Prévention des infections liées aux soins

La prévention commence par un inventaire, et cet inventaire se refait chaque jour. Chez tout patient hospitalisé se recensent un par un les dispositifs en place : cathéters, sonde urinaire, drains, sonde d'alimentation et matériel implanté.

Pour chacun se demandent sa date de pose, son indication le jour de la pose, et surtout son indication d'aujourd'hui. Cette dernière question est très rarement posée, et c'est elle qui compte : la question n'est pas depuis quand le dispositif est là, mais à quoi il sert aujourd'hui.

Les signes se recherchent : une douleur au point de ponction, une gêne urinaire, une fièvre, des frissons, une confusion nouvelle et une dégradation inexpliquée. Une confusion nouvelle chez un patient porteur de dispositifs est un signe d'appel.

Les traitements et le terrain se demandent aussi. Se recherchent une antibiothérapie en cours, sa durée prévue et sa réévaluation, ainsi que les traitements qui abaissent les défenses. Sur le terrain se cherchent un diabète, une dénutrition, une immunodépression, un âge élevé et une hospitalisation prolongée.

Au patient lui-même se demande s'il a mal quelque part, s'il souhaite qu'on retire un dispositif, et ce qu'il a remarqué. Sa demande rejoint souvent l'indication médicale.

L'examen d'un patient porteur de dispositifs commence par les dispositifs eux-mêmes, avant le reste du patient. Sur un cathéter s'examinent le point de ponction, une rougeur, une douleur, un écoulement, un cordon induré le long de la veine, et l'état du pansement, sa date et son adhérence. Un cordon induré le long de la veine impose un retrait immédiat.

Sur une sonde urinaire s'examinent le méat, l'aspect des urines, la fixation de la sonde, la position du sac de recueil et l'intégrité du système clos. Le sac reste en permanence sous le niveau de la vessie : au-dessus, il annule la prévention. Sur une cicatrice ou un drain se cherchent la rougeur, la chaleur, une collection, un écoulement et la douleur à la pression.

Chez le patient se cherchent une fièvre, des frissons, une hypotension, une confusion et des marbrures, signes qui font sortir de la routine. Dans la chambre s'observent la position du sac, le matériel laissé sur le lit, l'accessibilité de la solution hydro-alcoolique et l'état des points d'eau. À chaque examen se notent l'état de chaque point d'insertion et la date de réévaluation.

Les examens servent ici à confirmer une hypothèse, et surtout à ne pas en fabriquer une. Devant une suspicion d'infection liée à un cathéter se prélèvent des hémocultures, avant toute antibiothérapie, en périphérie et sur le dispositif quand il en existe un central, ainsi que le dispositif lui-même s'il est retiré.

Un examen des urines ne se prescrit pas chez un patient sondé sans signe clinique. Une bactériurie asymptomatique n'est pas une infection, et son traitement expose sans bénéfice, hors situations particulières. Prescrire un examen des urines à tout patient sondé qui a de la fièvre, sans autre examen, est le piège.

Une culture positive sur un dispositif retiré s'interprète avec prudence : elle peut témoigner d'une colonisation, et non d'une infection. Devant une fièvre inexpliquée, les portes d'entrée possibles s'examinent toutes avant de multiplier les prélèvements. Les marqueurs d'inflammation ne distinguent pas l'origine, et un chiffre isolé ne décide de rien. Toute antibiothérapie se réévalue à la lumière des prélèvements, avec une désescalade quand elle est possible, et elle porte une durée écrite.

La mesure la plus efficace ne coûte rien : retirer ce qui ne sert plus. Chaque jour, pour chaque dispositif, se décide le maintien, le retrait ou le remplacement, et la décision s'écrit avec sa raison. Se retirent sans délai un dispositif dont le point d'insertion est inflammatoire, et un dispositif sans indication.

Dès la pose se limitent l'indication, la durée prévue et le site choisi, et se cherche l'alternative moins invasive : une voie orale vaut mieux qu'une voie veineuse quand elle est possible. Pendant la vie du dispositif se respectent l'hygiène des mains avant toute manipulation, la désinfection des embouts, le maintien d'un système clos, la réfection du pansement selon les règles, et la traçabilité.

Autour du patient se met en place la prévention des autres infections associées aux soins : soins de bouche, mobilisation, prévention des fausses routes et prévention des escarres. L'antibiothérapie se réévalue aussi, car elle est un facteur majeur d'écologie microbienne, et son juste usage fait partie de la prévention.

Tout événement indésirable associé aux soins se déclare, sans mise en cause des personnes. Il se déclare pour corriger l'organisation, non pour désigner une personne.

L'asepsie est une chaîne, et l'endroit où elle se rompt est connu : le contact d'une main nue avec ce qui devait rester stérile. Avant tout geste se prépare l'environnement, porte fermée, flux d'air arrêté, plan de travail dégagé, et tout le matériel se réunit, car ressortir pendant le geste rompt la chaîne.

Se retirent les bijoux, la montre et les manches longues, qui empêchent une hygiène des mains correcte et qui touchent le champ. Sur chaque emballage se vérifient l'intégrité, la date de péremption et l'absence d'humidité : un emballage humide n'est plus une barrière, même s'il est fermé.

Pour les gants stériles, la main nue ne touche que la face repliée. Le second gant se met avec la main déjà gantée, et les mains gantées restent devant soi, au-dessus de la taille.

Sont considérés comme non stériles le dos, tout ce qui est sous la taille, les bords d'un champ et tout ce qui sort du champ de vision. En cas de rupture, la conduite est de s'arrêter, de le dire et de recommencer.

Le patient est un acteur de sa propre prévention, et il l'ignore le plus souvent. À chaque pose s'expliquent pourquoi ce dispositif, combien de temps il est prévu, ce qui doit être signalé, et le fait qu'il sera retiré dès qu'il ne servira plus. Ce qui doit être signalé s'apprend à ce moment : une douleur au point de ponction, une rougeur, une fièvre, un pansement décollé, une sonde tirée ou coudée.

L'hygiène des mains concerne aussi le patient et ses visiteurs : avant les repas, après les toilettes, en entrant et en sortant de la chambre. Ce qui se dit rarement doit se dire : le patient peut demander à un soignant s'il s'est lavé les mains.

Sur les antibiotiques s'explique qu'ils ne se donnent pas par précaution, que leur durée est fixée, et qu'ils ne doivent pas être arrêtés ni prolongés seuls. À la sortie se préparent les soins qui continuent à domicile, les signes qui doivent faire consulter et à qui téléphoner ; les consignes et les dates de contrôle se remettent par écrit.

La prévention tient à ce qui est écrit et à ce qui est transmis, pas à ce que chacun sait. Le dossier porte, pour chaque dispositif, la date de pose, l'indication, la date de réévaluation, l'état et la date de retrait. Une fiche sans date de retrait produit des dispositifs oubliés, et la date de réévaluation se porte dès la pose.

À chaque relève se transmettent les dispositifs en place, ceux qui doivent être retirés, les surveillances demandées et les seuils qui doivent faire appeler. En sortie se transmettent les dispositifs restants, les soins à poursuivre, les dates de réfection et le professionnel qui les assurera.

À l'équipe opérationnelle d'hygiène se demandent un avis, une aide au diagnostic d'un problème répété et l'analyse d'un événement. Au laboratoire se demandent l'interprétation d'une culture, la distinction entre colonisation et infection, et l'écologie du service.

Les événements indésirables se déclarent dans un cadre qui n'incrimine pas les personnes, faute de quoi ils ne sont pas déclarés, et rien ne se corrige. L'état d'un patient ne se discute pas devant un tiers, ni dans une chambre double, ni dans un couloir.