Suspicion de maltraitance et enfance en danger

Ce qui alerte n'est presque jamais une lésion, c'est un écart. Un écart entre le mécanisme raconté et ce que l'on voit, entre l'âge de l'enfant et ce qu'il sait faire, entre le moment de l'accident et celui du recours aux soins. Un récit qui change d'une personne à l'autre ou d'une heure à l'autre est le signal le plus documenté.

L'entretien se conduit avec les parents, puis avec l'enfant seul quand son âge le permet. Deux consignes tiennent tout le reste : des questions ouvertes, et aucune question qui souffle une réponse. « Raconte-moi ce qui s'est passé » est licite ; « est-ce que c'est papa qui t'a fait ça ? » ne l'est pas, et elle abîme la parole de l'enfant pour tout le reste de la procédure.

⚠️ Les mots de l'enfant se notent entre guillemets, exactement, avec la question qui les a précédés. Ce sont eux qui figureront dans l'écrit, et une reformulation les prive de leur valeur.

L'interrogatoire ne se répète pas. Chaque récitation supplémentaire fait varier le récit et coûte à l'enfant. Ce qui a été dit une fois, bien noté, suffit.

⚠️ On ne promet jamais le secret à un enfant qui commence à parler. On lui dit qu'on va devoir en parler à des personnes dont le métier est de le protéger, et on lui dit qui.

Le raisonnement se conduit pendant l'entretien, pas après. La question qui l'ouvre est celle de la cohérence : ce que l'enfant sait faire à son âge rend-il l'histoire possible ? La même chute racontée pour un enfant de quatre ans qui grimpe partout et pour un nourrisson qui ne se retourne pas n'a pas la même valeur, et cela se demande au lieu de se supposer.

Avec les parents, on décrit et on ne juge pas. Une accusation, même implicite, ferme l'échange et fait disparaître la famille du circuit de soins.

Retenir que le rôle du médecin est de recueillir, pas d'établir : il n'y a rien à prouver dans un cabinet.

L'examen est complet, sur un enfant entièrement déshabillé, quel que soit le motif affiché. Une lésion se trouve là où personne ne regarde, et un examen partiel ne conclut rien.

Chaque lésion se décrit et ne s'interprète pas : siège en s'aidant d'un schéma, taille mesurée, forme, couleur. Des lésions d'âges différents sur un même enfant sont une donnée majeure, et elles ne se voient que si l'on décrit la couleur de chacune.

Certaines localisations comptent plus que d'autres parce qu'elles ne correspondent pas aux zones de chute : oreilles, cou, face interne des bras et des cuisses, fesses, dos, région génitale. Un hématome chez un nourrisson qui ne se déplace pas seul est un signal fort à lui seul.

Le poids, la taille et le périmètre crânien se reportent sur les courbes, avec les valeurs antérieures du carnet de santé : une cassure est une donnée de maltraitance possible autant qu'une donnée nutritionnelle.

⚠️ Chez le nourrisson, l'examen neurologique et le fond d'œil ont une place particulière, parce qu'un traumatisme crânien infligé peut n'avoir aucun signe externe.

Le comportement s'observe et se décrit sans être interprété : interaction avec les parents, réaction à l'examen, vigilance excessive.

Retenir que l'examen produit une description, jamais une conclusion, et que cette description sera relue par d'autres, longtemps après.

Les examens ne servent pas à prouver la maltraitance, ils servent à mesurer les lésions et à écarter ce qui les imiterait.

Le bilan d'hémostase s'impose devant des ecchymoses multiples : il élimine une maladie hémorragique constitutionnelle, qui est le principal diagnostic à ne pas manquer dans l'autre sens.

L'imagerie du squelette cherche les fractures anciennes ou passées inaperçues. Sa réalisation et son étendue dépendent de l'âge, et elle a d'autant plus d'intérêt que l'enfant est plus jeune, parce qu'il ne peut pas dire où il a mal.

L'imagerie cérébrale est demandée sans attendre chez le nourrisson devant des signes neurologiques, une modification du comportement ou une augmentation du périmètre crânien. Le fond d'œil cherche des hémorragies rétiniennes et doit être fait tôt.

Un bilan phosphocalcique et l'avis d'un spécialiste écartent les maladies osseuses constitutionnelles devant des fractures multiples.

⚠️ Un bilan normal n'écarte rien : l'absence d'anomalie biologique ne rend pas le récit cohérent, et c'est la discordance clinique qui garde toute sa valeur.

Retenir que le bilan protège l'enfant dans les deux sens : il documente ce qui est arrivé, et il évite d'attribuer à un adulte ce qui relève d'une maladie.

La démarche n'est pas de prouver, elle est de tenir deux hypothèses ouvertes en même temps : ce récit explique-t-il ces lésions, et existe-t-il une maladie qui les expliquerait ?

Les diagnostics différentiels sont peu nombreux et se cherchent activement. Les maladies hémorragiques constitutionnelles devant des ecchymoses. Les maladies osseuses constitutionnelles devant des fractures multiples. Certaines lésions cutanées bénignes ou culturelles, qui se reconnaissent à leur aspect et à leur topographie. Des accidents domestiques réels, qui existent aussi.

⚠️ Aucun de ces diagnostics n'exclut l'autre. Un enfant porteur d'une maladie osseuse peut être maltraité, et un enfant maltraité peut aussi tomber.

Ce qui fait la suspicion n'est pas un signe, c'est un faisceau : la discordance du récit, sa variation, le retard de recours, la topographie, l'âge des lésions, le contexte familial et social. Un seul de ces éléments ne conclut à rien ; leur réunion suffit à transmettre.

⚠️ Le seuil de transmission n'est pas le seuil de la certitude. La loi demande un doute raisonnable, pas une preuve. Attendre d'être sûr revient à décider de ne rien faire, parce que la certitude n'appartient pas au médecin.

Retenir que le raisonnement s'arrête à la description d'un faisceau, et que la suite appartient à d'autres.

La question qui décide de tout se pose en premier : cet enfant peut-il rentrer chez lui ce soir ? Elle ne se pose pas à la fin de la consultation, elle se pose dès que le doute existe.

L'hospitalisation est la mesure de protection immédiate, et elle n'a besoin d'aucune justification médicale supplémentaire : mettre l'enfant à l'abri le temps que la situation soit évaluée est une indication à part entière. Elle se propose aux parents ; si elle est refusée alors que l'enfant est en danger, le circuit judiciaire permet de passer outre, et le procureur se joint sans attendre.

⚠️ Le traumatisme crânien infligé du nourrisson est l'urgence vitale de cette situation. Devant un nourrisson qui vomit, qui est hypotonique, qui convulse, dont le périmètre crânien augmente ou dont le comportement change, l'imagerie cérébrale ne se diffère pas. Il peut n'y avoir aucun signe externe, et la présentation initiale peut être trompeuse.

Les autres urgences sont celles des lésions elles-mêmes : hémorragie, lésion viscérale, brûlure étendue, déshydratation d'une carence.

Dans tous les cas, la protection prime sur l'enquête. On ne retarde pas une hospitalisation pour finir de comprendre, et on ne renvoie pas un enfant chez lui pour se donner le temps de réfléchir.

Retenir que la seule urgence à trancher est celle du lieu où l'enfant dormira ce soir.

Deux voies existent, et le choix se fait sur une seule question : y a-t-il un danger grave et immédiat ?

S'il y en a un, c'est le signalement au procureur de la République, sans délai. S'il n'y en a pas mais que la situation inquiète, c'est l'information préoccupante adressée à la cellule départementale de recueil, qui déclenche une évaluation sociale et médico-sociale.

Les deux écrits obéissent à la même règle de rédaction, et elle est stricte : on écrit ce que l'on a constaté, ce que l'on a entendu et de qui, en distinguant les deux. On ne désigne aucun auteur, on n'écrit aucune hypothèse, on ne conclut pas. Les paroles rapportées sont entre guillemets, au conditionnel quand elles rapportent un tiers.

⚠️ Le secret professionnel n'est pas un obstacle : la loi autorise expressément le médecin à transmettre dans cette situation, et le signalement fait de bonne foi ne peut pas lui être reproché. Ne pas transmettre, en revanche, engage sa responsabilité.

Prévenir les parents est la règle, sauf lorsque cela met l'enfant en danger. Cette exception se pèse et s'écrit, et elle vaut notamment lorsque l'auteur présumé vit au domicile.

Ce qui reste après l'écrit : l'enfant continue d'être suivi, la famille reste dans un parcours de soins, et le médecin n'est ni l'enquêteur ni le juge.

Retenir que la mission du médecin s'arrête à un écrit factuel adressé au bon destinataire, et que tout ce qui ressemble à une enquête sort de son rôle et nuit à l'enfant.

Aucun professionnel ne voit toute la situation. L'infirmière scolaire voit l'enfant tous les jours, la puéricultrice de protection maternelle et infantile connaît la famille depuis la naissance, le médecin voit les lésions, l'assistante sociale connaît le contexte. C'est le rapprochement de ces regards qui fait le faisceau, et aucun ne suffit seul.

Ce qui se partage, et la loi l'autorise dans cet objectif précis : les faits constatés, les paroles recueillies, les inquiétudes datées. Ce qui ne se partage pas : les hypothèses sur un auteur, les jugements sur la famille, ce qui n'a pas été constaté par celui qui le rapporte.

⚠️ Un professionnel qui appelle est souvent en difficulté, et parfois pressant. Il peut demander d'écrire une accusation, de prévenir les parents d'abord, ou au contraire de ne surtout rien faire. La réponse ne se négocie pas : l'écrit ne désigne personne, et l'information des parents obéit à une règle qui a son exception.

Ce qui doit être clair à la fin d'un échange : qui écrit, à qui, dans quel délai, ce que chacun fait d'ici là, et qui reste le référent de l'enfant. Une inquiétude partagée entre trois personnes dont aucune n'écrit est une inquiétude perdue.

La transmission ne dispense pas du suivi. L'enfant garde son médecin, et la famille garde un interlocuteur, y compris après un signalement.

Retenir que le partage d'informations a un cadre, un objectif et des limites, et que la limite la plus importante est de ne jamais écrire ce que l'on n'a pas constaté soi-même.