Conduite à tenir devant une demande d'accès à l'information / au dossier médical

Avant de répondre à une demande, il faut savoir qui demande quoi, et pourquoi. La qualité du demandeur commande tout le reste : la même demande n'appelle pas la même réponse selon qu'elle vient du patient ou d'un proche. Le premier temps établit donc l'identité du demandeur, son lien avec le patient et sa qualité.

La forme de la demande se vérifie ensuite : écrite ou orale, avec les pièces justificatives présentées, et l'existence d'un mandat. Une demande orale n'ouvre rien, une demande écrite et identifiée ouvre un délai. Les pièces justificatives qui manquent se demandent.

Le dossier se consulte avant de répondre. On y cherche une désignation de personne de confiance, une mesure de protection juridique, des directives anticipées, et une opposition antérieure du patient à toute communication.

Le motif s'entend, sans conditionner la réponse. Un patient n'a pas à justifier sa demande, mais le motif éclaire souvent la situation : une inquiétude, un conflit familial, une démarche administrative, ou la préparation d'une plainte. Le contexte se demande aussi, un conflit familial, une succession en cours, une procédure, un désaccord sur une prise en charge : ces éléments ne changent pas la règle, ils changent la manière de la dire.

Quand le patient est joignable, c'est lui qui décide. On lui demande ce qu'il souhaite, ce qu'il accepte de transmettre, et à qui. Derrière la demande d'un proche se cherche aussi un besoin d'accompagnement, une inquiétude sur une prise en charge ou un épuisement, qui appellent une réponse, même quand l'accès est refusé.

Le dossier appartient au patient, et l'accès est un droit personnel, qu'aucun lien familial ne transfère. La réponse dépend de 3 questions : qui demande, quoi, et sous quelle forme. Le patient lui-même accède à son dossier de plein droit, sans avoir à se justifier, sur demande écrite et identifiée, et dans un délai fixé par les textes.

Le seul lien familial ne suffit pas, quel que soit le rôle d'aidant. Un proche qui accompagne le patient n'en tire aucun titre d'accès à son dossier. Un tiers n'y accède que dans des cas prévus, et chacun a sa condition.

L'ayant droit d'un patient décédé n'accède pas au dossier entier. Il n'accède qu'aux éléments nécessaires à l'un des motifs prévus : connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, faire valoir ses droits. Cet accès suppose encore que le patient ne s'y soit pas opposé de son vivant.

Pour un mineur, les textes prévoient des exceptions au droit des titulaires de l'autorité parentale, dont le droit du mineur de s'opposer à la communication de certains éléments, selon les cas qu'ils fixent. Pour un majeur protégé, c'est la mesure qui dit qui accède, et là encore le seul lien familial ne suffit pas.

Ce qui se transmet, ce sont les éléments formalisés du dossier. Les notes personnelles non destinées à être conservées n'en font pas partie, pas plus que les informations concernant des tiers. Ces éléments non communicables s'écartent avant la remise.

Les modalités se décident avec la personne : une consultation sur place, accompagnée d'une explication, ou un envoi de copies. L'envoi se fait par un moyen sécurisé, et les frais sont limités. Les modalités et les frais s'expliquent au demandeur.

La consultation accompagnée se propose en premier, parce qu'elle répond mieux qu'un envoi de photocopies. Le dossier y est parcouru avec la personne et ses termes y sont expliqués, ce que le chapitre sur l'information développe.

Avant tout envoi, le destinataire se vérifie. La vérification porte sur le destinataire réel, l'adresse, le caractère sécurisé du moyen, et l'absence de pièces concernant des tiers, qui se retirent.

La demande d'accès la plus fréquente n'est pas celle d'un dossier, c'est celle d'un résultat. Les résultats d'examens, les comptes rendus d'imagerie, les comptes rendus opératoires et d'hospitalisation appartiennent au patient. Il peut en demander copie sans se justifier.

Un chiffre sans phrase produit une inquiétude que personne ne recueille. Un résultat ne se laisse pas parvenir au patient sans commentaire, par un portail, un message ou un courrier, surtout quand il est anormal. Un résultat anormal reçu sans un mot est une information non délivrée.

Le sort du résultat s'organise dès la prescription, et l'information se donne avant le prélèvement. Elle dit qui recevra le résultat, par quel moyen, dans quel délai, et ce qui sera fait s'il est anormal.

Les accès en ligne changent l'ordre de lecture : le patient peut consulter certains résultats avant le soignant. Cela impose de l'avoir prévenu, et d'être joignable.

À un tiers, aucun résultat ne se transmet, même un résultat qui paraît anodin, et même à un proche qui accompagne le patient. Avant d'envoyer un résultat, l'identité du destinataire se vérifie, comme l'absence de résultats concernant une autre personne.

Remettre un dossier n'est pas informer, et des pages remises sans un mot font plus de dégâts qu'un refus expliqué. Une consultation d'accompagnement se propose donc à chaque demande : le dossier y est parcouru avec la personne, et les termes y sont expliqués.

Ce que la personne va découvrir s'anticipe avant la remise. Elle peut y lire un mot que personne ne lui a dit, une hypothèse écrite et non retenue, une annotation maladroite, ou une information qu'elle croyait autre.

Un refus s'explique, faute de quoi il se transforme en conflit. L'explication porte sur son motif, son fondement, ce qui reste possible malgré tout, et les voies de recours.

À un proche à qui l'accès est refusé, on dit que ce refus ne le vise pas : il protège la personne, et le soignant reste disponible pour l'écouter et l'orienter. On lui propose de se tourner vers le patient lui-même, et une consultation commune quand le patient l'accepte.

Certaines réponses ne se donnent pas, quelle que soit la pression. Un document ne se remet pas pour éviter un conflit, une insistance ne fait pas céder, et rien ne se transmet par un moyen non sécurisé. La demande, la réponse, sa date et ce qui a été remis se tracent.

La plupart de ces demandes se préviennent en amont, par ce qui a été expliqué et par ce qui a été désigné. Un patient à qui on a expliqué son droit d'accès le demande rarement en conflit. Tout patient apprend qu'il a accès à son dossier, comment le demander, et qu'il n'a pas à se justifier.

La désignation d'une personne de confiance se propose, et se réexplique. L'explication porte sur son rôle, ce qu'elle peut et ne peut pas, la possibilité de la changer et l'intérêt de l'écrire. Faire désigner et écrire la personne de confiance est ce qui règle la plupart des demandes.

3 rôles se distinguent devant le patient, parce qu'ils sont souvent confondus : la personne de confiance, la personne à prévenir, et le mandataire. Avec les patients âgés ou atteints d'une maladie évolutive s'abordent aussi les directives anticipées, et ce qu'ils souhaitent que leurs proches sachent.

Ce que les proches peuvent recevoir se dit d'emblée : ce qu'ils recevront, ce qu'ils ne recevront pas, et pourquoi. C'est ce qui évite la demande de dossier ultérieure.

Les comptes rendus sont destinés au patient : il peut les demander, et ils doivent être compréhensibles. Ce que le patient a désigné et ce à quoi il s'oppose se notent au dossier, avec la date.

La règle est rarement appliquée par le médecin lui-même, mais par un secrétariat qui n'a souvent reçu aucune consigne écrite. Une procédure écrite pour l'équipe dit qui peut demander, quelles pièces exiger, quoi répondre oralement, qui décide, et quel délai s'applique.

Une phrase exacte à prononcer vaut mieux qu'un principe général. Le secrétariat reçoit une phrase ferme et non blessante, et la conduite à tenir si la personne insiste.

L'échange entre professionnels n'est pas un accès au dossier. Entre professionnels qui prennent en charge le même patient, il est encadré par le secret partagé et limité à ce qui est nécessaire, et le patient en est informé.

Les demandes d'un assureur, d'un employeur, d'une administration ou d'une autorité judiciaire obéissent à d'autres règles. On n'y répond pas comme à un patient, et leur fondement se vérifie.

La traçabilité porte sur toute la demande : la demande reçue, sa date, les pièces fournies, la décision, la date de réponse et le contenu remis. La procédure du cabinet se réévalue après chaque situation difficile.