Exposition accidentelle aux liquides biologiques

Tout se décide sur ce qui est recueilli dans les premières minutes, et l'appel arrive souvent tard. La première question est l'heure exacte de l'exposition, et non un moment approximatif : chaque heure pèse sur la décision.

L'exposition se caractérise ensuite : la nature du liquide, le mécanisme (piqûre, coupure, projection sur une muqueuse ou une peau lésée), la profondeur, le type de matériel, le port de gants et l'existence d'un saignement. Le geste auquel le matériel venait de servir fait partie du risque, et il se demande comme le reste.

Les soins réalisés se font détailler : ce qui a été fait, dans quel ordre et avec quoi. La réponse révèle souvent un geste inadapté, que le chapitre des soins locaux décrit.

Sur la personne source se recueillent son identité, son dossier, son statut connu, ses facteurs de risque et sa capacité à consentir. C'est d'elle que dépendra une partie de la décision, et c'est son accord qui rendra ses prélèvements possibles.

Sur la personne exposée se recueillent ses vaccinations et leur contrôle, ses traitements, une grossesse possible, un allaitement et ses antécédents. Ces éléments sont très rarement dits spontanément, et ils changent la décision.

Son statut administratif se demande enfin : salariée, libérale, intérimaire, ou étudiante en stage. Il change le circuit, pas les droits.

Les soins locaux se font dans la minute, et ils sont mal faits parce qu'ils sont mal transmis. Devant une effraction cutanée : arrêter le geste en cours, retirer le matériel, laver immédiatement à l'eau et au savon, rincer. Appliquer ensuite un antiseptique, en respectant le temps de contact indiqué par le fabricant.

Presser la plaie pour la faire saigner ne se fait pas. Ce geste est largement transmis dans les services, par habitude, et il n'est pas recommandé : il majore le passage, sans bénéfice démontré.

Devant une projection sur une muqueuse ou un œil, le rinçage est abondant : au sérum physiologique ou à l'eau, pendant plusieurs minutes. Une projection oculaire se rince ainsi, abondamment et longuement.

La prévention tient au port de gants et au non-recapuchonnage des aiguilles, à un collecteur à portée de main et rempli en dessous de la limite, au matériel sécurisé et à l'organisation des soins. Un collecteur trop rempli et une aiguille recapuchonnée sont les 2 causes classiques.

Après coup, le protocole du service se vérifie : sa disponibilité, la présence d'un numéro joignable la nuit, la date de sa dernière mise à jour, et le fait que les nouveaux arrivants le connaissent. Un protocole sans numéro de nuit ne sert à personne la nuit.

Ce qui se trace : le geste en cause et les soins réalisés. L'heure et le nom de la personne source s'y ajoutent.

Chez la personne source se cherche son statut vis-à-vis des 3 virus transmissibles par le sang. Cette recherche se fait avec son information et son accord, recueillis par un soignant qui n'est pas la personne exposée, et tracés au dossier. Prélever la source sans l'informer ne se fait pas.

Un test rapide change la décision parce qu'il répond en quelques minutes, et c'est précisément l'enjeu. Les résultats se lisent ligne par ligne : un antigène négatif avec des anticorps témoignant d'un contact ancien n'a pas le même sens qu'une sérologie complètement négative, et une charge virale mesurable change l'évaluation du risque.

Chez la personne exposée se prélève une sérologie de référence, le plus tôt possible, faute de quoi aucune sérologie ultérieure ne sera interprétable. Ce prélèvement se fait le premier jour, quelle que soit la décision thérapeutique. Un dosage documente dans le même temps son statut vaccinal : une mention déclarative de vaccination ne documente aucun statut, et ne suffit pas.

Selon la situation s'y ajoutent une recherche de grossesse, un bilan avant traitement et un dosage des transaminases. Le calendrier de suivi se programme et s'écrit : ses échéances, la recherche directe du virus avant l'apparition des anticorps lorsque le risque le justifie, et la personne qui tient ce calendrier.

La première décision est de faire venir la personne, et d'organiser son remplacement si elle est seule, car elle ne le demandera pas. Le risque s'évalue ensuite, au croisement du type d'exposition, de sa profondeur, du matériel, du liquide et du statut de la source.

Pour le VIH, la décision porte sur une prophylaxie antirétrovirale, d'autant plus efficace qu'elle est débutée tôt, et discutée en heures. Elle est prescrite par un médecin habilité, réévaluée rapidement, et interrompue si le statut de la source l'autorise. Une seule des 3 expositions relève de cette prophylaxie.

Pour l'hépatite B, la conduite se fonde sur le statut vaccinal. Elle comprend l'immunoglobuline et la vaccination selon les cas, avec un délai également court.

Pour l'hépatite C, aucune prophylaxie n'existe, et ce n'est pas une absence de conduite. La conduite est une surveillance rapprochée, parce qu'une infection dépistée tôt peut être traitée.

Quand le délai est dépassé, 4 choses restent vraies : la surveillance, le statut vaccinal, la déclaration et l'accompagnement. Le délai discute une prophylaxie ; il ne discute pas le reste.

L'hépatite C en donne l'exemple : pas de prophylaxie, donc une surveillance, parce qu'un traitement précoce existe. L'absence de traitement préventif n'est pas une absence de conduite.

La déclaration se met en place : son délai, son circuit selon le statut de la personne, et le suivi tracé. Elle s'engage même hors délai, car un retard se signale, il ne s'efface pas.

La personne exposée est souvent un soignant, elle croit savoir, et c'est ce qui la met en danger. Avant d'expliquer se demandent ce qu'elle a compris, ce qu'elle a lu, et ce qu'elle a conclu seule. Une personne qui a cherché sur internet a déjà tranché, et une explication donnée sans le savoir passe à côté de sa conclusion.

Le risque s'explique sans le nier ni l'aggraver : il existe, il est faible, il n'est pas nul, et il dépend de ce qui vient d'être évalué. Le suivi s'explique aussi, avec ses échéances, ce que chaque prélèvement cherche, ce qu'un résultat négatif signifie à ce stade, et pourquoi le calendrier va jusqu'à son terme.

Les précautions pendant la surveillance se disent avec leur durée : le don du sang, et selon la situation les mesures concernant la vie sexuelle et l'allaitement. Une précaution donnée « par précaution », sans terme, devient définitive.

Lorsqu'un traitement est prescrit, il s'explique. Sa durée, ses effets indésirables, les interactions et la conduite en cas d'oubli se disent, comme le fait qu'il puisse être arrêté.

Le retentissement psychologique s'aborde, et c'est ce qui se néglige : l'attente, la culpabilité, la peur de contaminer un proche. L'attente d'un résultat pèse plus que le risque lui-même, et chez un étudiant exposé, l'idée d'abandonner sa formation se cherche activement. Un rendez-vous rapproché et un interlocuteur nommé se prévoient.

Une exposition met en présence un soignant devenu patient, et un service qui n'a pas à tout savoir. L'appel se structure : qui parle, ce qui s'est passé, quand, ce qui a été fait, ce qui est décidé, et ce qui est attendu de l'autre. Une transmission qui n'énonce pas sa demande n'obtient pas de réponse.

Le médecin référent ou le service spécialisé reçoit ce qui décide : l'heure, le mécanisme, le matériel, le statut de la source, les vaccinations et les éléments propres à la personne. Quand une information manque, le complément se demande explicitement, plutôt que de décider sur une donnée absente.

Le cadre et l'encadrement apprennent qu'un remplacement est nécessaire, et rien du contenu médical. Le remplacement se demande sans donner de motif médical.

Restent confidentiels les résultats, les traitements, une grossesse, un allaitement et le statut de la source. Le statut de la source se transmet au médecin qui décide, et il ne se communique à aucun autre tiers, fût-il l'équipe.

En fin d'échange, la compréhension se vérifie en faisant redire la conduite à tenir, et non en demandant si c'est clair. L'événement remonte ensuite au collectif, avec sa cause matérielle, les défauts du circuit et ce qui doit être corrigé. Le protocole du service, vérifié après coup, en fait partie.