Demande de traitement et investigation inappropriés

Une demande d'examen est rarement une demande d'examen. Ce qui se fait d'abord, c'est laisser énoncer la demande en entier, sans interrompre, sans corriger, et sans annoncer une réponse.

Ce qui se demande ensuite, et qui change tout, c'est ce que la personne craint. La réponse est le plus souvent un nom, un proche, une histoire, et non la demande formulée.

Un déclencheur récent se cherche à chaque demande. Ce peut être un décès dans l'entourage, un diagnostic chez un proche, une lecture, un examen anormal chez quelqu'un d'autre, une échéance personnelle.

Ce que la personne a lu ou entendu se demande aussi, et ce qu'elle attend concrètement de l'examen demandé. Une dernière question dit tout de la nature de la demande : ce qui se passerait, selon elle, si l'examen était normal, et si cela suffirait à la rassurer.

Le recueil clinique rendra l'explication crédible, et il ne se saute pas. Les symptômes se caractérisent : leur ancienneté, leur horaire, leur évolution, et ce qui les soulage.

Ce qui a déjà été pris se recense, avec ce qui a été obtenu ailleurs ou acheté, et les consultations antérieures pour le même motif. Ce qui a été obtenu ailleurs se demande explicitement.

Le contexte se demande, au-delà du symptôme. Le travail, le sommeil, l'humeur, un deuil et un événement récent font partie du recueil.

L'examen a ici une double fonction : chercher, et montrer qu'on a cherché. Un examen complet et orienté se fait, même quand la demande paraît infondée, car un refus prononcé sans avoir examiné n'est pas accepté.

Les signes qui feraient changer la conduite se recherchent selon la plainte, et leur absence se dit à voix haute, en nommant ce qu'on a cherché. Devant une céphalée, ce sont un examen neurologique complet, le champ visuel, le fond d'œil selon le contexte, la pression artérielle, la palpation des artères temporales selon l'âge et les signes méningés.

Devant une plainte infectieuse se cherchent les signes qui distinguent une origine virale d'une origine bactérienne, et l'absence de critères de gravité. L'anxiété, le sommeil et les signes d'un trouble de l'humeur s'apprécient aussi : ils sont fréquemment au premier plan.

Ce qui a été examiné se note, y compris ce qui est normal. Cette trace servira à la consultation suivante, et à ne pas tout recommencer.

La manière dont la personne réagit quand on l'examine longuement s'observe : son soulagement, ou son impatience. Ces 2 réactions orientent la suite de l'entretien.

Un examen inutile n'est pas neutre, et c'est ce qu'il faut pouvoir expliquer. La décision se fonde sur la probabilité de la maladie redoutée, compte tenu de l'âge, des symptômes, de leur ancienneté et de l'examen, et non sur l'intensité de l'inquiétude.

À faible probabilité, la plupart des résultats anormaux sont faussement positifs. Ils conduisent à d'autres examens, parfois invasifs, et à une anxiété durable. Une découverte fortuite, image sans signification et fréquente, ne disparaîtra plus du dossier, et elle suivra la personne.

Un antibiotique sur une infection virale n'apporte aucun bénéfice, expose à des effets indésirables, et participe à la résistance. Cet argument collectif convainc rarement à lui seul.

Les examens déjà faits se relisent : leurs résultats, leur portée. Un examen normal ancien ne prouve rien pour aujourd'hui, mais un examen normal récent, lui, répond à la question posée.

La pertinence n'est pas une politique d'économie : un examen justifié se prescrit, sans hésiter. Refuser au nom du coût est un piège, l'argument étant perçu comme un arbitrage contre le patient. Un examen simple qui répond réellement à l'inquiétude se propose parfois, plutôt que celui qui est demandé.

Si un examen est fait, la suite se décide avant de prescrire. Ce qui sera dit d'un résultat normal et ce qui sera fait d'une découverte sans signification se fixent alors, et non à la réception du compte rendu.

Un refus se construit, et il tient en 5 temps. Le premier est de reconnaître la demande, et nommer ce qui a été cherché est ce qui le rend recevable.

Le quatrième temps ne se saute pas : répondre à ce que la demande recouvrait. Ce peut être un deuil non accompagné, un sommeil détruit, une anxiété, un antalgique quotidien qui entretient les céphalées, une situation professionnelle.

L'arrêt de travail demandé s'évalue sur le retentissement réel, et non comme une monnaie d'échange contre l'examen refusé. Quand la personne refuse tout, on trace la demande, l'information donnée et la décision, et on reste disponible, sans rompre la relation.

Ce qui est expliqué ici évite la demande suivante, et celle d'après. « Ce n'est rien », « il n'y a pas d'indication » et « cela coûte cher » ne convainquent pas : les 3 sont vécus comme un refus d'écouter.

Ce qui convainc, c'est le raisonnement lui-même. Il se dit avec des mots simples, appuyé sur ce que la personne vient de raconter et sur ce qui a été examiné.

Sur les examens, 3 choses s'expliquent : un examen se choisit sur une question, un examen sans question ne rassure que quelques jours, et il peut trouver des choses qui ne veulent rien dire. Sur les antibiotiques : ils n'agissent pas sur les virus, ils ont des effets indésirables, et ils ne raccourcissent pas ce type d'épisode.

Un usage quotidien prolongé d'antalgiques peut entretenir les céphalées, et leur arrêt progressif fait souvent disparaître le symptôme. Cette information est ignorée le plus souvent, et la dire change souvent la situation.

Se donnent par écrit les signes qui doivent faire revenir sans attendre, la date de la prochaine consultation et ce qui a été convenu. Pour finir se dit que la porte reste ouverte, et que revenir n'est pas un échec.

Une demande refusée ici se représente ailleurs, et ce qui n'est pas écrit se reproduit. Le dossier porte la demande, la crainte qui la sous-tend, ce qui a été examiné, ce qui a été expliqué, la décision et les critères de retour, faute de quoi le confrère suivant recommence à zéro.

Au médecin traitant ou au confrère précédent se demande ce qui a déjà été expliqué, ce qui a déjà été prescrit, et ce qui a été obtenu ailleurs. Au pharmacien se demande le relevé des délivrances, qui retrouve ce qui a été obtenu dans un autre cabinet et l'usage quotidien d'antalgiques.

Quand un examen est finalement demandé, c'est la question posée qui se transmet, et non seulement le symptôme. Un examen sans question produit un compte rendu sans réponse.

Ce qui a été découvert s'organise : le deuil, l'anxiété, le sommeil, avec une orientation concrète et un rendez-vous pris. La conduite retenue se dit à l'équipe du cabinet, pour éviter qu'une demande refusée un jour ne soit accordée le lendemain, ce qui détruit la confiance. La décision se réévalue si la situation change, sans y voir un désaveu.