Prévention des risques liés à l'alcool

⚠️ « Est-ce que vous buvez beaucoup » obtient toujours non. La question suppose que le patient partage la définition de « beaucoup », qu'il l'applique à lui-même, et qu'il accepte de le dire. Aucune de ces trois conditions n'est réunie.

Ce qui obtient une réponse est de compter. On fait raconter une journée ordinaire, du réveil au coucher, puis on compte les verres avec le patient, contenant par contenant, sans commentaire ni réaction. Le chiffre apparaît alors, et il diffère presque toujours de l'annonce initiale.

La taille réelle des contenants se demande : un verre servi à la maison n'est pas un verre standard, et la conversion se fait avec le patient plutôt que dans sa tête.

⚠️ Les signes de dépendance se cherchent séparément de la quantité : besoin impérieux, perte de contrôle sur la quantité, poursuite malgré les conséquences, tolérance, et surtout signes de manque au réveil, tremblements, sueurs, anxiété, cédant à la première prise. Ces derniers changent la conduite à tenir et ne sont jamais rapportés spontanément.

Les conséquences se recueillent sans jugement : travail, conduite, relations, sommeil, mémoire, chutes, blessures, démêlés judiciaires.

Les tentatives d'arrêt antérieures et ce qui s'est passé alors sont l'information la plus utile de l'entretien.

Ce qui se demande enfin : ce que le patient craint le plus, question qui explique ce qu'il tait.

L'examen cherche trois choses distinctes : des signes d'imprégnation, des signes de complication, et des signes de manque.

Les signes d'imprégnation sont peu spécifiques et se remarquent quand on les cherche : haleine, tremblement fin des extrémités, sueurs, faciès érythrosique, hypertrophie parotidienne, télangiectasies.

Les signes de complication se cherchent par appareil. Le foie d'abord : hépatomégalie ferme à bord inférieur tranchant, angiomes stellaires, érythrose palmaire, et les signes qui feraient craindre une maladie évoluée, ictère, ascite, circulation veineuse collatérale. Le système nerveux ensuite : polynévrite sensitive des membres inférieurs avec abolition des réflexes achilléens, troubles de l'équilibre, troubles cognitifs. Le cœur et la pression artérielle enfin, souvent élevée.

⚠️ Les signes de manque s'examinent séparément : tremblement, sueurs, tachycardie, hypertension, anxiété, insomnie. Leur présence chez un patient qui vient de réduire sa consommation impose une prise en charge sans délai.

L'état nutritionnel se note : poids, masse musculaire, état bucco-dentaire.

Chez la femme enceinte, l'examen s'inscrit dans le suivi de grossesse, et la question de la consommation se pose à chaque consultation.

Ce qui se documente est ce qui a été trouvé, y compris la normalité, parce que la comparaison ultérieure en dépend.

⚠️ Aucun examen ne fait le diagnostic, et aucun ne l'élimine. La biologie soutient un faisceau, elle ne le remplace pas, et un bilan normal chez un patient qui décrit une consommation importante ne rassure sur rien.

Ce qui est habituellement perturbé : les gamma-glutamyl-transférases, qui montent puis redescendent lentement à l'arrêt ; le volume globulaire moyen, augmenté, qui met des mois à se normaliser ; les transaminases, avec une prédominance des ASAT sur les ALAT, ce qui est un profil évocateur ; la ferritine, souvent élevée sans carence.

Ces anomalies ne sont pas spécifiques : d'autres causes les produisent, médicaments, surcharge hépatique métabolique, maladie hépatique d'une autre origine, carence en vitamine B12 ou en folates. Une anomalie s'interprète avec l'histoire, jamais seule.

Le bilan des complications dépend du contexte : numération, plaquettes, bilan hépatique complet, temps de prothrombine et albumine pour apprécier la fonction, glycémie, bilan lipidique, et une évaluation de la fibrose hépatique selon les recommandations en vigueur.

Les carences se cherchent : folates, vitamine B12, et surtout la vitamine B1, dont la supplémentation ne se discute pas avant tout apport glucosé chez un patient à risque.

Ce qui compte enfin est de refaire le bilan : c'est son évolution, plus que sa valeur initiale, qui montre au patient ce que sa réduction produit.

Trois situations différentes portent le même mot, et elles n'appellent pas la même conduite.

L'usage à risque est une consommation qui dépasse les repères sans avoir encore de conséquence. Elle relève d'une information et d'un repérage, et c'est là que l'intervention brève est la plus efficace.

L'usage nocif est une consommation qui a déjà des conséquences, somatiques, psychiques, sociales ou judiciaires, sans dépendance. Elle relève d'un accompagnement et d'un objectif négocié.

⚠️ La dépendance ajoute la perte de contrôle, le besoin impérieux, la tolérance et les signes de manque. Elle change tout : l'objectif, les moyens, et surtout le fait qu'un arrêt ne s'improvise pas.

Ce qui se cherche en même temps : un trouble psychiatrique associé, dépression, anxiété, trouble bipolaire, qui est fréquent et souvent antérieur ; d'autres consommations, tabac, cannabis, médicaments sédatifs ; et un contexte social qui décidera de ce qui est réalisable.

Ce qui se réévalue : une consommation n'est pas une catégorie fixe. Elle évolue, dans les deux sens, et l'entretien suivant ne suppose pas ce que le précédent avait conclu.

Les repères de consommation à moindre risque existent et relèvent des recommandations en vigueur ; ils servent à situer, pas à sanctionner.

⚠️ Le danger vient ici de l'arrêt autant que de la consommation, et c'est ce qui rend cette situation particulière.

Le syndrome de sevrage commence dans les heures qui suivent la dernière prise chez un patient dépendant : tremblement, sueurs, anxiété, insomnie, nausées, tachycardie, hypertension. Il s'aggrave vers des formes sévères, avec confusion, hallucinations, agitation, fièvre et déshydratation, ou vers des crises convulsives généralisées.

Ce tableau est prévisible : il survient chez des patients dont on connaissait la dépendance, et souvent après une hospitalisation pour un tout autre motif, où la consommation n'avait pas été recherchée. La question se pose donc systématiquement à toute admission.

⚠️ La carence en vitamine B1 expose à une encéphalopathie associant troubles de conscience, troubles oculomoteurs et ataxie. Elle se prévient, et sa prévention est simple : la supplémentation précède tout apport glucosé chez un patient à risque, sans attendre de dosage.

Ce qui se fait devant un sevrage installé : hydratation, supplémentation vitaminique, traitement du sevrage selon les protocoles en vigueur, surveillance rapprochée, et recherche d'une cause associée, infection, traumatisme, hématome intracrânien, trouble métabolique, qui aggrave ou mime le tableau.

Une intoxication aiguë avec troubles de conscience relève d'une prise en charge symptomatique et de la recherche systématique d'une autre cause au coma.

L'objectif se négocie, il ne se décrète pas. L'abstinence est l'objectif lorsqu'il existe une dépendance ou une complication ; ailleurs, une réduction acceptée et tenue vaut mieux qu'une abstinence refusée.

⚠️ Chez un patient dépendant, l'arrêt s'organise. Un sevrage se prépare, s'accompagne, et se fait avec un traitement adapté, en ambulatoire lorsque les conditions le permettent, en hospitalisation lorsqu'elles ne le permettent pas, antécédent de sevrage compliqué, comorbidité sévère, isolement, échec ambulatoire. Les protocoles et les molécules relèvent des recommandations en vigueur.

La supplémentation vitaminique accompagne tout sevrage.

Après le sevrage, des traitements médicamenteux existent pour aider au maintien de l'abstinence ou à la réduction, et leurs indications relèvent des recommandations en vigueur. Ils ne remplacent pas l'accompagnement.

L'accompagnement est le traitement principal : consultations rapprochées, associations d'entraide, accompagnement social, prise en charge d'un trouble psychiatrique associé.

⚠️ La rechute fait partie du parcours et se prépare avec le patient. La présenter d'avance comme une étape possible, et non comme un échec, évite qu'elle mette fin au suivi.

Ce qui se traite en même temps : le tabac, les autres consommations, l'insomnie sans recourir aux sédatifs, et les complications déjà installées.

L'intervention brève est ce que la médecine générale peut faire de plus efficace sur ce sujet, et elle tient en quelques minutes bien employées.

Elle commence par restituer le chiffre obtenu avec le patient, sans commentaire moral, et le situer par rapport aux repères en vigueur. Un chiffre rendu au patient fait plus qu'un discours : la plupart découvrent leur consommation réelle à ce moment.

Elle continue par le lien entre cette consommation et ce qui l'amène : fatigue, sommeil, bilan perturbé, irritabilité, tension artérielle. Le lien fait par le patient lui-même vaut mieux que le lien affirmé.

⚠️ Elle propose ensuite un objectif choisi par lui, chiffré, modeste et daté. Deux soirs sans alcool par semaine, un verre de moins par soir : ce qui compte est que ce soit tenable et vérifiable.

Elle donne enfin des moyens concrets : verres plus petits, alterner avec de l'eau, ne pas stocker à la maison, repérer les situations déclenchantes, prévenir un proche.

⚠️ Ce qui ne se fait jamais : faire la morale, comparer à pire, ou dire « il faut arrêter » à quelqu'un qui présente des signes de dépendance.

Ce qui se dit sur les situations particulières : aucune consommation pendant la grossesse, prudence au volant et au travail, interactions avec de nombreux médicaments.

Ce sujet traverse tous les services et n'est écrit nulle part, ce qui explique la plupart des sevrages non anticipés.

⚠️ À toute admission hospitalière, la consommation se transmet, parce que c'est elle qui permet de prévoir un sevrage plutôt que de le découvrir. Une information non transmise devient une urgence quarante-huit heures plus tard.

Au service d'addictologie s'adressent les situations qui le justifient : dépendance, échecs répétés, comorbidité psychiatrique, contexte social difficile. La demande porte ce qui a été fait et ce que le patient accepte, pour ne pas lui faire tout reprendre.

Au pharmacien se signalent les traitements en cours, en particulier les interactions et les sédatifs délivrés en même temps.

Au médecin du travail se transmet ce qui concerne le poste, avec l'accord du patient, et sans jamais transmettre le dossier.

Aux associations d'entraide peut être orienté tout patient qui le souhaite, et leur existence se mentionne même quand elle n'est pas demandée.

À l'entourage, l'information suppose l'accord du patient, et ce que l'entourage peut faire se dit concrètement.

Une transmission utile tient dans un ordre fixe : qui est le patient, ce qui a été trouvé, ce qui a été fait, ce qui reste à faire et par qui, et ce qui doit alerter.