Prévention des risques foetaux

La question générale ne rapporte rien, et c'est pourtant la seule qui soit posée. « Prenez-vous des médicaments ? » obtient non : une patiente ne déclare que ce qu'elle range elle-même dans la catégorie « médicament ». Ce qui vient d'un autre médecin ou d'une pharmacie n'y entre pas, et la question doit donc énumérer.

Ce qui se demande, c'est ce que la patiente prend, catégorie par catégorie. Les médicaments s'énumèrent par catégories, et les prescripteurs s'identifient un à un. Chaque catégorie de la liste ci-dessous est une question à part.

Derrière chaque traitement se recherchent son indication, son ancienneté et son prescripteur. Se recherche aussi l'existence d'un programme de prévention de la grossesse attaché à certaines molécules, avec une contraception et des tests imposés, et ce programme se vérifie.

Les expositions se recensent une par une, et se quantifient : le tabac en nombre de cigarettes, l'alcool, le cannabis et les autres substances. S'y ajoutent les expositions professionnelles, les produits domestiques et les voyages prévus.

Le risque infectieux se cherche dans la vie quotidienne : la présence d'animaux, la garde d'enfants en collectivité, le jardinage, l'alimentation, les contacts avec des personnes malades, et le statut vaccinal. Le mode de garde et le jardinage font partie du risque infectieux, au même titre que l'alimentation.

Sur l'irradiation se demandent les examens déjà réalisés, et surtout ceux qui sont programmés, chez des professionnels qui ignorent la grossesse. Les examens programmés comptent autant que ceux qui ont déjà eu lieu.

Le projet lui-même se reconstitue : si la grossesse était prévue, depuis quand elle est connue, la date des dernières règles, et ce qui a été fait entre la conception et la découverte. C'est dans cette période que se concentrent la plupart des expositions.

Se demande enfin ce que la patiente croit avoir mal fait, et ce qui l'inquiète. Ce qu'elle croit avoir mal fait se demande avant tout conseil.

L'examen du premier trimestre est bref, et il sert surtout à établir des références. Se mesurent le poids, la taille, l'indice de masse corporelle avant la grossesse, la pression artérielle, et se recherchent des protéines dans les urines. La pression et la protéinurie se mesurent dès la première consultation : c'est la référence. Les repères du jour se notent, car ils serviront de comparaison à chaque consultation suivante.

La peau s'examine : une éruption, des lésions évocatrices d'une infection, une acné traitée, des signes d'exposition professionnelle. Se cherchent aussi les signes d'appel infectieux, une fièvre, des adénopathies, un syndrome grippal récent, et un contact récent avec une éruption, qui en est un.

La thyroïde et le cœur s'examinent à la recherche d'un goitre, d'un souffle ou d'une tachycardie. L'état général s'apprécie : l'état nutritionnel, une pâleur, l'hygiène de vie, et l'état dentaire, qui est un élément du suivi de grossesse.

Les signes de violences se cherchent sans être nommés d'emblée : des ecchymoses de siège inhabituel, une réticence à l'examen. La grossesse est une période de sur-risque de violences, et pendant la consultation s'observent aussi la manière dont la patiente parle de sa grossesse, son isolement éventuel, et un accompagnant qui répond à sa place.

Un résultat rendu sans commentaire n'a été compris par personne. Les sérologies du premier trimestre se lisent : la toxoplasmose, la rubéole, la syphilis, le virus de l'immunodéficience humaine, l'hépatite B, et selon le contexte l'hépatite C et la varicelle. Tout résultat s'accompagne de 3 choses : son explication à la patiente, la conduite qui en découle, et la date du contrôle suivant.

Une sérologie négative signifie une absence de protection, et non une absence de risque. Pour la toxoplasmose, elle impose des mesures de prévention et une surveillance répétée pendant la grossesse.

Une absence d'immunité contre la rubéole a sa propre conduite. La vaccination est impossible pendant la grossesse : l'éviction des contacts s'impose, et la vaccination se programme après l'accouchement.

Le reste du bilan se contrôle aussi : la numération, le groupe sanguin et la recherche d'agglutinines irrégulières, la glycémie selon les facteurs de risque, et la protéinurie. Ne se prescrivent pas, en revanche, des sérologies répétées sans indication, ni des dosages dont le résultat ne changerait aucune décision.

Devant une exposition découverte, la première décision n'est pas d'inquiéter. Ce qui s'arrête sans délai est un traitement contre-indiqué, et un produit acheté sans ordonnance, notamment un anti-inflammatoire, dont l'usage est proscrit à partir d'un certain terme.

Un traitement de fond nécessaire ne s'arrête pas sans son prescripteur : antiépileptique, traitement de la thyroïde, traitement psychiatrique. Son arrêt brutal peut être plus dangereux que sa poursuite, et son adaptation relève du prescripteur.

Dans les 2 cas, un avis se demande auprès d'un centre de référence sur les agents tératogènes, plutôt qu'une réponse improvisée. Il donne une évaluation du risque réel, et il évite les décisions par excès.

Se mettent en place immédiatement la supplémentation recommandée, une aide au sevrage tabagique, et l'arrêt de toute consommation d'alcool. S'organisent ensuite la surveillance sérologique, les vaccinations possibles pendant la grossesse, celles qui devront attendre l'accouchement, dont les vaccins vivants, et la mise à jour des vaccinations de l'entourage.

Le service de santé au travail se coordonne pour les expositions professionnelles et l'adaptation du poste. Le nombre de mesures annoncées en une consultation se hiérarchise : 2 ou 3 priorités tenues valent mieux qu'une longue liste énoncée.

L'éducation porte la situation, et elle commence par lever une culpabilité. Ce qui a été pris avant de savoir n'est pas une faute. Le risque s'évalue, et il est le plus souvent bien moindre que la peur : c'est ce qui se dit d'abord, avant tout conseil.

La prévention de l'infection tient en gestes concrets, de la cuisine au jardin. La litière et le jardinage s'abordent, au même titre que les précautions alimentaires.

Sur les substances, 3 messages se donnent. Aucune quantité d'alcool n'est connue comme sans risque ; le tabac se traite avec une aide ; le cannabis et les autres substances se déclarent sans crainte.

Sur les médicaments, la règle se donne entière. Aucun ne se prend sans avis pendant la grossesse, y compris ce qui est en vente libre ; et un traitement nécessaire ne s'arrête pas seul.

Tout professionnel doit être informé de la grossesse : le dentiste, le radiologue, le pharmacien. Informer ne signifie pas annuler l'acte, et cela se dit à la patiente.

Se rappellent les signes qui doivent faire consulter sans attendre. Le numéro à appeler se donne avec eux.

Ce qui se remet est un document écrit, avec 2 ou 3 priorités convenues avec la patiente. Ils valent mieux qu'une liste.

Une grossesse rend caduques des décisions prises ailleurs, et personne n'en informe leurs auteurs. Au prescripteur d'un traitement soumis à un programme de prévention se signalent la grossesse, l'interruption du suivi, et la nécessité d'une réévaluation : le programme a échoué, et cela se signale.

Au pharmacien se demande le relevé des délivrances, qui retrouve ce qui n'est pas déclaré, ainsi que son conseil sur les produits en vente libre. Au centre de référence sur les agents tératogènes se demandent l'évaluation du risque, la conduite et la surveillance à prévoir : il donne une conduite, et pas seulement un avis.

Avec la sage-femme et l'obstétricien s'organisent le suivi et son rythme, et se désignent qui reçoit les résultats et qui les explique. Aux professionnels qui interviendront, dentiste, radiologue, médecin du travail, se transmettent la grossesse et son terme, avec l'accord de la patiente.

Au service de santé au travail se demandent l'évaluation du poste, des expositions, et les aménagements possibles. Et s'écrivent au dossier la liste complète et à jour de ce que la patiente prend, et la trace de chaque avis obtenu. Pour chaque exposition se notent la date exacte de son début et celle de son arrêt, 2 informations sans lesquelles aucune évaluation du risque n'est possible.