Dépistage et prévention ostéoporose

Personne ne consulte pour son os, et l'interrogatoire se conduit donc à l'occasion d'autre chose. Ce qui le rend efficace est d'aller chercher des faits que la personne ne juge pas dignes d'être rapportés. Les facteurs de risque se demandent ainsi un par un, de l'âge de la ménopause aux apports laitiers, parce qu'aucun n'est rapporté seul.

La première question porte sur les fractures passées, et sur les circonstances de chacune. Une fracture survenue lors d'une chute de sa hauteur, sans malaise ni obstacle, est une fracture de fragilité, quel que soit le siège, et c'est le seul signal disponible. La personne dira qu'elle est tombée bêtement : c'est exactement la réponse qui compte, et l'erreur est de l'entendre comme une explication.

Les fractures vertébrales ne se rapportent pas comme des fractures. Souvent silencieuses, elles se cherchent par une perte de taille, par des douleurs dorsales qui ont duré des semaines, par un changement de silhouette ou de tombé des vêtements. La question se pose en termes concrets : « Avez-vous perdu des centimètres, ou vos vêtements tombent-ils différemment ? »

L'ordonnance fait partie de l'interrogatoire. Une corticothérapie orale prolongée, y compris sous forme de cures répétées, expose à une perte osseuse et justifie une évaluation du risque fracturaire : elle se cherche dans l'ordonnance, cures courtes comprises. S'y ajoutent l'hormonothérapie de certains cancers et les antiépileptiques inducteurs.

L'histoire gynécologique compte : une ménopause précoce ou une insuffisance ovarienne prématurée augmentent le risque de fracture et font évaluer la densité osseuse. Les causes secondaires se demandent dans le même mouvement : maladie digestive, maladie thyroïdienne, aménorrhée ancienne, maladie inflammatoire. Le risque de chute, lui, se demande à part du risque osseux : chutes récentes, équilibre, vue, traitements sédatifs, logement.

L'examen apporte peu au diagnostic et beaucoup à l'évaluation du risque, ce qui n'est pas la même chose et se fait pourtant dans la même consultation. Il cherche aussi ce qui ferait sortir du cadre d'une fragilité commune : une altération de l'état général, une adénopathie, une masse.

La taille se mesure, elle ne se demande pas. Comparée à la taille adulte, une perte fait suspecter une ou plusieurs fractures vertébrales passées inaperçues. Le poids se note dans le même mouvement, la maigreur étant un facteur de risque en elle-même.

La silhouette rachidienne s'observe de profil : accentuation de la cyphose dorsale, tête projetée en avant. La percussion des épineuses cherche une douleur exquise, qui n'appartient pas à une ostéoporose banale et fait chercher une fracture récente ou une autre cause ; elle se fait et se commente.

L'équilibre s'évalue sur place, en quelques gestes, plutôt que de se demander : lever d'une chaise sans les mains, marche sur quelques mètres, demi-tour, appui unipodal. Un appui unipodal tenu 5 secondes ou moins signale une faiblesse motrice, et un temps de relever et de marche allongé signale un trouble de la marche et de l'équilibre. Le résultat s'énonce.

Devant des chutes répétées, peu d'examens complémentaires sont utiles : l'évaluation clinique prime sur l'imagerie, et c'est cet examen qui décide. La vue, l'audition et les pieds le complètent, parce qu'ils pèsent sur le risque de tomber autant que l'équilibre.

2 examens portent ici le nom d'imagerie, et ils ne répondent pas à la même question. La densitométrie quantifie l'os ; les radiographies disent si une vertèbre tassée est bénigne.

Le seuil qui décide est écrit : l'ostéoporose densitométrique se définit par une densité minérale osseuse inférieure ou égale à -2,5 écarts-types par rapport à la moyenne des adultes jeunes, et l'ostéopénie se situe entre -1 et -2,5. La mesure se fait sur 2 sites, le rachis lombaire et l'extrémité supérieure du fémur, et les 2 se lisent, avec les remarques du manipulateur, avant le chiffre.

La première source d'erreur est le rachis lombaire de la personne âgée. L'arthrose interapophysaire, les calcifications aortiques en projection et une vertèbre déjà tassée relèvent la valeur mesurée. Une vertèbre tassée, arthrosique ou opérée s'exclut du calcul, et quand le rachis n'est pas exploitable, c'est la valeur fémorale qui est retenue : les vertèbres écartées se nomment, et la valeur retenue se justifie à voix haute.

La seconde limite est plus grave : la densitométrie mesure une quantité d'os et ne renseigne pas sur la nature d'une lésion. Conclure « ostéopénie, donc tassement bénin » enchaîne 2 erreurs, une mesure faussée par l'arthrose et une conclusion que la mesure ne permet pas.

Le centre de densitométrie reçoit les antécédents de fracture et de chirurgie du rachis. Ce sont eux qui décident des sites exploitables, et donc de la valeur retenue.

Les radiographies répondent à l'autre question : ce tassement est-il une fracture de fragilité. Les signes qui la tranchent se cherchent un par un, et se disent l'un après l'autre.

Le niveau oriente à lui seul. Les tassements de fragilité prédominent à la charnière dorsolombaire, et un tassement situé plus haut fait chercher une autre cause : le niveau se situe et se commente, et celui qui ne ressemble pas à une fragilité se signale.

Ce qui est normal se décrit au même titre que ce qui ne l'est pas. La hauteur et les plateaux des autres vertèbres, les parties molles libres : une lecture qui ne dit que l'anomalie laisse le lecteur suivant sans réponse.

La demande d'imagerie porte la question cherchée, et pas seulement la région. « Radiographies du rachis dorsal » n'obtient pas la même lecture que « recherche de tassement, préciser mur postérieur, pédicules et parties molles ».

2 questions se posent, et la seconde est celle qu'on oublie : cette personne a-t-elle un os fragile, et cette fragilité est-elle bien une ostéoporose commune. La seconde se pose dans chaque cas, à voix haute, parce que plusieurs maladies donnent des fractures et se traitent autrement.

Ce qui doit faire douter se nomme : un âge inhabituel, un homme sans cause évidente, une altération de l'état général, une douleur nocturne que le repos ne calme pas, une anomalie biologique, une imagerie qui ne ressemble pas. L'absence de tout facteur de risque est un argument au même titre que la présence d'un signe : une fracture de fragilité chez quelqu'un qui n'a aucune raison d'en avoir une demande une explication.

La biologie ne fait pas le diagnostic d'ostéoporose commune, et son objectif s'énonce ainsi : « Ce bilan ne prouvera pas l'ostéoporose : il sert à écarter ce qui n'en est pas une. » Dans une ostéoporose commune, ce bilan est normal, et une anomalie désigne une autre maladie : une anémie, une vitesse de sédimentation élevée, une hypercalcémie, une insuffisance rénale, un écart entre des protéines totales élevées et une albumine basse. Ce dernier écart est l'anomalie la moins regardée d'un bilan, et c'est souvent la seule.

4 familles de causes se rangent derrière ces anomalies, et elles se cherchent avant de traiter : les hémopathies, les localisations osseuses secondaires, les endocrinopathies, avec l'hyperparathyroïdie et l'hypercorticisme au premier rang, et les maladies digestives responsables de malabsorption. Une anomalie relevée se rattache à une hypothèse, et les explorations se prescrivent selon cette hypothèse, pas en bloc.

Le dosage de vitamine D se prescrit dans ce cadre, et un déficit se corrige avant l'introduction d'un traitement spécifique. Les marqueurs du remodelage osseux relèvent du spécialiste et non de la consultation de dépistage.

Le dépistage d'une fragilité osseuse n'est pas une urgence, mais il découvre des situations qui n'attendent pas. La compression médullaire est la première : elle se craint devant un tassement avec recul du mur postérieur, et se cherche cliniquement par un déficit moteur des membres inférieurs, un niveau sensitif, des troubles sphinctériens, un syndrome pyramidal. Chez une personne porteuse d'un tassement, ces signes imposent un avis immédiat, et l'examen neurologique des membres inférieurs se fait devant chaque tassement, parce qu'il décide du délai de tout ce qui suit.

L'hypercalcémie est la seconde. Symptomatique, avec déshydratation, troubles digestifs, confusion ou troubles du rythme, elle relève d'une prise en charge immédiate, quelle que soit sa cause, et elle oriente en même temps vers une fragilité qui n'est pas commune. Une calcémie se demande devant une confusion, une constipation ou une déshydratation inexpliquées.

La fracture de l'extrémité supérieure du fémur est l'urgence la plus fréquente de ce champ. Sa gravité tient moins à la fracture qu'à ce qui suit : décompensation des maladies associées, perte d'autonomie, complications de décubitus.

Ce qui ne peut pas attendre s'écrit, avec son délai. Un compte rendu qui ne dit pas le délai fait prendre le rendez-vous suivant dans plusieurs mois, et la transmission orale ne survit pas au secrétariat : le caractère urgent s'énonce, il ne se laisse pas à l'interprétation. Quand une lésion maligne est suspectée, l'annonce qui en découlerait sort du périmètre du deuxième cycle, et ce qui se dit alors à la personne est qu'il manque des examens.

Traiter une ostéoporose consiste à réduire un risque de fracture, non à corriger un chiffre. Cette phrase décide de qui l'on traite et de la façon dont on en parle : une personne à qui l'on annonce qu'on va « remonter sa densité » abandonnera le traitement le jour où le chiffre ne bougera pas.

L'indication combine 3 éléments : l'existence et la sévérité d'une fracture de fragilité, la densité mesurée, les facteurs de risque. La sévérité n'est pas une appréciation, et elle s'énonce avant la décision : les fractures de l'extrémité supérieure du fémur, les fractures vertébrales, de l'humérus proximal, du bassin, du fémur distal, du tibia proximal et la fracture simultanée de 3 côtes sont sévères, et elles posent l'indication quelle que soit la densité. Devant une fracture non sévère, c'est la densité mesurée et les facteurs de risque associés qui décident.

Ce qui précède le traitement spécifique n'est pas facultatif : corriger les apports en calcium et en vitamine D, écarter une cause secondaire. Ces apports s'assurent d'abord par l'alimentation et se supplémentent quand elle ne suffit pas ; ils sont un préalable au traitement, non le traitement. Un traitement spécifique prescrit sans le bilan qui écarte une autre cause, ou sur un déficit non corrigé, n'atteint pas son but.

Le choix de la classe dépend du type de fracture, de l'âge, de la fonction rénale et des contre-indications, et le traitement se conduit sur plusieurs années, avec une durée prévue et une réévaluation datée dès la prescription : « le traitement se conduit sur des années, et nous referons le point à une date fixée dès maintenant ». Chez la femme ménopausée, le traitement hormonal de la ménopause a un effet préventif sur la perte osseuse, et son indication se pèse avec ses risques propres. La prévention des chutes fait partie du traitement : elle s'organise, elle ne se délègue pas à une intention.

La fracture de fragilité est le type même de l'information qui se perd entre 2 professionnels. Celui qui traite la fracture ne traite pas l'os, et la personne repart consolidée et non explorée : une fracture de fragilité traitée en orthopédie n'entraîne pas d'exploration osseuse si personne ne la nomme comme telle dans la transmission. Ce qui doit s'écrire est que cette fracture était une fracture de fragilité et qu'un bilan doit suivre ; des filières organisées existent pour cela dans certains établissements.

Au kinésithérapeute se transmet un objectif, équilibre et renforcement, plutôt qu'un nombre de séances. Au médecin traitant revient le suivi : renouvellement, surveillance, repérage d'une nouvelle fracture.

« C'est l'âge » est la première idée à défaire, parce que ce que la personne croit de sa fragilité osseuse commande tout le reste. La fragilité osseuse se mesure, se prévient et se traite ; une fracture déjà survenue en annonce d'autres, et c'est l'argument le plus concret dont on dispose.

Les apports alimentaires se comptent, ils ne se recommandent pas. Produits laitiers, eaux riches en calcium, autres sources pour ceux qui n'en consomment pas : compter avec la personne ce qu'elle prend réellement transforme un conseil en constat.

La prévention des chutes compte autant que le médicament. Après 65 ans, au moins 2 chutes au cours d'une période de 12 mois définissent des chutes répétées, qui justifient une évaluation dédiée ; l'association de plus de 3 facteurs de risque de chute, une augmentation récente de leur fréquence et l'isolement social comptent parmi les signes de gravité qui font agir. L'activité physique en charge et le travail de l'équilibre font partie de la prise en charge, au même titre que la correction des apports.

Le domicile se passe en revue pièce par pièce. Il se corrige le soir même, ce qu'aucune ordonnance ne permet : un tapis qui glisse, un escalier sans rampe, un couloir mal éclairé, un sol de salle de bains, un chaussage inadapté, des lunettes à refaire.

L'observance se prépare au moment de la prescription. Dire d'avance qu'aucun effet ne sera ressenti, dire pour combien de temps, et convenir d'un seul objectif, choisi avec la personne et daté, qui conclut la consultation. 6 conseils donnés ensemble en fin de consultation n'en font appliquer aucun.