Patient à risque suicidaire

L'entretien qui compte est celui d'une consultation ordinaire, où rien n'alerte. La demande porte sur le sommeil, sur la fatigue, sur un certificat : une personne à risque consulte le plus souvent pour autre chose. Ce qui se joue derrière ne sortira que si quelqu'un le demande.

Ce qui se cherche d'abord est ce qui a changé récemment, par une question ouverte : une perte d'emploi, une séparation, un deuil, une maladie, un isolement, des dettes ou d'autres difficultés financières, un conflit. La réponse vient avec un temps de retard, qu'il faut accepter de laisser passer.

Ce qui se cherche ensuite est l'état thymique, et surtout la façon dont la personne voit l'avenir. Le désespoir est un facteur de risque majeur de passage à l'acte, et il ne se recueille pas autrement qu'en le demandant. Cette question de l'avenir se pose avant celle des idées suicidaires.

Puis la question se pose explicitement, avec le mot, calmement, après avoir exploré la tristesse. La poser n'induit pas le passage à l'acte, et beaucoup de personnes répondent que personne ne la leur avait posée. Une formulation qui appelle une réponse négative l'obtient : « vous n'avez pas d'idées noires, quand même ? » ne fait rien apprendre.

Ce qui se précise ensuite : depuis quand les idées sont là, à quelle fréquence elles reviennent, et si un projet existe. La question se dit simplement : « Depuis quand ces idées sont-elles là, et reviennent-elles souvent dans la journée ? » Savoir qu'un projet existe suffit à la décision : en demander les modalités n'ajoute rien et abîme la relation, et aucun détail de moyen ne se sollicite.

Les antécédents se recherchent dans chaque entretien. Un antécédent personnel de tentative de suicide est le facteur de risque de récidive le plus fort ; un suicide dans l'entourage, la consommation d'alcool et celle d'autres substances se demandent aussi.

Ce qui se demande enfin est ce qui retient la personne aujourd'hui. C'est la question que l'on oublie le plus souvent, et elle donne le point d'appui de tout ce qui suivra. Elle se pose avant la fin de l'entretien.

L'examen d'une personne en souffrance psychique commence avant qu'elle ne parle, et il se documente comme n'importe quel autre. S'observent la tenue et son soin, la mimique, le regard, le débit et le volume de la voix, la lenteur des gestes et des réponses ou, à l'inverse, l'agitation, et la capacité à rester en contact. Le ralentissement, la mimique et le contact se décrivent dans l'observation.

Le contenu de la pensée s'explore par les mots employés : culpabilité, sentiment d'inutilité, sentiment d'être un poids pour les autres, idées de ruine ou d'indignité. Ce sont des signes cliniques au même titre qu'un souffle cardiaque, et ils se notent comme tels. Les mots de la personne se citent entre guillemets plutôt que de se résumer : une citation permet au suivant de comparer, un résumé non.

Un examen somatique reste nécessaire, proposé et expliqué avant d'être fait. Il cherche des signes d'imprégnation alcoolique ou d'usage de substances, des traces de blessures récentes, un amaigrissement. Il évite aussi de manquer une cause organique : un changement d'humeur récent et inhabituel, en particulier chez une personne âgée ou devant un tableau atypique, fait chercher cette cause avant d'être attribué au moral.

Chez l'adolescent, l'examen cherche ce qui ne se dit pas : scarifications, ecchymoses, retentissement scolaire. Aucun examen complémentaire ne mesure le risque suicidaire, ne le confirme ni ne l'écarte ; ceux qui sont parfois nécessaires relèvent du bilan d'une intoxication ou d'une cause organique, et une imagerie cérébrale ne se discute que devant un tableau atypique qui fait suspecter une telle cause.

2 questions distinctes se posent, et les confondre fait perdre l'une des 2 : quel est le niveau de risque maintenant, et quel trouble le sous-tend. La première s'organise en 3 dimensions, qui se nomment et se renseignent séparément : le risque propre à la personne, l'urgence du processus suicidaire, et la dangerosité liée à l'accès aux moyens.

Ces 3 dimensions se combinent, et c'est leur combinaison qui décide. Un scénario construit avec un accès immédiat aux moyens change la conduite, même chez une personne sans antécédent psychiatrique, et c'est ce que l'appréciation globale doit faire ressortir. Le niveau retenu se situe sur les 3 dimensions et se dit à voix haute. Ce niveau décrit un moment, et non une personne : il se réévalue à chaque contact.

Le trouble sous-jacent se cherche ensuite, et se nomme : épisode dépressif caractérisé au premier rang, trouble bipolaire, trouble de l'usage de l'alcool, trouble psychotique, trouble de la personnalité, deuil compliqué. Tant qu'il n'est pas traité, il entretient le risque.

Les situations trompeuses existent : une amélioration rapide après une période sombre, une personne devenue sereine qui organise ses affaires, un adolescent dont les résultats chutent sans explication. Une amélioration rapide et inexpliquée après une période dépressive doit faire craindre une décision prise plutôt qu'une guérison, et elle se relève comme un signe, non comme une amélioration.

Une crise suicidaire est une urgence lorsqu'un passage à l'acte est possible dans les heures ou les jours qui viennent, et cette appréciation revient au clinicien qui conduit l'entretien. Certains éléments imposent une prise en charge immédiate.

Ce qui se fait alors : la personne n'est pas laissée seule le temps que l'évaluation s'organise, et cela se dit. L'urgence s'énonce avec son délai, l'évaluation spécialisée s'organise sans délai, et l'orientation se fait vers un lieu où cette évaluation est possible le jour même. Un scénario construit, une décision prise, un accès immédiat aux moyens ou une angoisse majeure imposent cette évaluation le jour même.

Si un geste vient d'être commis, la prise en charge somatique passe d'abord et n'attend pas l'avis psychiatrique. L'évaluation psychiatrique suit, et aucune sortie n'a lieu sans elle, quelle que soit la gravité somatique apparente.

L'entourage présent est associé, avec l'accord de la personne chaque fois que c'est possible : il peut rester auprès d'elle, et il est informé de ce qui doit alerter. Quand la personne refuse toute prise en charge alors que le risque est majeur, l'adhésion se cherche d'abord ; ce qui relève d'un cadre de soins sans consentement se décide avec l'équipe spécialisée, et n'exclut pas d'expliquer ce qui se passe.

Ce qui protège tient à ce qui s'organise avant que la personne ne reparte, non à ce qui se prescrit pour dans plusieurs semaines. Une consultation spécialisée obtenue à distance ne répond pas à une crise en cours : le délai réel de l'évaluation spécialisée s'énonce et se confronte à l'urgence appréciée, et le savoir évite de croire qu'on a agi.

La réduction de l'accès aux moyens est la mesure de prévention dont l'effet est le mieux établi. Elle se propose concrètement, et non par une simple évocation, à la personne et à son entourage, et se met en place avec leur accord. Elle porte sur ce qui peut être retiré dès aujourd'hui, et ne suppose pas de discuter des modalités envisagées.

La prescription est le moment où l'on se trompe. Une personne à risque ne repart pas avec un conditionnement qu'elle pourrait utiliser : la quantité délivrée de tout médicament prescrit se limite et se dit, et le conditionnement peut être confié à un proche. Satisfaire la demande initiale pour ne pas laisser repartir les mains vides transforme la seule porte trouvée pour venir en moyen disponible.

Le trouble sous-jacent se traite, l'épisode dépressif caractérisé au premier rang : non traité, il entretient le risque, et l'alcool est au premier rang de ce qui l'aggrave. Orienter n'est pas traiter, et l'orientation seule laisse le risque en place.

Le lien se maintient par un rendez-vous rapproché, une réévaluation datée et les dispositifs de recontact après une crise. Un numéro joignable ne protège la personne que si elle le connaît : il se remet en main propre, et elle le note.

Le consentement encadre tout cela : aucun acte médical ni aucun traitement ne se pratique sans le consentement libre et éclairé de la personne, qui peut le retirer à tout moment. Quand le risque est majeur et que la personne refuse, l'adhésion se cherche d'abord, et la procédure relève de l'évaluation spécialisée.

La prévention repose sur peu de mesures, et ce ne sont pas celles auxquelles on pense en premier. La première est la réduction de l'accès aux moyens, à l'échelle d'une personne comme à celle d'une population, discutée concrètement avec la personne et son entourage sans évoquer de modalités. La seconde est le maintien du lien après une crise : les dispositifs de recontact, les appels ou messages programmés dans les semaines qui suivent et un rendez-vous rapproché tiennent la période où le risque persiste, et y inscrire quelqu'un, avec son accord, prend quelques minutes.

Ce qui se dit à la personne compte : que ce qu'elle traverse se traite, que la souffrance actuelle n'est pas définitive, et qu'elle a bien fait d'en parler. Le dire fait partie de la prise en charge, et non de la politesse : ces phrases sont ce qui fait revenir quelqu'un. Le numéro joignable se remet en main propre plutôt que de se citer, et l'on vérifie qu'il est noté : « Voici un numéro joignable à toute heure : notez-le maintenant dans votre téléphone. »

L'entourage a besoin d'informations précises, données avec l'accord de la personne : ce qui doit alerter, quoi faire, qui appeler. Il a aussi besoin d'entendre que parler du suicide avec une personne qui y pense n'induit pas le passage à l'acte, et l'idée qu'en parler serait dangereux se défait explicitement devant lui. Un proche qui n'ose pas poser la question est aussi démuni qu'un soignant qui ne la pose pas.

Ce qui ne se fait pas : minimiser, promettre à sa place, ou faire jurer. Une promesse arrachée ne protège personne et ferme la porte du prochain appel.

Une orientation qui ne transmet rien oblige le suivant à tout reprendre, et la personne à tout redire à un inconnu, ce que beaucoup ne referont pas. Adresser sans appeler ni écrire conduit précisément là.

Un appel préalable au service ou au centre qui recevra la personne transforme une orientation en rendez-vous, et évite qu'elle disparaisse entre les 2. Cet appel se passe avant qu'elle n'y aille, ou son absence se justifie.

Ce qui s'écrit est le même contenu, daté : ce qui a été trouvé, ce qui a été décidé, avec qui et à quelle heure, avec les mots de la personne lorsqu'ils sont importants. Une évaluation non tracée dans le dossier n'existe pas pour le professionnel qui prendra la suite, et une citation permet de comparer.

Vis-à-vis de l'entourage, 2 principes tiennent ensemble. Les informations ne se partagent entre professionnels que dans la limite de ce que la prise en charge exige, chacun recevant ce qui lui revient et rien de plus, et la protection d'une personne en danger peut justifier d'informer un proche. L'accord se cherche d'abord : il est le plus souvent obtenu quand il est demandé, et sa recherche fait partie du soin.

Au médecin traitant revient le suivi et le repérage d'une aggravation. Il connaît souvent l'histoire longue, et il est informé avec l'accord de la personne.