Patient à risque suicidaire

La majorité des personnes qui se suicident ont vu un médecin dans les semaines précédentes, et presque jamais pour ce motif. L'entretien qui compte est donc celui d'une consultation ordinaire, où rien n'alerte.

Ce qui se cherche d'abord est ce qui a changé : perte d'emploi, séparation, deuil, maladie, isolement, difficultés financières, conflit. Ces événements se demandent par une question ouverte, et la réponse vient avec un temps de retard.

Ce qui se cherche ensuite est l'état thymique : tristesse, perte d'intérêt pour ce qui plaisait, troubles du sommeil, appétit, ralentissement, culpabilité, et surtout la façon dont la personne voit l'avenir. Le désespoir est un facteur de risque majeur et il ne se recueille que si on le demande.

⚠️ Puis la question se pose, explicitement, avec le mot. « Avez-vous des idées de suicide », « avez-vous pensé à mettre fin à vos jours ». Poser cette question ne provoque rien : elle soulage, et beaucoup de patients répondent que personne ne la leur avait jamais posée. Une formulation qui appelle « non » obtient « non ».

Ce qui se précise ensuite : depuis quand, à quelle fréquence, l'existence d'un projet, une tentative antérieure, un suicide dans l'entourage ou la famille, la consommation d'alcool ou d'autres substances.

⚠️ Ce qui se demande enfin est ce qui retient, et cette question est presque toujours oubliée. Elle donne le point d'appui de tout ce qui suivra.

L'examen d'un patient en souffrance psychique commence avant qu'il ne parle, et il se documente comme n'importe quel autre.

Ce qui s'observe : la tenue et son soin, la mimique, le regard, le débit et le volume de la voix, la lenteur des gestes et des réponses, l'agitation à l'inverse, la capacité à rester en contact.

Le contenu de la pensée s'explore par les mots employés : culpabilité, sentiment d'inutilité, sentiment d'être un poids pour les autres, idées de ruine ou d'indignité. Ces contenus sont des signes cliniques au même titre qu'un souffle cardiaque, et ils se notent comme tels.

⚠️ Un examen somatique reste nécessaire : il cherche des signes d'imprégnation alcoolique ou d'usage de substances, des traces de blessures récentes, un amaigrissement, et il permet de ne pas manquer une cause organique à un changement d'humeur récent, en particulier chez un sujet âgé ou devant un tableau atypique.

Chez l'adolescent, l'examen cherche aussi ce qui ne se dit pas : scarifications, ecchymoses, retentissement scolaire.

Ce qui se documente est ce qui a été observé, avec les mots du patient entre guillemets lorsqu'ils sont importants. Une citation vaut mieux qu'un résumé : elle permet au suivant de comparer.

Deux questions distinctes se posent, et les confondre fait perdre l'une des deux : quel est le niveau de risque maintenant, et quel trouble le sous-tend.

⚠️ L'évaluation du risque s'organise en trois dimensions. Le risque rassemble ce qui rend cette personne plus exposée que la moyenne : antécédent personnel de tentative, antécédent familial de suicide, trouble psychiatrique, usage de substances, isolement, événement de vie récent, douleur chronique, âge et sexe. L'urgence décrit où en est le processus : idées vagues, idées fréquentes, scénario construit, décision prise. La dangerosité décrit l'accès aux moyens, et se réduit sans en discuter les modalités.

Ces trois dimensions se combinent : un projet construit avec un accès immédiat change la conduite même chez quelqu'un sans antécédent.

Le trouble sous-jacent se cherche ensuite : épisode dépressif caractérisé au premier rang, trouble bipolaire, trouble de l'usage de l'alcool, trouble psychotique, trouble de la personnalité, trouble anxieux, deuil compliqué. Un trouble non traité entretient le risque, et l'orientation seule ne suffit pas.

⚠️ Les situations trompeuses existent : une amélioration apparente et rapide après une période sombre, un patient qui devient serein et organise ses affaires, un adolescent dont les résultats chutent sans explication. Un apaisement inexpliqué n'est pas une bonne nouvelle tant qu'il n'est pas compris.

Le risque se réévalue : il décrit un moment, pas une personne.

Une crise suicidaire est une urgence lorsqu'un passage à l'acte est possible dans les heures ou les jours qui viennent, et cette appréciation revient au clinicien qui a l'entretien devant lui.

⚠️ Ce qui impose une prise en charge immédiate : un scénario construit, une décision prise, un accès immédiat aux moyens, un acte déjà commencé, une agitation ou une angoisse majeure, l'absence de tout facteur de protection, l'impossibilité de garantir la sécurité jusqu'au lendemain.

Ce qui se fait alors : le patient n'est pas laissé seul, l'évaluation spécialisée est organisée sans délai, et l'orientation se fait vers un lieu où cette évaluation est possible le jour même.

⚠️ Si un acte vient d'être commis, la prise en charge est d'abord somatique et n'attend pas l'avis psychiatrique. L'évaluation psychiatrique suit, systématiquement, et aucun patient ne sort après un tel geste sans avoir été évalué.

Si le patient refuse toute prise en charge alors que le risque est majeur, un cadre légal existe qui permet des soins sans consentement. Ses conditions et ses modalités relèvent des textes en vigueur. Ce recours est un dernier recours, il se prépare en cherchant d'abord l'adhésion, et il n'exclut jamais d'expliquer ce qui se passe.

L'entourage présent est associé, avec l'accord du patient chaque fois que c'est possible, et informé de ce qui doit alerter.

Ce qui protège une personne à risque tient à ce qui s'organise avant qu'elle ne reparte, et non à ce qui se prescrit pour dans trois semaines.

Le premier temps est l'orientation : une évaluation spécialisée, dont le délai dépend du niveau d'urgence apprécié. Une consultation obtenue dans plusieurs semaines ne répond pas à une crise en cours, et le savoir évite de croire qu'on a agi.

⚠️ Le deuxième temps est la réduction de l'accès aux moyens. Elle se propose au patient et à son entourage, elle se fait avec leur accord, et elle ne suppose jamais de discuter des modalités envisagées. C'est l'une des rares mesures dont l'effet est établi.

⚠️ Le troisième temps est la prescription, et c'est là qu'on se trompe. Un patient à risque ne repart pas avec un conditionnement qu'il pourrait utiliser. Ce qui est nécessaire se délivre en quantité limitée, éventuellement confié à un proche. Une ordonnance rédigée par réflexe peut devenir le moyen que l'on cherchait à écarter.

Le quatrième temps est le traitement du trouble sous-jacent et de ce qui l'aggrave, l'alcool en particulier. Les modalités relèvent de l'évaluation spécialisée.

Le cinquième temps est le maintien du lien : dispositifs de recontact après une crise, numéro joignable en permanence remis en main propre, rendez-vous rapproché fixé. Ce que le patient ignore ne le protège pas.

Ce qui s'écrit : ce qui a été trouvé, ce qui a été décidé, avec qui et à quelle heure.

La prévention du suicide repose sur peu de mesures dont l'effet est établi, et elles sont rarement celles auxquelles on pense en premier.

⚠️ La réduction de l'accès aux moyens est la première, à l'échelle d'une personne comme à celle d'une population. Elle se discute concrètement avec le patient et son entourage, et elle ne suppose jamais d'évoquer des modalités.

⚠️ Le maintien du lien après une crise est la seconde. Les dispositifs de recontact, appels ou messages programmés dans les semaines qui suivent, réduisent la récidive. Y inscrire un patient, avec son accord, prend quelques minutes.

L'entourage s'informe : ce qui doit alerter, quoi faire, qui appeler, et le fait que parler du sujet ne provoque rien. Un proche qui n'ose pas poser la question est aussi démuni qu'un soignant qui ne la pose pas.

Le repérage se fait où les personnes se trouvent : médecine générale, médecine du travail, milieu scolaire et universitaire, services d'urgence. La formation des professionnels de première ligne est une mesure de prévention à part entière.

Ce qui se dit à la personne : que ce qu'elle traverse se traite, que la souffrance actuelle n'est pas définitive, et qu'elle a bien fait d'en parler. Ces phrases ne sont pas des politesses : elles sont ce qui fait revenir quelqu'un.

Ce qui ne se fait pas : minimiser, promettre, ou faire jurer.

Une orientation qui ne transmet rien oblige le suivant à tout reprendre, et le patient à tout redire, ce que beaucoup ne feront pas deux fois.

⚠️ Ce qui se transmet lors de l'appel : qui est le patient, ce qui a été trouvé, où en est le processus, l'accès aux moyens, les facteurs de protection, ce qui a déjà été organisé, et le délai souhaité. Un appel préalable transforme une orientation en rendez-vous, et évite qu'un patient adressé disparaisse entre les deux.

Ce qui s'écrit est le même contenu, daté, avec les mots du patient lorsqu'ils sont importants. Une évaluation non tracée n'a pas eu lieu pour celui qui prendra la suite.

Au médecin traitant revient le suivi et le repérage d'une aggravation. Il est informé, avec l'accord du patient, et il est souvent celui qui connaît l'histoire longue.

⚠️ Vis-à-vis de l'entourage, deux principes se tiennent ensemble : le secret professionnel s'applique, et la protection d'une personne en danger peut justifier d'informer un proche. L'accord du patient se cherche d'abord, il est le plus souvent obtenu quand il est demandé, et sa recherche fait partie du soin.

Aux professionnels non médicaux concernés, infirmier, psychologue, service social, se transmet ce qui les concerne et rien d'autre.

Une transmission utile tient dans un ordre fixe : qui, ce qui a été trouvé, ce qui a été fait, ce qui reste à faire et par qui, ce qui doit alerter.