Prévention chez un malade contagieux

Ce qu'il faut établir n'est pas seulement le diagnostic, c'est la période pendant laquelle la personne a été contagieuse, et qui l'a approchée. Cette période se date sur le début des signes, et non sur la date du diagnostic : la contagiosité précède souvent la reconnaissance de plusieurs semaines.

L'histoire de la lésion ou du symptôme fait rechercher les traitements déjà appliqués, notamment un traitement local anti-inflammatoire. Un tel traitement peut transformer une forme banale en forme très contagieuse.

Les lieux de vie et les personnes se recensent : la chambre partagée, les activités collectives, les repas, les soins de nursing, les intervenants extérieurs et les visiteurs réguliers. Parmi ces contacts se recherchent les personnes fragiles, immunodéprimées, enceintes, très jeunes ou très âgées, qui relèvent d'une conduite distincte.

Au personnel se demande ce qu'il ne dit pas spontanément : des symptômes chez les soignants, leur ancienneté, et la poursuite du travail malgré eux. Se demandent enfin les mesures déjà prises, par qui, et ce qui a déjà été dit à qui, qui font partie du recueil.

L'examen sert ici à mesurer la contagiosité, et à trouver les cas qu'on n'a pas cherchés. Sur la peau s'examinent la localisation des lésions, leur étendue, leur aspect, la présence de croûtes ou d'une hyperkératose, et l'atteinte des espaces entre les doigts, des poignets et des plis.

Chez la personne âgée ou dépendante, l'examen va jusqu'au dos, au cuir chevelu, aux ongles et aux zones habituellement couvertes. C'est là que les formes profuses passent inaperçues.

Devant une diarrhée se cherchent des signes de déshydratation, une distension de l'abdomen, une douleur, une fièvre et des signes de gravité. Ces signes changent la prise en charge, et non seulement l'isolement.

Les contacts s'examinent aussi, sur les mêmes zones, chez toutes les personnes désignées comme contacts et pas seulement chez celles qui se plaignent. Une description écrite et datée des lésions se note : elle servira à juger de l'évolution et à définir un nouveau cas.

Dans le service s'observent la présence de matériel dédié, l'état des points d'eau et l'accessibilité des protections. Ces éléments font partie de ce qu'on regarde.

Les examens servent ici à confirmer un mécanisme de transmission, pas seulement un diagnostic. Certaines maladies contagieuses se confirment par un prélèvement, d'autres restent cliniques, et l'absence de confirmation ne dispense pas des mesures quand la clinique est évocatrice.

Ce qui compte pour la conduite collective : le mode de transmission, la durée de contagiosité, la résistance de l'agent dans l'environnement et sa sensibilité aux produits utilisés. C'est cette résistance qui commande le choix des produits.

Au laboratoire se demandent le résultat, mais aussi le délai de rendu, la nécessité d'un prélèvement de contrôle et la conduite en attendant. On n'attend pas un résultat pour isoler, ni pour mettre en place les mesures.

Ce qui ne se prescrit pas : un dépistage de toutes les personnes d'une collectivité, quand la conduite ne dépend pas du résultat individuel. Les contrôles après traitement ne sont pas utiles dans chaque cas, et leur positivité peut persister sans signifier un échec.

Se documentent la date de chaque prélèvement et la date de mise en place des mesures. Ce sont les 2 repères qui serviront à juger l'épisode.

Une mesure collective ne vaut que si elle est complète et simultanée. Ce qui commande tout est le mode de transmission, contact, gouttelettes, air ou plusieurs à la fois, et le type de précautions qui en découle. Se définit ensuite le périmètre des personnes concernées : résidents ou patients, personnel, intervenants extérieurs, familles, personnes symptomatiques ou non.

Le traitement d'un épisode collectif échoue quand on l'échelonne. Traiter les uns après les autres reconstitue la contamination, et un manque de personnel n'est pas un argument recevable : il est un problème à résoudre. L'environnement se traite en même temps que les personnes : le linge, la literie, les vêtements, les fauteuils et les objets partagés.

Certaines activités collectives se suspendent temporairement, avec une durée annoncée et une reprise datée. Une soignante enceinte ou une personne immunodéprimée relève d'un circuit distinct : elle est adressée au service compétent, et non traitée par téléphone.

Ce qui contamine n'est pas l'entrée dans la chambre, c'est la sortie, et une mesure de prévention vaut par son exécution. Le type de précautions, lui, découle du mode de transmission établi au chapitre précédent.

Tout le matériel nécessaire se prépare avant d'entrer, car ressortir en cours de soin annule la mesure : tout entre avec soi. Le matériel de soin reste dédié à la chambre.

À la personne s'explique pourquoi ces protections sont portées, et qu'elles ne signifient pas qu'elle est dangereuse, ni qu'elle est mise à l'écart. Ce qui s'affiche sur la porte ne nomme pas la maladie : protéger les autres n'autorise pas à nommer la maladie d'une personne sur une porte.

Ce qui se retire d'abord est ce qui est le plus contaminé : les gants en premier. Le premier se retourne sur lui-même, le second se retire avec des doigts nus glissés dessous, et les 2 se jettent dans la chambre.

Ce qui change selon l'agent est la nature de l'hygiène des mains, et le geste devenu automatique est parfois exactement le mauvais. Certains agents résistent aux solutions alcooliques et imposent un lavage à l'eau et au savon, suivi d'un séchage à usage unique.

Le soin se termine dans la chambre. Le linge et les déchets s'y ensachent, et elle se nettoie avec un produit adapté à l'agent.

Une personne isolée se vit facilement comme dangereuse, et ce sentiment se prévient par des mots. S'expliquent la raison des mesures, leur durée prévue, ce qu'elle peut continuer à faire et ce qui va changer temporairement. Se dit explicitement qu'elle n'est pas en faute, et que les mesures protègent les autres sans la punir.

Quand elle le peut, la personne apprend l'hygiène des mains, le moment où elle doit la faire, et l'usage des sanitaires dédiés. Les consignes, les dates et un contact se remettent par écrit.

Aux visiteurs s'expliquent les gestes à faire en entrant et en sortant, ce qu'ils ne doivent pas apporter ou emporter, et la conduite à tenir s'ils présentent des signes. Ils reçoivent des consignes, et ils ne sont pas exclus.

À une collectivité se disent la nature du problème, les mesures prises, ce que chacun doit faire et où poser ses questions, sans permettre d'identifier une personne. Au traitement collectif s'explique pourquoi des personnes sans symptôme sont traitées, et pourquoi tout doit se faire le même jour, faute de quoi l'adhésion se perd.

Un épisode contagieux met en tension une équipe, une direction et des familles, et c'est là que le secret cède. À l'équipe se transmettent le mode de transmission, les précautions exactes, la date et l'heure des mesures, le matériel dédié, et la conduite pour les remplaçants. Ceux-ci arrivent sans avoir reçu la consigne : elle doit être écrite.

À la médecine du travail se demande la conduite pour le personnel symptomatique, pour les personnes enceintes et pour les personnes fragiles, et les éventuelles éviction ou adaptation : le personnel symptomatique relève d'elle, pas d'un avis téléphonique. Les intervenants extérieurs sont prévenus : kinésithérapeutes, prestataire du linge, entreprise de nettoyage, et médecins traitants des personnes concernées.

Le signalement se fait selon les règles en vigueur : à l'équipe opérationnelle d'hygiène, au médecin coordonnateur, et à l'autorité sanitaire quand le cadre l'impose. L'identité de la personne, elle, ne se transmet pas : ni par une affichette portant un numéro de chambre, qui l'identifie, ni par une note nommant la maladie, ni aux familles qui la réclament, quelle que soit leur insistance.

Se rédigent 2 documents distincts : une consigne écrite, datée, affichée là où seuls les professionnels la lisent, et un message destiné aux familles. Après l'épisode se réévaluent ce qui a permis le retard au diagnostic et l'organisation qui l'a rendu possible.