motif réel n'est pas nécessairement celui qui est annoncé. On vient chercher le test dont un partenaire a donné le nom, ou parce qu'un message a été reçu, ou parce qu'une vie change. Une question de fin d'entretien, sur ce qui inquiète, donne souvent le vrai motif et ouvre ce que la consultation n'avait pas encore abordé.

Les facteurs de risque se demandent aussi quand la personne sort des tranches d'âge où le dépistage est proposé à tous : le multipartenariat, un changement récent de partenaire, un antécédent d'infection sexuellement transmissible, une exposition à risque. C'est ce qui fait passer du dépistage proposé à tous au dépistage ciblé, et la question se pose ainsi : « Avez-vous changé de partenaire récemment, ou eu plusieurs partenaires cette année ? » L'absence de symptôme, elle, ne réduit pas le bilan, la plupart de ces infections évoluant sans aucun signe.

2 situations très différentes portent le même nom. Une personne sans symptôme qui vient se faire dépister relève d'un bilan défini par ses pratiques. Une personne qui a un symptôme relève d'un raisonnement par syndrome, et le bilan en découle : la démarche annoncée diffère donc selon qu'il y a un symptôme ou une simple demande.

Devant un écoulement urétral, le gonocoque et Chlamydia trachomatis se recherchent d'emblée. Un traitement probabiliste peut précéder les résultats, compte tenu du risque de transmission et de perte de vue.

Devant une ulcération génitale, la syphilis se recherche quelle que soit l'apparence de la lésion, et l'herpès reste la cause la plus fréquente. L'apparence trompe, et la sérologie coûte moins cher qu'une syphilis méconnue.

Devant des végétations, le diagnostic est clinique, et l'occasion sert à vérifier le statut vaccinal et le dépistage du col chez les personnes concernées. La question suivante est la même dans chaque cas : quelles autres infections chercher, et chez qui.

Une infection sexuellement transmissible trouvée fait chercher les autres, les coinfections étant fréquentes : elle ouvre la recherche, et non la conclusion. C'est un diagnostic qui concerne plusieurs personnes, et le raisonnement ne s'arrête pas à celle qui est assise en face.

L'examen est le plus souvent normal, et c'est attendu : la plupart de ces infections évoluent sans signe. Il se fait quand même, parce qu'il change tout lorsqu'il trouve quelque chose, et parce que sa normalité se documente : le résultat du laboratoire s'interprétera avec elle.

Un écoulement urétral se cherche, spontané ou provoqué, avec une rougeur du méat et une lésion des muqueuses. Une ulcération se décrit plutôt qu'elle ne se nomme : unique ou multiple, douloureuse ou non, son fond, sa base. Ces éléments orientent d'emblée, et ils ne se retrouvent pas après coup.

La peau entière fait partie de l'examen. Une éruption du tronc qui s'étend aux paumes et aux plantes évoque une syphilis à son stade secondaire, et elle est facile à ne pas relier au motif de la consultation. Les aires ganglionnaires inguinales se palpent des 2 côtés.

La bouche, la gorge et la marge anale s'examinent quand les pratiques le justifient. L'examen gynécologique cherche une cervicite, des leucorrhées, une douleur à la mobilisation utérine ou annexielle, qui font sortir du cadre du dépistage.

L'intimité et le confort se respectent ici plus qu'ailleurs : cet examen est vécu comme un jugement s'il est conduit sans explication. Il se mène donc après explication, chaque étape annoncée, l'intimité protégée.

Un bilan se compose de 2 façons : ce qu'on cherche, et où on le cherche. La seconde question est celle qu'on oublie, et c'est elle qui rend un négatif utile ou vide : une recherche faite au mauvais endroit rend un négatif qui ne veut rien dire. Une recherche faite sur le premier jet d'urine ne détecte pas une infection pharyngée ou anale ; les écouvillonnages correspondants se font quand ces sites ont été exposés.

Chez la femme, l'échantillon vaginal est préféré à l'échantillon urinaire pour la recherche de Chlamydia trachomatis, qu'il soit prélevé par un clinicien ou par elle-même, ce qui lève souvent le dernier obstacle. La technique est un test d'amplification des acides nucléiques. Le compte rendu se lit en vérifiant qu'il nomme le site prélevé, et pas seulement le germe cherché.

Le délai depuis l'exposition fait partie de l'interprétation. Un test réalisé trop près du rapport peut être négatif alors que l'infection est présente : la personne repart rassurée à tort, et le sujet se referme pour des mois. Le contrôle d'un tel test se programme d'emblée, avec sa date. Un test positif appelle aussi un contrôle daté : 3 à 6 mois plus tard, et tous les 3 mois chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

La sérologie de la syphilis se lit sur 2 tests. Le test tréponémique reste positif après guérison ; le test non tréponémique suit l'activité de l'infection et le traitement. L'un sans l'autre ne permet ni d'affirmer une infection évolutive, ni de suivre sa guérison.

Une consultation de dépistage est une consultation de prévention, et ce qui s'y transmet vaut souvent plus que le résultat attendu. Ce qui se dit avant le test décide si la personne revient : ce qui va être cherché, sur quels sites, ce qu'un résultat négatif signifiera compte tenu de la date de l'exposition, et ce qui sera fait s'il est positif.

Une personne prévenue de tout cela revient chercher son résultat ; une personne qui ne l'est pas disparaît. Une personne pressée n'est pas une raison de conclure sur un bilan incomplet.

Le rythme compte autant que le test. Un test du virus de l'immunodéficience humaine se propose au moins 1 fois au cours de la vie entre 15 et 70 ans en population générale. Il se répète tous les 3 mois chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, et tous les ans chez les usagers de drogues injectables et chez les personnes originaires de zones de forte prévalence.

Le dépistage de Chlamydia trachomatis est proposé aux femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans, grossesse comprise, et se répète chaque année en cas de rapports non protégés. Le rythme qui convient à l'exposition de la personne se propose plutôt qu'un test isolé.

Une prise en charge complète comporte plusieurs volets, et le traitement de la personne n'en est qu'un. Traiter les partenaires est la condition pour que le traitement tienne : sans cela, la réinfection survient avant même le contrôle, et le bilan refait quelques semaines plus tard donne le même résultat sans qu'on comprenne pourquoi. Ce point est le plus souvent négligé, et c'est celui qui décide.

Le traitement des partenaires s'organise en même temps que celui de la personne, et pas seulement en conseil. Interrompre la transmission suppose de dire jusqu'à quand : abstention ou protection des rapports jusqu'au terme du traitement de la personne et de celui de ses partenaires. Une durée qui n'est pas dite n'existe pas.

Le dépistage se complète à cette occasion. Une infection trouvée fait chercher les autres, et les vaccinations et la contraception se vérifient.

Certaines situations sortent de la consultation : une grossesse, une infection génitale haute, une atteinte oculaire ou neurologique, une immunodépression, un échec de traitement. Elles font demander un avis spécialisé, et ce n'est pas un aveu d'insuffisance.

Une prise en charge se conclut par des dates : celle du résultat, celle du contrôle, celle de la prochaine consultation. La consultation se referme ainsi sur des dates, et non sur des intentions.

La notification aux partenaires s'enseigne avec des mots concrets. Une infection sexuellement transmissible concerne plusieurs personnes, et la notification aux partenaires fait partie de la prise en charge, au même titre que le traitement. Dire qu'il « faut prévenir ses partenaires » ne suffit pas : une phrase toute faite, qui conseille un dépistage sans obliger à se justifier, s'emploie le soir même.

Le préservatif se propose en disant aussi ce contre quoi il ne protège pas. Les vaccinations à proposer se repèrent à partir de celles que la personne a déjà reçues.

La confidentialité se dit, elle ne se suppose pas. Les lieux de dépistage gratuits et anonymes se nomment, et ce qui reste confidentiel se précise : c'est ce qui lève l'obstacle principal chez une personne jeune.

Ce qui n'est pas écrit sur la demande du laboratoire ne sera pas cherché. Une demande qui dit seulement « recherche de gonocoque et de Chlamydia » sera honorée sur les urines, et l'infection pharyngée passera au travers. Les recherches et les sites se nomment un par un, et la date de l'exposition s'y ajoute, parce qu'elle commande l'interprétation d'un négatif.

L'auto-prélèvement vaginal est une modalité acceptée pour la recherche de Chlamydia trachomatis. Le dire à la personne et l'écrire sur la demande évite qu'elle renonce à l'examen.

Le secret encadre tout le reste. Les informations ne se partagent entre professionnels que dans la limite de ce que la prise en charge exige, et l'accord de la personne se demande avant d'informer son médecin traitant. Chez quelqu'un de jeune, le supposer est la faute qui rompt la confiance et qui empêche la consultation suivante.

Les centres gratuits, anonymes et sans avance de frais lèvent les obstacles que la consultation ne lève pas. Les connaître et savoir en donner l'adresse fait partie du travail, au même titre qu'une ordonnance.