Suspicion de maltraitance et enfance en danger

Ce qui fait suspecter une maltraitance est une discordance, et non une lésion prise isolément. L'écart se lit entre le mécanisme raconté, ce que l'enfant sait faire à son âge et les lésions constatées. C'est lui qui fait le signal, plus que l'aspect d'un hématome.

Les signes de cet écart s'entendent avant de se voir. Un récit qui change d'un interlocuteur à l'autre, un mécanisme que l'âge de l'enfant rend impossible, un délai de recours aux soins qui ne s'explique pas, une banalisation qui ne correspond pas à ce qu'on voit. Le délai entre les faits et le recours aux soins se demande donc explicitement.

L'entretien commence par savoir qui accompagne l'enfant, et à quel titre. Les circonstances se font raconter par l'accompagnant, puis par l'enfant s'il peut parler. Ce qui compte est la façon dont elles varient d'un interlocuteur à l'autre, et l'écart entre le mécanisme décrit et ce que l'enfant sait faire à son âge.

Le contexte se recueille sans interrogatoire policier : les recours antérieurs aux soins, les changements récents, l'isolement de la famille, l'épuisement. Ce sont des éléments du faisceau, pas des accusations.

L'interrogatoire se conduit en questions ouvertes. Une question qui contient sa réponse rend inutilisable ce qu'elle obtient, et un enfant dit volontiers ce qu'on attend de lui. Les paroles de l'enfant se recueillent ainsi, sans les induire.

Les mots de l'enfant se notent entre guillemets, avec la question qui les a précédés. C'est la seule façon de permettre à un autre de juger de ce qui a été induit.

Le récit ne se fait pas répéter. Chaque récitation supplémentaire coûte à l'enfant et altère ce qu'un professionnel formé recueillera ensuite. Ce qui est noté sert justement à éviter cette répétition.

Le secret ne se promet pas à un enfant. Il lui est dit qu'on va en parler, à qui, et pourquoi : cela respecte la relation mieux qu'une promesse impossible à tenir, et la découverte que le secret n'a pas été gardé ferme la porte pour longtemps. Dire à l'enfant ce qui va se passer fait partie de son accueil.

L'enfant s'examine entièrement déshabillé, quel que soit le motif de consultation. Une lésion qui compte se trouve sur le dos, derrière une oreille, à la face interne d'un bras ou d'une cuisse, et elle reste invisible sous un vêtement relevé à moitié. L'examen s'explique avant d'être fait.

Chaque lésion se décrit plutôt qu'elle ne se nomme : son siège, sa taille, sa forme et sa couleur, dites à voix haute et reportées sur un schéma daté. La description des couleurs est ce qui permet de voir que des lésions n'ont pas le même âge, ce qu'un décompte ne montre pas. Ce qui est normal se décrit aussi : c'est ce qui permettra plus tard de dire qu'une lésion est apparue.

La localisation se rapporte à ce que l'enfant sait faire. Un hématome chez un nourrisson qui ne se déplace pas encore seul est un signal fort, parce que les localisations habituelles des chutes ne peuvent l'expliquer. À l'inverse, un hématome sur une crête tibiale chez un enfant qui court n'a rien de particulier : ce sont les localisations qu'une chute n'explique pas qui comptent.

Un traumatisme crânien infligé par secouement peut n'avoir aucun signe externe. Il survient surtout chez le nourrisson de moins de 1 an, et les épisodes sont répétés dans la plupart des cas. L'examen neurologique cherche donc les signes même discrets : hypotonie, somnolence, irritabilité, vomissements, augmentation trop rapide du périmètre crânien.

Le traumatisme crânien infligé par secouement est l'urgence de cette situation. Chez le nourrisson de moins de 1 an, le secouement provoque une rotation du cerveau qui déchire les veines ponts. Les épisodes sont répétés dans la plupart des cas, ce qui fait de chaque diagnostic manqué une exposition à la récidive.

Il peut se présenter sans aucun signe externe, par une hypotonie, une somnolence, une irritabilité, des vomissements, des convulsions ou une augmentation rapide du périmètre crânien. Ces signes neurologiques se cherchent avant toute conclusion. Chez un nourrisson symptomatique, lorsqu'un traumatisme crânien infligé est suspecté, une imagerie cérébrale et un examen du fond d'œil se demandent sans attendre.

La mise à l'abri de l'enfant précède la recherche des faits. Protéger ne suppose pas d'avoir compris, et attendre d'avoir compris revient à renvoyer l'enfant là où il était. L'hospitalisation est ici une mesure de protection, une indication à part entière, qui s'annonce comme telle quand le retour à domicile expose l'enfant.

Un refus parental devant un danger ne fait pas obstacle à la protection de l'enfant. Le signalement au procureur de la République ouvre les mesures nécessaires, et le savoir évite de céder devant une opposition frontale.

2 hypothèses se tiennent ensemble, et abandonner l'une des 2 est la faute la plus fréquente. La première : ce récit explique-t-il ces lésions, à cet âge, avec ce délai de recours. La seconde : une maladie pourrait-elle les expliquer, une anomalie de l'hémostase, une maladie constitutionnelle de l'os ou de la peau.

Ces 2 hypothèses ne s'excluent pas. Une maladie constitutionnelle qui fragilise la peau ou l'os n'exclut pas une maltraitance, et une maltraitance retenue n'exclut pas une telle maladie. Conclure sur l'une pour cesser de chercher l'autre laisse un enfant exposé, dans un sens comme dans l'autre.

Ce qui fait la suspicion est un faisceau d'éléments concordants. Un récit discordant, un délai inexpliqué, des lésions d'âges différents, une localisation improbable, un comportement de l'enfant, une observation de l'école : c'est leur concordance qui compte. Aucun de ces éléments ne prouve à lui seul.

Le seuil qui déclenche la transmission est le doute raisonnable, et non la preuve ou la certitude. Attendre la certitude revient à attendre l'enquête, c'est-à-dire à ne transmettre dans aucun cas : établir les faits n'est pas le rôle du médecin. Et un diagnostic de traumatisme crânien non accidentel manqué expose à la récidive, donc à des séquelles graves ou au décès.

Les examens complémentaires mesurent l'étendue des lésions et écartent les maladies qui les imitent. Ils n'établissent pas l'origine des faits. Énoncer leur objectif avant de les demander évite d'attendre d'eux une réponse qu'ils n'apporteront pas.

Un bilan d'hémostase se demande devant des ecchymoses multiples, pour rechercher une maladie qui les expliquerait, sans en attendre une preuve. Son résultat s'interprète dans les 2 sens : une anomalie trouvée n'écarte pas une maltraitance associée. La recherche d'une maladie qui imite se nomme explicitement.

Les lésions osseuses ne se voient pas à l'examen. Leur recherche a d'autant plus d'intérêt que l'enfant est jeune et qu'il ne peut pas désigner la douleur, et ses indications se posent avec l'équipe qui prend en charge. La lecture de l'imagerie du squelette, comme celle de l'imagerie cérébrale, relève du radiologue.

Un bilan normal n'écarte pas une maltraitance, et il ne modifie pas le seuil de transmission. C'est le point où la recherche d'examens supplémentaires sert parfois à repousser une décision : le doute raisonnable suffit, et il n'a pas besoin d'être confirmé par un résultat.

La première question n'est pas de savoir ce qui s'est passé, mais si l'enfant peut rentrer chez lui ce soir. Elle se pose en premier et à voix haute, et elle a une réponse même quand l'histoire reste obscure. Quand le retour à domicile expose l'enfant, l'hospitalisation est une mesure de protection, et elle se dit comme une indication.

2 voies existent, et le choix dépend du danger. Un danger grave et immédiat fait adresser un signalement au procureur de la République, sans délai. Une inquiétude sans danger immédiat fait adresser une information préoccupante à la cellule départementale de recueil des informations préoccupantes. La voie choisie se nomme, avec ce qui la justifie.

L'écrit rapporte ce qui a été constaté et ce qui a été entendu. Il ne désigne pas d'auteur et ne conclut pas : établir les faits appartient à d'autres, et une conclusion hasardée affaiblit le document au lieu de le renforcer. Un arbre décisionnel et des modèles sont mis à disposition pour le choix de la voie et pour la rédaction.

Les parents sont informés de la transmission, sauf lorsque cette information exposerait l'enfant. Ne pas les informer est une décision, et elle s'écrit avec sa raison.

La protection passe avant la compréhension, dans l'ordre des gestes comme dans celui du temps. Ce qui est fait pour mettre l'enfant à l'abri ne dépend pas de ce qu'on aura pu établir.

Aucun professionnel ne voit toute la situation. L'infirmière scolaire voit une absence répétée et un enfant qui se met à l'écart, le médecin voit un hématome, l'enseignant voit un dessin. C'est le rapprochement de ces regards qui fait un faisceau, aucun d'eux pris seul n'en étant un : chacun rapproche donc son constat de celui des autres professionnels qui voient l'enfant.

Ce qui se partage sont les faits constatés, les paroles rapportées et les dates. Pas les hypothèses sur l'identité d'un auteur : elles n'ajoutent rien au constat, elles exposent un tiers, et elles orientent l'enquête de quelqu'un dont ce n'est pas le métier de la conduire. Les informations concernant l'enfant ne se partagent entre professionnels que dans la limite de ce qui est nécessaire à sa prise en charge.

Rien ne s'écrit que l'on n'ait constaté soi-même. Ce qui vient d'un tiers s'attribue explicitement à ce tiers, avec ses mots, sous la forme « l'infirmière scolaire rapporte que ». Un écrit qui mélange constats et rapports perd sa valeur pour ceux qui le liront.

Une inquiétude partagée entre plusieurs personnes dont aucune n'écrit est une inquiétude perdue. Le partage oral rassure ceux qui parlent et ne protège personne ; ce qui protège est ce qui est écrit, daté et adressé.

La transmission ne met pas fin au suivi. L'enfant garde son médecin, et les consultations suivantes continuent d'observer et de rapprocher les observations : une transmission n'est pas un passage de relais. Ce qui reste à faire, et par qui, s'énonce avant la fin de l'échange.