Dépistage et conseils devant une infection sexuellement transmissible

L'interrogatoire est ici l'examen complémentaire principal : c'est lui qui décide de ce qu'on cherche et de l'endroit où on le cherche. Il se conduit sans détour et sans gêne apparente, parce que celle du soignant devient immédiatement celle du patient.

Ce qui se demande sur l'exposition : la date du ou des rapports en cause, leur nombre, et ce qui a motivé la consultation. Un message reçu d'un partenaire, un symptôme, un projet de grossesse, un changement de vie ne conduisent pas au même bilan.

⚠️ Ce qui se demande sur les pratiques, et il n'y a pas de formulation élégante qui remplace la question directe : rapports vaginaux, anaux, par la bouche, protégés ou non, avec des partenaires de quel sexe. Ces réponses commandent les sites à prélever, et rien d'autre ne les donne.

Ce qui se demande sur les partenaires : leur nombre sur la période, la possibilité de les joindre, et ce que le patient sait de leur statut.

Ce qui se demande sur les antécédents : dépistages antérieurs et leurs dates, infections déjà traitées, vaccinations reçues, et pour les femmes, contraception, grossesse et suivi gynécologique.

Ce qui se demande sur les symptômes, sans s'y arrêter : écoulement, brûlures, lésion, douleur, éruption. Leur absence ne change pas le bilan.

Une question de fin ouvre souvent le vrai motif : ce qui inquiète le patient.

L'examen est le plus souvent normal, et c'est attendu : la plupart de ces infections sont asymptomatiques. Il se fait quand même, parce qu'il change tout lorsqu'il trouve quelque chose.

Sur les organes génitaux : recherche d'un écoulement urétral, spontané ou provoqué, d'une rougeur du méat, d'une lésion cutanée ou muqueuse. Une ulcération se décrit par son caractère unique ou multiple, douloureux ou non, son fond et sa base, éléments qui orientent d'emblée.

Les aires ganglionnaires inguinales se palpent des deux côtés.

⚠️ La peau entière fait partie de l'examen : une éruption du tronc s'étendant aux paumes et aux plantes est une présentation classique d'une infection à un stade secondaire, et elle est facile à ne pas relier au motif de consultation.

La bouche et la gorge s'examinent, comme la marge anale quand les pratiques le justifient.

Chez la femme, l'examen gynécologique cherche une cervicite, des leucorrhées, une douleur à la mobilisation utérine et une douleur annexielle, qui font sortir du cadre du simple dépistage.

Ce qui se documente est ce qui a été vu, y compris la normalité, parce que le résultat du laboratoire s'interprétera avec.

L'intimité et le confort se respectent comme partout ailleurs, et davantage ici : cet examen est vécu comme un jugement s'il est conduit sans explication.

Un bilan de dépistage se compose de deux façons : ce qu'on cherche, et où on le cherche. La seconde question est celle qu'on oublie.

Ce qu'on cherche couvre au minimum l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine, la syphilis, l'hépatite B, le gonocoque et le chlamydia. La place de l'hépatite C et d'autres recherches dépend du profil et des recommandations en vigueur.

⚠️ Où on le cherche dépend des pratiques. Une recherche par amplification génique sur le premier jet d'urine ne détecte pas une infection pharyngée ou anale : les écouvillonnages correspondants se font quand les sites ont été exposés. Une recherche faite au mauvais endroit produit un résultat négatif qui ne veut rien dire.

⚠️ Le délai depuis l'exposition fait partie de l'interprétation. Un test réalisé trop tôt peut être négatif alors que l'infection est présente : le patient repart rassuré à tort, et le sujet se referme pour des mois. Un contrôle se programme d'emblée, à la date qui convient. Les délais exacts relèvent des recommandations en vigueur.

Une sérologie de la syphilis s'interprète sur deux tests, l'un qui reste positif à vie et l'autre qui suit l'activité de l'infection. Un seul des deux ne permet ni d'affirmer une infection évolutive, ni de suivre un traitement.

Un résultat positif en fait chercher d'autres : les coinfections sont fréquentes, et une infection trouvée est une raison de compléter, pas de conclure.

Deux situations très différentes portent le même nom. Un patient asymptomatique qui vient se faire dépister relève d'un bilan défini par ses pratiques. Un patient qui a un symptôme relève d'un raisonnement par syndrome, et le bilan en découle.

Devant un écoulement urétral, les deux germes à rechercher d'emblée sont le gonocoque et le chlamydia, et un traitement peut être institué avant les résultats compte tenu du risque de perte de vue et de transmission.

Devant une ulcération génitale, la syphilis se recherche systématiquement, quelle que soit l'apparence de la lésion, et l'herpès reste la cause la plus fréquente.

Devant des végétations, le diagnostic est clinique, et l'occasion de vérifier le statut vaccinal et le dépistage du col chez les femmes concernées.

Devant des leucorrhées ou une cervicite, la recherche porte sur les mêmes germes, et l'examen cherche les signes qui feraient craindre une atteinte haute.

⚠️ Dans tous les cas, la question suivante est la même : quelles autres infections chercher, et chez qui. Une infection sexuellement transmissible est un diagnostic qui en concerne plusieurs personnes, et le raisonnement ne s'arrête pas au patient assis en face.

Ce qui ne se fait pas : traiter sans avoir prélevé quand le prélèvement est possible, ni conclure sur un bilan incomplet parce que le patient était pressé.

Une prise en charge complète comporte cinq volets, et le traitement du patient n'en est qu'un.

Traiter, selon le germe et les schémas en vigueur, en tenant compte des résistances pour le gonocoque, et sans attendre les résultats lorsque le tableau et le risque de perte de vue le justifient.

⚠️ Traiter les partenaires, ce qui est la condition pour que le patient ne soit pas réinfecté la semaine suivante. Un traitement du seul patient est un traitement incomplet, et ce point est le plus souvent négligé.

Interrompre la transmission pendant le traitement : abstention ou préservatif jusqu'au terme du traitement du patient et de ses partenaires. Le délai se dit, sans quoi il n'existe pas.

Contrôler, quand le germe ou le site l'exige, et reprogrammer les tests qui avaient été faits trop tôt après l'exposition.

Compléter le dépistage : une infection trouvée fait chercher les autres, et l'occasion sert à vérifier les vaccinations et la contraception.

⚠️ Ce qui relève d'un avis ou d'une orientation : une grossesse, une infection génitale haute, une atteinte neurologique ou oculaire, une infection chez un patient immunodéprimé, un échec de traitement.

Une prise en charge se conclut par une date : celle du contrôle, celle du résultat, celle de la prochaine consultation.

Une consultation de dépistage est une consultation de prévention, et ce qui s'y transmet vaut souvent plus que le résultat attendu.

⚠️ Ce qui se dit avant le test : ce qui va être cherché, sur quels sites, ce qu'un résultat négatif signifiera compte tenu de la date de l'exposition, et ce qui sera fait s'il est positif. Un patient prévenu de tout cela revient chercher son résultat ; un patient qui ne l'est pas disparaît.

⚠️ La notification aux partenaires s'enseigne avec des mots concrets. Dire au patient qu'il « doit prévenir ses partenaires » ne suffit pas : il faut lui donner une formulation utilisable, un message qui dit qu'un dépistage est conseillé sans obliger à se justifier, et lui rappeler que des dispositifs anonymes existent quand le contact direct est impossible.

La protection se discute sans morale : préservatif pour tous les rapports, y compris par la bouche, et ses limites se disent, il ne protège pas complètement des infections transmises par contact cutané.

La vaccination contre le papillomavirus et contre l'hépatite B se propose selon l'âge et le profil, et les rattrapages existent.

La prophylaxie préexposition s'évoque devant une exposition répétée, et se prescrit dans un cadre défini.

⚠️ La confidentialité se dit explicitement, surtout chez un patient jeune vivant chez ses parents. L'existence de lieux de dépistage gratuits et anonymes fait partie de l'information.

Un dépistage régulier vaut mieux qu'un dépistage événementiel chez les patients à exposition répétée.

Ce qui n'est pas écrit sur l'ordonnance du laboratoire ne sera pas cherché.

⚠️ Au laboratoire se transmettent les recherches demandées et les sites à prélever, explicitement. Une demande qui dit seulement « recherche de gonocoque et chlamydia » sera honorée sur les urines, et l'infection pharyngée passera au travers. Le contexte utile, date de l'exposition et pratiques, s'indique sans détail superflu.

Aux centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic s'orientent les patients pour qui l'anonymat, la gratuité ou l'absence de médecin traitant sont des obstacles. Les connaître et savoir en donner l'adresse fait partie de la consultation.

Aux dispositifs de notification peuvent être confiées les situations où le patient ne peut pas prévenir lui-même. Ils existent, ils sont anonymes, et beaucoup de patients ignorent leur existence.

Au médecin traitant, l'information ne se transmet qu'avec l'accord du patient, et cet accord se demande. Chez un patient jeune, le supposer est la faute qui rompt la confiance.

Les obligations de déclaration de certaines infections relèvent des textes en vigueur et s'appliquent au biologiste comme au clinicien.

Une transmission utile tient dans un ordre fixe : qui est le patient, ce qui est demandé, pourquoi, ce qui reste à faire et par qui, et ce qui doit alerter.