Dépistage et prévention ostéoporose

Aucun patient ne consulte pour son os, et l'interrogatoire se conduit donc à l'occasion d'autre chose. Ce qui le rend efficace est d'aller chercher des faits que le patient ne juge pas dignes d'être rapportés.

⚠️ La première question porte sur les fractures passées et sur leurs circonstances. Une fracture survenue après une chute de sa hauteur, sans malaise ni obstacle, est un événement sentinelle. Le patient dira qu'il est tombé bêtement ; c'est exactement la réponse qui compte.

Les fractures vertébrales ne sont pas rapportées comme des fractures : elles se cherchent par des douleurs du dos ayant duré quelques semaines, par une perte de taille, par un changement de silhouette.

Les facteurs de risque se demandent un par un, aucun ne venant seul : âge de la ménopause, fracture de hanche chez un parent, tabac, alcool, maigreur, apports laitiers, exposition solaire, immobilisation prolongée.

⚠️ L'ordonnance fait partie de l'interrogatoire : corticothérapie orale même par cures répétées, hormonothérapie de certains cancers, antiépileptiques inducteurs, et de façon plus discutée les traitements du reflux pris pendant des années.

Le risque de chute se demande séparément du risque osseux : chutes récentes, équilibre, vue, troubles du sommeil, sédatifs, aménagement du logement.

Une question sur les causes secondaires ferme l'interrogatoire : maladie digestive, maladie thyroïdienne, aménorrhée ancienne, maladie inflammatoire.

L'examen apporte peu au diagnostic et beaucoup à l'évaluation du risque, ce qui n'est pas la même chose et se fait pourtant dans la même consultation.

La taille se mesure, elle ne se demande pas. Une perte par rapport à la taille adulte fait suspecter une ou plusieurs fractures vertébrales passées inaperçues. Le poids se note dans le même mouvement : la maigreur est un facteur de risque en soi.

La silhouette rachidienne s'observe de profil : accentuation de la cyphose dorsale, projection de la tête en avant. Deux mesures simples la quantifient, la distance entre l'occiput et le mur chez un patient adossé, et la distance entre les dernières côtes et la crête iliaque.

⚠️ La percussion des épineuses cherche une douleur exquise, qui n'est pas celle d'une ostéoporose banale et fait chercher une fracture récente ou une autre cause.

L'évaluation du risque de chute se fait sur place : lever d'une chaise sans les mains, marche sur quelques mètres, demi-tour, appui unipodal. Elle prend une minute et vaut mieux qu'une question.

La vue, l'audition et les pieds complètent : ils décident du risque de tomber autant que l'équilibre.

Un examen général cherche ce qui ferait sortir du cadre : altération de l'état général, adénopathie, masse, douleur osseuse localisée ailleurs.

La biologie ne fait pas le diagnostic d'ostéoporose commune : elle sert à éliminer ce qui n'en est pas une. C'est sa seule fonction, et elle est indispensable avant tout traitement.

Le bilan minimal comporte une numération, une vitesse de sédimentation ou une protéine de l'inflammation, un calcium et un phosphate, une créatinine, des phosphatases alcalines, un dosage de vitamine D, et une électrophorèse des protéines sériques selon le contexte. Les compléments dépendent des hypothèses : bilan thyroïdien, recherche d'une maladie cœliaque, dosage des hormones sexuelles, cortisol.

⚠️ Dans une ostéoporose commune, ce bilan est normal. Une anomalie n'est donc jamais un détail : une anémie, une vitesse de sédimentation élevée, une hypercalcémie, une insuffisance rénale, un écart entre des protéines totales élevées et une albumine basse désignent une autre maladie, et cet écart est l'anomalie la moins regardée d'un bilan.

Les phosphatases alcalines montent après une fracture récente et dans certaines atteintes osseuses ; leur normalité n'exclut rien.

Le dosage de vitamine D se prescrit dans ce cadre et non en dépistage systématique.

Les marqueurs du remodelage osseux relèvent du spécialiste et non de la consultation de dépistage.

Chaque résultat se conclut par ce qu'il change : un traitement possible, une cause à chercher, un avis à demander.

Deux examens différents portent ici le nom d'imagerie, et ils ne répondent pas à la même question.

La mesure de densité minérale osseuse quantifie l'os. Elle se lit sur deux sites, rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur, et le résultat s'exprime en écart-types par rapport à une population de référence.

⚠️ Sa première source d'erreur est le rachis lombaire du sujet âgé. L'arthrose interapophysaire, les calcifications de l'aorte en projection et une vertèbre déjà tassée relèvent la valeur mesurée et rendent le site ininterprétable. Une vertèbre déformée s'exclut de la mesure, et lorsque le rachis n'est pas exploitable, la valeur retenue est celle du fémur.

⚠️ Sa seconde limite est plus grave : elle mesure une quantité d'os et ne dit rien de la nature d'une lésion. Une densité peu abaissée n'écarte pas une fracture d'origine maligne.

Les radiographies du rachis répondent à l'autre question : cette vertèbre tassée est-elle bénigne. Plusieurs signes disent que non, et ils se cherchent systématiquement : atteinte ou bombement du mur postérieur, disparition d'un pédicule sur le cliché de face, masse des parties molles paravertébrales, plateaux irréguliers et flous, atteinte de l'arc postérieur.

⚠️ Le niveau compte : les tassements de fragilité prédominent à la charnière dorsolombaire, et un tassement plus haut fait chercher une autre cause.

Sur une structure symétrique, la lecture compare les deux côtés, et ce qui est normal se décrit aussi.

Deux questions se posent, et la seconde est celle qu'on oublie : ce patient a-t-il un os fragile, et cette fragilité est-elle bien une ostéoporose commune.

La première question se tranche sur trois éléments : l'existence d'une fracture de fragilité, la mesure de densité osseuse, et les facteurs de risque. Une fracture de fragilité sévère suffit à elle seule à poser l'indication d'un traitement, quelle que soit la densité mesurée.

⚠️ La seconde question se pose systématiquement, parce que plusieurs maladies donnent des fractures et se traitent autrement. Ce qui doit faire douter : un âge inhabituel, un homme sans cause évidente, une altération de l'état général, une douleur nocturne non calmée par le repos, une fracture sans aucun facteur de risque, une anomalie biologique, ou une imagerie qui ne ressemble pas.

Les causes à envisager se rangent en quatre familles : les hémopathies, les localisations osseuses secondaires, les endocrinopathies, hyperparathyroïdie et hypercorticisme au premier rang, et les maladies digestives responsables de malabsorption.

Les examens se prescrivent pour répondre à l'une de ces deux questions. Devant une suspicion de lésion maligne, ils comportent une électrophorèse des protéines avec immunofixation, une recherche de chaînes légères urinaires, une imagerie en coupes et un bilan d'extension, selon les recommandations en vigueur.

L'absence de tout facteur de risque est un argument, au même titre que la présence d'un signe.

Le dépistage d'une fragilité osseuse n'est pas une urgence, mais il découvre parfois des situations qui n'attendent pas.

⚠️ Une compression médullaire est la première. Elle se craint devant un tassement avec recul du mur postérieur, et se cherche cliniquement : déficit moteur des membres inférieurs, niveau sensitif, troubles sphinctériens, syndrome pyramidal. Ces signes se cherchent à chaque examen d'un tassement, parce qu'ils décident du délai de la suite.

⚠️ Une hypercalcémie est la seconde. Au delà d'un certain niveau, elle donne une déshydratation, des troubles digestifs, une confusion, des troubles du rythme. Elle relève d'une prise en charge immédiate, indépendamment de sa cause.

Une fracture de l'extrémité supérieure du fémur est l'urgence la plus fréquente de ce champ. Sa gravité tient moins à la fracture qu'à ce qui suit : décompensation des comorbidités, perte d'autonomie, complications de décubitus. L'opérer tôt fait partie du traitement.

Ce qui doit alerter en consultation : une douleur rachidienne nouvelle et intense chez un patient à risque, un déficit neurologique même discret, une confusion inexpliquée, l'impossibilité de se lever.

Ce qui ne peut pas attendre se dit explicitement dans le compte rendu et dans la transmission, faute de quoi le rendez-vous suivant sera pris dans trois mois.

Traiter une ostéoporose consiste à diminuer un risque de fracture, et non à corriger un chiffre. Cette phrase décide de qui l'on traite et de la façon dont on en parle.

Qui se traite dépend de trois éléments combinés : l'existence et la sévérité d'une fracture de fragilité, la densité mesurée, et les facteurs de risque. Une fracture vertébrale ou de l'extrémité supérieure du fémur suffit le plus souvent à poser l'indication.

Les apports en calcium et en vitamine D sont un préalable et non un traitement : ils s'assurent d'abord par l'alimentation, et se supplémentent lorsqu'elle ne suffit pas.

Les traitements spécifiques appartiennent à plusieurs classes, dont le choix dépend du type de fracture, de l'âge, de la fonction rénale et des contre-indications. Les molécules, les doses et les durées relèvent des recommandations en vigueur et se prescrivent avec leur surveillance.

⚠️ La prévention des chutes est la moitié du traitement : correction de la vue, révision des traitements sédatifs, activité physique en charge, travail de l'équilibre, aménagement du domicile.

La durée se planifie et se réévalue : un traitement de l'ostéoporose se conduit sur des années, avec une évaluation régulière du bénéfice et du risque.

L'observance est le point faible de ce champ : beaucoup de traitements sont abandonnés dans l'année, faute d'effet perceptible.

Un patient à qui l'on annonce qu'il a les os fragiles répond presque toujours la même chose : c'est l'âge. Défaire cette idée est la première tâche, parce que tout le reste en dépend.

⚠️ Ce qui se dit d'abord : la fragilité osseuse n'est pas une fatalité de l'âge, elle se mesure, elle se prévient et elle se traite. Une fracture déjà survenue en annonce d'autres, et c'est précisément ce qui se joue.

Les apports alimentaires se discutent concrètement : produits laitiers, eaux riches en calcium, et pour ceux qui n'en consomment pas, les autres sources. Compter les apports avec le patient vaut mieux que de recommander une quantité.

L'activité physique en charge, marche comprise, et le travail de l'équilibre se proposent comme un traitement, avec une fréquence et une durée.

⚠️ La prévention des chutes se fait à domicile et en une visite mentale : tapis, éclairage, escalier sans rampe, sol de la salle de bains, chaussage, lunettes à refaire. Ces éléments se changent souvent le soir même, ce qu'aucun médicament ne permet.

Le tabac et l'alcool s'abordent comme ailleurs.

L'observance se prépare dès la prescription : dire qu'aucun effet ne sera ressenti, dire combien de temps, et prévoir la question qui viendra.

Un objectif unique, choisi avec le patient et daté, produit davantage que six conseils.

La fracture de fragilité est le type même de l'information qui se perd entre deux professionnels, et c'est ce qui explique qu'elle soit si souvent manquée.

⚠️ Le chirurgien ou l'urgentiste qui traite la fracture ne traite pas l'os. Le patient repart consolidé et non exploré. La transmission qui manque est celle qui dit que cette fracture était une fracture de fragilité, et qu'un bilan doit suivre. Des filières organisées existent pour cela dans certains établissements.

Au radiologue se transmet la question posée, pas seulement la région. Demander « radiographies du rachis dorsal » n'obtient pas la même lecture que « recherche de tassement, préciser mur postérieur, pédicules et parties molles ».

Au centre de densitométrie se transmettent les antécédents de fracture et de chirurgie du rachis, qui décident des sites exploitables.

Au médecin traitant revient le suivi : renouvellement, surveillance, et repérage d'une nouvelle fracture.

Au kinésithérapeute se transmet un objectif, équilibre et renforcement, plutôt qu'un nombre de séances.

Une transmission utile tient dans un ordre fixe : qui est le patient, ce qui a changé, ce qui a été fait, ce qui reste à faire et par qui, et ce qui doit alerter. Un délai qui compte s'écrit en toutes lettres.