Prescription médicale chez un patient en situation de précarité

Les conditions de vie ne se devinent pas, et elles ne se demandent pas n'importe comment. Les questions se posent sans détour et sans jugement, en expliquant à quoi elles servent : c'est cette explication qui rend la réponse possible.

Le logement se demande par le lieu où la personne dort, ce qui en dit plus que de demander si elle est logée. Se précisent ensuite si ce lieu est stable, s'il est partagé, s'il permet de conserver quelque chose, et s'il permet de fermer un placard.

Les droits se demandent avec leur date d'échéance, et pas seulement leur existence : la couverture en cours, l'existence d'une complémentaire et les démarches déjà engagées. Les ressources se demandent aussi : l'existence d'un revenu, sa régularité, ce qui reste une fois les charges payées, et la question directe de savoir si le coût a déjà empêché un soin.

La vie quotidienne se recueille aussi : les horaires, les déplacements possibles, un moyen d'être joint, la lecture et la compréhension du français, et l'entourage disponible. La langue se demande sans supposer la réponse : celle dans laquelle la personne préfère parler, et la présence d'un interprète si elle est nécessaire. Le recours à un proche se demande aussi, et il n'est pas une solution satisfaisante pour traduire une consultation.

Ce qui se demande sur les soins porte sur l'obstacle, et non sur la volonté : ce qui a été pris, ce qui ne l'a pas été, et pourquoi. Un traitement non pris n'est pas un traitement refusé, et la différence se cherche. Une personne qui dit ne rien vouloir demander à personne répond quand même à ces questions.

Le récit porte des ruptures qui se repèrent : des soins interrompus, des rendez-vous manqués, des passages aux urgences répétés, des hospitalisations pour un motif qui aurait pu être traité plus tôt. Chacune désigne un point de rupture du parcours, et non un trait de caractère.

Une ordonnance parfaite qui n'est pas délivrée ne soigne personne. Ce qui se regarde en premier, ce sont donc les droits : tant qu'ils sont fermés, aucune ligne ne sera honorée, et aucun changement de molécule n'y changera rien.

Le premier acte thérapeutique est parfois une domiciliation. Les droits se vérifient, et la démarche qui les rouvre s'engage.

Chaque ligne se regarde ensuite pour ce qu'elle suppose : un réfrigérateur, un point d'eau, une prise à heure fixe, un dispositif à manipuler, une lecture, un renouvellement. Le dire à voix haute, ligne par ligne, révèle ce qui est impossible.

Un examen prescrit suppose un déplacement, une avance de frais, un rendez-vous et un moyen d'être rappelé. Quand l'un manque, l'examen n'est pas fait. Dire à voix haute, avant de le prescrire, ce qu'il exige de la personne est le test le plus rapide.

Avant de prescrire, se vérifie que la personne peut se rendre au laboratoire, aux horaires où il est ouvert, sans perdre une journée de travail et sans avancer d'argent. Se décident aussi, avant la prescription, le moyen par lequel le résultat lui parviendra, qui l'interprétera, et ce qui se passe si personne ne parvient à la joindre.

Les examens se hiérarchisent : ceux qui changent la conduite immédiate, ceux qui peuvent attendre la prochaine consultation, et ceux qui ne servent qu'à documenter. Les prélèvements se regroupent en une seule venue, plutôt que de multiplier les déplacements.

Un bilan large prescrit parce qu'on ne sait pas quand la personne reviendra ne se fait pas. Une longue liste augmente le coût et diminue la probabilité qu'elle soit honorée. Ce qui se dit au laboratoire, quand c'est possible, décide souvent de la venue : que le prélèvement peut être fait sans rendez-vous, et sans avance de frais.

Un résultat s'interprète avec les conditions de vie de la personne. Une carence, une anémie, un déséquilibre et une infection non traitée sont plus fréquents dans ces situations.

Les lignes dont le service rendu ne justifie pas le prix se suppriment. Les mentions manuscrites qui majorent le coût sans motif écrit se justifient ou se retirent : ajoutées sans motif, elles se paient par le patient.

Ce qui reste se simplifie : le nombre de prises, le nombre de lignes, le nombre de pharmacies et le nombre de rendez-vous. La durée de prescription s'aligne sur le délai réel du prochain rendez-vous, faute de quoi la rupture est écrite d'avance.

Les lignes se hiérarchisent entre ce qui est indispensable, ce qui est différable et ce qui est abandonné. Cette hiérarchie se dit à la personne, et ne se garde pas pour soi. Elle tient compte du coût d'une rupture, une interruption de traitement se payant plus cher dans certaines maladies que dans d'autres, et pas seulement du prix des boîtes.

Le relais se met en place avec l'ordonnance : le lien avec un travailleur social, une pharmacie référente et une consultation rapprochée. Ce qui se passera si la personne ne revient pas se prévoit dès l'ordonnance : qui la rappellera, par quel moyen, et à quelle échéance la situation sera considérée comme perdue de vue.

Annoncer une maladie chronique à quelqu'un qui n'a pas de suivi, c'est annoncer un traitement à vie à quelqu'un qui n'a pas de droits ouverts. Ce qui se dit sur la maladie : ce qu'elle est, ce qu'elle fait si rien n'est fait, ce qu'un traitement change, et le fait qu'elle ne se guérit pas.

Ces phrases se disent sans détour, même quand la situation est précaire, et sans les enrober au point qu'elles ne veuillent plus rien dire. Adoucir l'annonce parce que la situation sociale paraît déjà lourde fait repartir la personne sans avoir compris ce qu'elle a.

La compréhension se vérifie immédiatement après, en faisant redire à la personne ce qu'elle a retenu, ce qui vaut mieux que de lui demander si c'est clair. Ce qu'elle en craint se recueille aussi.

Le coût fait partie de l'annonce, et c'est ce qui s'oublie : ce qui sera pris en charge une fois les droits rouverts, ce qui restera à sa charge, et le fait que cela se discute. Quand une ligne est retirée, la raison du retrait se dit, avec le fait que ce n'est pas un abandon : une personne peut lire un allègement comme un renoncement à la soigner.

Ne se disent pas une évaluation morale de sa situation, une comparaison avec d'autres patients, ni une promesse que l'on ne tiendra pas. La limite de ce que l'on peut faire seul se reconnaît, et la nécessité de passer la main à un travailleur social ou à une structure se dit à la personne, plutôt que de se faire dans son dos.

Une ordonnance remise sans explication est un papier, et un papier se perd. Avant d'expliquer autre chose, se vérifie ce que la personne a compris de ce qu'elle a, et de ce qu'on lui a déjà prescrit.

Chaque ligne s'explique : à quoi sert le traitement, quand le prendre, pendant combien de temps, et ce qui se passe si une prise est oubliée. Se désigne aussi celui des traitements qui ne doit pas être arrêté.

Un plan simple se met par écrit, en peu de mots, avec des repères qui ne supposent pas de lire longtemps, et se remet en main propre : il vaut mieux qu'une explication longue. À chaque venue, il se reprend avec la personne et se corrige, car une consigne comprise une fois ne l'est pas définitivement.

L'argent se dit : ce qui est pris en charge, ce qui ne l'est pas, et la consigne de revenir plutôt que de renoncer devant un prix. Une personne ne pose le plus souvent aucune question sur le prix au comptoir.

Cette consultation est parfois la seule de l'année, et elle sert à plus qu'à l'ordonnance : aux vaccinations, au dépistage, à l'état dentaire, à la vision et à l'alimentation. Le tabac, l'alcool et les substances s'abordent, sans en faire le motif de la consultation.

Le rendez-vous suivant se fixe avant que la personne parte, plutôt que de lui demander de rappeler. Un moyen concret de le lui rappeler se prévoit.

Aucun médecin ne rouvre des droits tout seul, et aucune ordonnance ne se délivre sans pharmacien. Au travailleur social se transmettent, avec l'accord de la personne, la situation administrative, l'échéance dépassée, l'obstacle précis et l'urgence relative de la démarche. Le diagnostic et les traitements ne se transmettent pas.

Au pharmacien se transmettent la hiérarchie des lignes, ce qui peut être délivré en premier, ce qui peut être fractionné, et le fait qu'un retour est attendu si rien n'est délivré. Un pharmacien qui signale une ordonnance non honorée rend un service que personne d'autre ne rend : ce signalement est une information clinique.

À l'équipe hospitalière se demandent la justification d'une ligne, la possibilité d'un autre schéma et l'avance du rendez-vous. Avec une structure d'accueil se prévoient la conservation d'un traitement, la remise d'un courrier et un lieu où joindre la personne.

Se tracent l'obstacle identifié, la décision prise et sa raison, de sorte que le suivant ne lise pas un refus là où il y avait une impossibilité. « Non observant » ne s'écrit pas sans avoir cherché pourquoi : ce mot suit la personne bien plus longtemps que son ordonnance.

Quand plusieurs intervenants existent, la coordination se dit : qui fait quoi, qui tient le calendrier, qui rappelle, et à qui la personne s'adresse en premier. Faute de quoi, chacun suppose que l'autre s'en occupe.