Prévention des risques liés au tabac

Le conseil d'arrêt se propose à tout fumeur, quel que soit le motif de la consultation, dans une démarche active du professionnel. C'est ce que la recommandation demande en premier, et c'est aussi ce qui se perd le plus souvent, parce que la consultation portait sur autre chose. La question du tabac se pose donc alors même qu'on venait pour une autre raison.

Proposer une aide produit davantage qu'énoncer une obligation. Une personne qui n'a pas décidé se retire de la relation si on cherche à la convaincre, et la porte se ferme pour les consultations suivantes. Nommer le sujet, dire ce qui existe comme aide et laisser la porte ouverte est une action, pas un renoncement : c'est ce qui permet qu'elle revienne le jour où elle aura décidé.

Les bénéfices proches motivent mieux que les risques lointains : le souffle, le goût, l'odorat, le sommeil, l'argent, l'odeur des vêtements, les enfants qui ne respirent plus la fumée. Ce sont eux qui se mettent en avant.

Le délai entre le réveil et la première cigarette renseigne plus que le nombre. Le test de Fagerström sert à identifier la dépendance, et ce délai en est l'élément le plus parlant : il s'obtient en une question, qui se pose avant celle du nombre. Une personne qui fume dans les minutes qui suivent le réveil a une dépendance qu'un paquet par jour ne dit pas à lui seul.

Le nombre de cigarettes quotidiennes sert à situer le niveau de substitution nécessaire, et non à impressionner ni à qualifier la personne. Présenté ainsi, il se donne plus volontiers et plus exactement.

Ce que la personne craint dans l'arrêt se demande : la prise de poids, l'irritabilité, le stress non géré, l'échec devant les proches. Ce qui est nommé se traite d'avance ; ce qui reste dans l'ombre produit la reprise.

Ce qui s'est passé lors des tentatives précédentes, et surtout au moment de la reprise, explique l'échec mieux que la volonté invoquée. Une envie non couverte, un événement, un entourage fumeur, une prise de poids, une irritabilité mal supportée : chacun se prépare autrement, et chacun appelle une réponse différente.

Les situations où la cigarette s'impose se listent avec la personne. Une réponse concrète se prépare pour chacune, avant la date d'arrêt.

2 évaluations se mènent dans la même consultation et servent à des choses différentes. La dépendance oriente le traitement et son dosage ; la disposition à changer oriente la conduite de l'entretien. Elles s'évaluent séparément, et se nomment l'une et l'autre.

Ce qui se cherche en même temps modifie le déroulement de l'arrêt. Un trouble anxieux ou dépressif, fréquent et souvent antérieur, peut se démasquer à l'arrêt. Les autres consommations, alcool et cannabis en premier lieu, se recherchent dans le même entretien, avec le contexte : un entourage fumeur, un travail où l'on fume ensemble.

La disposition à changer se réévalue à chaque consultation. Elle n'est pas une caractéristique de la personne mais un état, et l'entretien suivant ne reprend pas la conclusion du précédent comme acquise.

La cigarette électronique s'aborde quand la personne l'utilise ou la propose. La conduite se décide avec elle, sans en faire une étape obligée ni un interdit.

L'examen d'un fumeur cherche ce que le fumeur a cessé de remarquer. Une toux matinale chronique est banalisée par presque tous les fumeurs, qui l'appellent la toux du fumeur. Elle n'est pas banale : elle fait chercher une bronchopneumopathie chronique obstructive, et son existence est un argument de motivation concret.

Les pouls des pieds se palpent, et cela fait partie de l'examen d'un fumeur. L'abolition d'un pouls distal chez un fumeur jeune signe une artériopathie et transforme la consultation : l'arrêt du tabac devient le traitement, et non un conseil. La bouche s'examine aussi : une lésion de la muqueuse buccale qui persiste fait demander un avis sans attendre, et l'état bucco-dentaire se note.

La pression artérielle et le poids se mesurent : ils serviront de référence après l'arrêt, au moment où la prise de poids sera évoquée. Chez une femme, l'association du tabac et d'une contraception œstroprogestative majore le risque vasculaire, et se signale.

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour engager une aide à l'arrêt, et il est utile de le dire : attendre un bilan retarde de plusieurs semaines une décision qui se prend aujourd'hui. L'aide commence le jour même. Les examens de dépistage propres au tabac relèvent d'autres situations, avec leurs indications et leurs populations cibles.

La mesure du monoxyde de carbone expiré est un outil de consultation, qui donne un repère immédiat, et non un examen diagnostique. Elle baisse vite après l'arrêt et rend visible un changement que la personne ne ressent pas encore ; elle se présente comme un repère, et son résultat ne se traite pas comme celui d'un examen de laboratoire.

L'exploration fonctionnelle respiratoire se discute chez un fumeur symptomatique, et non chez tous : une toux chronique, un essoufflement, des expectorations. Une obstruction objectivée devient alors un argument de motivation puissant, parce qu'elle donne une raison propre à cette personne.

Les substituts nicotiniques sont les traitements recommandés en première intention pour l'aide à l'arrêt du tabac. Une fois le traitement commencé, ce qui décide de leur dose n'est plus le nombre de cigarettes mais ce que la personne ressent. Une envie de fumer persistante fait augmenter la dose, des signes de surdosage la font réduire : une envie qui persiste sous traitement se corrige par la dose, plutôt que de faire conclure à un manque de volonté.

Le sous-dosage explique une part importante des échecs, et il est invisible si personne ne revoit la personne. La prescription n'est que le début de l'ajustement, et son principe s'explique avant la sortie de la consultation.

Le suivi des premiers jours est le moment où l'arrêt se gagne ou se perd. Un suivi structuré, qui comporte la prévention de la rechute, le soutien psychologique et un parcours adapté à la personne, change le résultat plus que le choix de la molécule. Un rendez-vous rapproché se fixe dans les jours qui suivent la date d'arrêt.

Certaines situations renforcent l'indication d'une aide à l'arrêt : la grossesse, la période périopératoire, les suites d'un événement cardiovasculaire. Un trouble anxieux ou dépressif peut se démasquer à l'arrêt : il s'anticipe chez qui en a des antécédents, plutôt que d'être découvert à la troisième semaine.

La date d'arrêt se choisit avec la personne, et se dit à voix haute. Une date qu'elle a fixée se tient mieux qu'une date imposée. Elle permet de préparer ce qui viendra : les situations difficiles, les réponses prévues, l'entourage prévenu.

Ce qui se dit d'une envie est ce qui la rend franchissable. Une envie de fumer dure quelques minutes, et le dire à l'avance, avec ce qu'on fait pendant ce temps, aide à la passer : la personne sait alors quoi faire plutôt que d'attendre qu'elle cède.

La rechute se prépare avant la date d'arrêt, et non après la reprise. La prévention de la rechute fait partie du suivi : convenir de ce qui se passera en cas de reprise, c'est-à-dire revenir et regarder ce qui a manqué, évite qu'une cigarette fumée mette fin au suivi. Présenter une reprise comme un échec, au lieu d'en tirer ce qui a manqué, est l'erreur à éviter.

Le pharmacien voit la personne plus souvent que le médecin, et il est celui devant qui l'envie persistante se dit. Le dosage retenu et le principe de son ajustement lui parviennent, écrits et pas seulement dits, pour qu'il puisse alerter plutôt que délivrer sans rien savoir.

L'hospitalisation est une occasion favorable, et un risque. Le lieu impose un arrêt de fait, et un fumeur dépendant qui ne reçoit rien passe la nuit en manque, avec une agitation qu'on mettra sur le compte d'autre chose. Proposer des substituts dès l'admission évite ce manque non traité, et traite les 2 problèmes à la fois.

Certaines situations justifient une consultation spécialisée : une dépendance forte, des échecs répétés malgré une prise en charge bien conduite, une comorbidité psychiatrique, une grossesse. L'orientation se justifie par une situation nommée, et elle porte ce qui a déjà été essayé, et à quelles doses.

Une transmission utile suit un ordre fixe : qui est la personne, où elle en est de son arrêt, ce qui est prescrit, ce qui reste à faire et par qui, et la date du prochain contact. Ce qui doit revenir au médecin traitant après une prise en charge hospitalière se transmet aussi.