Prévention des risques liés à l'alcool

« Est-ce que vous buvez beaucoup ? » suppose 3 choses qui ne sont pas réunies : que la personne partage la définition de « beaucoup », qu'elle se l'applique, et qu'elle accepte de le dire. La question obtient une réponse négative et rien d'autre. Une question fermée sur l'importance de la consommation n'obtient pas de chiffre.

Ce qui produit un chiffre est de compter. Faites raconter une journée ordinaire, du réveil au coucher, avant de parler de quantité ; puis comptez les verres avec la personne, contenant par contenant, sans commentaire ni réaction au total. Le total apparaît alors, et il diffère le plus souvent de ce qui avait été annoncé.

La taille réelle des contenants fait partie du comptage. Un verre standard contient 10 grammes d'alcool pur, quel que soit le type de boisson ; un verre servi à la maison n'y correspond pas nécessairement. La conversion se fait avec la personne, devant elle, plutôt que mentalement.

Les signes de dépendance se cherchent séparément de la quantité consommée. Ce sont le besoin impérieux, la perte de contrôle, la tolérance, et la poursuite malgré les conséquences.

Les signes de manque au réveil se cherchent explicitement. Des tremblements, des sueurs ou une anxiété au réveil qui cèdent à la première prise signent une dépendance physique. Ils changent la conduite et ne sont pas rapportés spontanément.

Les conséquences déjà survenues se recherchent dans le même entretien : dans le travail, la conduite automobile et les relations proches. Ce sont elles qui distinguent l'usage nocif de l'usage à risque, au chapitre suivant.

Une tentative d'arrêt qui a échoué est l'information la plus utile de l'entretien. Demandez les tentatives antérieures et ce qui s'est passé alors : la réponse dit ce qui a manqué, et ce que la personne redoute.

3 situations différentes portent le même mot, et elles n'appellent pas la même conduite. L'usage à risque dépasse le repère de consommation sans conséquence constituée. Il relève de l'information et du repérage, et c'est là que l'intervention brève trouve sa place.

L'usage nocif comporte déjà des conséquences, somatiques, psychiques, sociales ou judiciaires, sans dépendance : il relève d'un accompagnement avec un objectif négocié. La dépendance ajoute la perte de contrôle, le besoin impérieux, la tolérance et les signes de manque. Elle change l'objectif, les moyens, et surtout le fait qu'un arrêt ne s'improvise pas.

Un trouble psychiatrique associé se cherche en même temps : dépressif, anxieux ou bipolaire, il est fréquent et souvent antérieur. Il se cherche, plutôt que d'être supposé secondaire, et se traite avec la consommation. Les autres consommations, tabac, cannabis, médicaments sédatifs, se recherchent dans le même entretien, avec le contexte social, qui décidera de ce qui est réalisable.

La situation se nomme, et elle se réévalue. Une consommation n'est pas une catégorie fixe : elle évolue dans les 2 sens, et l'entretien suivant ne reprend pas la conclusion du précédent comme acquise. Les repères servent à situer, sans commentaire moral, et non à sanctionner.

L'examen cherche 3 choses distinctes : des signes d'imprégnation, des signes de complication, des signes de manque. Les signes d'imprégnation sont peu spécifiques et se remarquent quand on les cherche : haleine, tremblement fin des extrémités, recherché mains tendues, sueurs, faciès érythrosique, hypertrophie parotidienne, télangiectasies.

Les signes de complication se cherchent par appareil, selon la liste ci-dessous. Les réflexes achilléens et la sensibilité des pieds se testent, et le résultat s'énonce ; la pression artérielle et la fréquence cardiaque se mesurent, et la pression se rapporte à la consommation.

Les signes de manque s'examinent à part : tremblement, sueurs, tachycardie, hypertension, anxiété, insomnie. Chez une personne qui vient de réduire sa consommation, ils annoncent un syndrome de sevrage et imposent une prise en charge sans délai. L'état nutritionnel se note enfin, poids, masse musculaire, état bucco-dentaire, et ce qui est trouvé se documente, normalité comprise, parce que la comparaison ultérieure en dépend.

Aucun examen biologique ne fait le diagnostic d'un mésusage de l'alcool, et aucun ne l'élimine. La biologie soutient un faisceau, elle ne le remplace pas : un bilan normal chez quelqu'un qui décrit une consommation importante ne rassure sur rien. L'absence d'anomalie s'énonce donc comme ne concluant rien.

Le profil habituel se lit en bloc : les gamma-glutamyl-transférases élevées, qui montent puis redescendent lentement à l'arrêt, le volume globulaire moyen augmenté, et des transaminases où les ASAT prédominent sur les ALAT ; la ferritine est souvent élevée sans carence. Ce profil est évocateur, mais non spécifique : des médicaments, une surcharge hépatique métabolique, une maladie hépatique d'une autre origine ou une carence en vitamine B12 ou en folates le produisent aussi, et chaque anomalie se rapporte à l'histoire plutôt que de se lire seule.

Le bilan des complications dépend du contexte : numération et plaquettes, bilan hépatique complet, temps de prothrombine et albumine pour apprécier la fonction, glycémie, bilan lipidique, et une évaluation de la fibrose hépatique quand elle est indiquée. Les carences en folates, en vitamine B12 et en vitamine B1 se recherchent. Le bilan se refait dans quelques mois : c'est son évolution, plus que sa valeur initiale, qui montre à la personne ce que sa réduction produit.

Le danger vient ici de l'arrêt autant que de la consommation, et c'est ce qui rend cette situation particulière. Chez une personne dépendante, le syndrome de sevrage débute dans les heures qui suivent la dernière prise : tremblement, sueurs, anxiété, insomnie, nausées, tachycardie, hypertension.

Il peut évoluer vers une forme sévère, avec confusion, hallucinations, agitation, fièvre et déshydratation, ou vers des crises convulsives généralisées. Les signes de sevrage se nomment, et la conduite s'énonce dans la foulée.

Ce tableau est prévisible. Il survient chez des personnes dont la dépendance était connaissable, souvent après une hospitalisation pour un tout autre motif où la consommation n'avait pas été recherchée. La question se pose donc à chaque admission, comme le dit le chapitre 8.

La carence en vitamine B1 expose à une encéphalopathie, associant troubles de conscience, troubles oculomoteurs et ataxie. Elle se prévient plutôt qu'elle ne se dose : la supplémentation précède tout apport glucosé chez une personne à risque de carence, sans attendre de dosage.

Devant un sevrage installé : hydratation, supplémentation vitaminique, traitement selon le protocole du service, surveillance rapprochée. Devant une confusion chez une personne qui consomme de l'alcool, une cause associée qui aggrave ou imite le tableau se recherche : infection, traumatisme crânien, hématome intracrânien, trouble métabolique.

L'intervention brève tient en quelques minutes bien employées, et elle commence par restituer le chiffre obtenu avec la personne, sans commentaire moral. Elle le situe ensuite par rapport au repère de consommation à moindre risque : 10 verres standard au plus par semaine, 2 verres au plus par jour, et des jours sans consommation dans la semaine.

Un chiffre rendu fait plus qu'un discours, parce que beaucoup découvrent leur consommation réelle à ce moment. L'intervention continue par le lien entre cette consommation et ce qui amène la personne : fatigue, sommeil, bilan perturbé, irritabilité, pression artérielle. Le lien fait par elle vaut mieux que le lien affirmé.

Elle propose ensuite un objectif que la personne choisit, chiffré, modeste et daté. Ce qui compte est qu'il soit tenable et vérifiable à la consultation suivante : un objectif sans chiffre ne se vérifie pas, et le fixer à la place de la personne, au lieu de le lui faire choisir, est l'erreur à éviter. Elle donne enfin des moyens concrets, et non des principes : des verres plus petits, alterner avec de l'eau, ne pas stocker de bouteille ouverte, repérer les situations déclenchantes, prévenir un proche.

Pendant la grossesse, aucune consommation d'alcool n'est recommandée. La question se pose donc à chaque consultation de suivi.

Ce qui ne se fait pas : faire la morale, ou comparer à pire. Conseiller un arrêt à une personne qui présente des signes de dépendance physique l'expose à un syndrome de sevrage. Chez cette personne, la consigne s'inverse, et ce qui se propose est de ne pas arrêter sans aide.

L'objectif se négocie, il ne se décrète pas. L'abstinence est l'objectif en présence d'une dépendance ou d'une complication ; ailleurs, une réduction acceptée et tenue vaut mieux qu'une abstinence refusée et abandonnée en quelques jours.

Chez une personne dépendante, le sevrage s'organise plutôt qu'il ne se conseille. Il se prépare, s'accompagne et se fait avec un traitement adapté : en ambulatoire quand les conditions le permettent, en hospitalisation en cas d'antécédent de sevrage compliqué, de comorbidité sévère, d'isolement ou d'échec ambulatoire. Son lieu se justifie, et la supplémentation vitaminique accompagne tout sevrage.

L'accompagnement est le traitement principal, pendant et après le sevrage : consultations rapprochées, associations d'entraide, accompagnement social, prise en charge d'un trouble psychiatrique associé. Les traitements médicamenteux de maintien existent, et ils ne remplacent pas cet accompagnement. Se traitent en même temps le tabac, les autres consommations, l'insomnie sans recourir aux sédatifs, et les complications déjà installées.

La rechute fait partie du parcours, et se prépare avec la personne. La présenter d'avance comme une étape possible, et non comme un échec, évite qu'elle mette fin au suivi.

Ce sujet traverse tous les services et n'est écrit nulle part, ce qui explique la plupart des sevrages non anticipés. À chaque admission, la consommation se recherche et s'écrit, chiffrée : c'est elle qui permet de prévoir un sevrage plutôt que de le découvrir sur une confusion, au milieu d'une hospitalisation pour autre chose. Une information non transmise devient une urgence quelques jours plus tard.

À une équipe d'addictologie s'adressent les situations qui le justifient : une dépendance, des échecs répétés, une comorbidité psychiatrique, un contexte social difficile. La demande porte ce qui a déjà été fait et ce que la personne accepte, pour ne pas lui faire tout reprendre. Au pharmacien se signalent les traitements en cours, en particulier les interactions et les sédatifs délivrés en parallèle.

Au médecin du travail se transmet ce qui concerne le poste, et rien d'autre, avec l'accord de la personne, et sans transmettre le dossier. Les informations concernant une personne prise en charge ne se partagent entre professionnels que dans la limite de ce qui est nécessaire à sa prise en charge.